KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

KEMENTERIANELAU

PERATURAN
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP
NOMOR 1/PER-DJPT/2017
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN
TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal

15 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
70/PERMEN-KP/2016 tentang Pedoman Umum dalam
Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah di
Kementerian Kelautan dan Perikanan, serta Peraturan
Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 18/PERMEN-
KP/2016 tentang Jaminan Perlindungan atas Risiko
kepada Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan Petambak
Garam, perlu disusun Petunjuk Teknis Bantuan Premi
Asuransi bagi Nelayan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap
tentang Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi
Nelayan Tahun 2017;
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8);
2. Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2015 tentang
Kementerian Kelautan dan Perikanan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 111),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 2 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2015 tentang
Kementerian Kelautan dan Perikanan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 5);
 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian
Negara/Lembaga, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Keuangan Nomor
173/PMK.05/2016;
5. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
16/PERMEN-KP/2016 tentang Kartu Nelayan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 589);
6. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
18/PERMEN-KP/2016 tentang Jaminan Perlindungan
atas Risiko Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan
Petambak Garam (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 907);
7. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
70/PERMEN-KP/2016 tentang Pedoman Umum dalam
Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah di
Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2153);
8. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
6/PERMEN-KP/2017 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 220);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP

TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI
BAGI NELAYAN TAHUN 2017.

Pasal 1
(1) Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan Tahun 2017
merupakan acuan bagi Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap dan
Pemerintah Daerah dalam rangka pelaksanaan bantuan premi asuransi
bagi nelayan Tahun 2017.
(2) Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan Tahun 2017
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I, serta
formulir isian dan berita acara tercantum dalam Lampiran II.1 sampai
dengan Lampiran II.11, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap ini.
 Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap meliputi:

a. Bentuk Bantuan, Rincian Jumlah Bantuan, Persyaratan Penerima

Bantuan, Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Serta Penyaluran Dana
Bantuan;
b. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah, Ketentuan Perpajakan dan
Sanksi; dan
c. Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi, serta Pelaporan.

Pasal 3
Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap ini berlaku pada tanggal
ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : 23 Maret 2017
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

ttd.

SJARIEF WIDJAJA

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum, Organisasi, dan Kerja Sama
Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap,

Taufiq B. Atmamihardja
 LAMPIRAN I
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI
BAGI NELAYAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN
TANGKAP NOMOR: 1/PER-DJPT/2017 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI
BAGI NELAYAN TAHUN 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. Tujuan
1. Tujuan Penggunaan Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan
Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan dimaksudkan untuk
memberikan perlindungan bagi indipidu nelayan dalam rangka
keberlangsungan kegiatan usaha penangkapan ikan. Adapun
tujuannya adalah:
a. memberikan jaminan perlindungan atas risiko yang dialami individu
nelayan;
b. menumbuhkan kesadaran bagi nelayan terhadap pentingnya
berasuransi,
c. membangun keinginan nelayan untuk ikut serta berasuransi secara
mandiri.

2. Indikator Keberhasilan
a. tersalurkannya Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang tepat
sasaran; dan
b. terlaksananya kepastian manfaat asuransi bagi nelayan.

3. Sasaran Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan meliputi nelayan kecil

dan nelayan tradisional dengan Risiko yang dijamin:
a. kematian;
b. cacat tetap;dan
c. biaya pengobatan.
B. Pengertian
Dalam Petunjuk Teknis Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan ini yang
dimaksud dengan:
1. Perikanan adalah semua kegiatan yang berhubungan dengan
pengelolaan dan pemanfaatan sumber daya ikan dan lingkungannya
mulai dari praproduksi, produksi, pengolahan sampai dengan
pemasaran, yang dilaksanakan dalam suatu sistem bisnis perikanan.
2. Nelayan adalah orang yang mata pencahariannya melakukan
penangkapan ikan.
3. Nelayan kecil adalah nelayan yang melakukan penangkapan ikan
untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, baik yang tidak
menggunakan kapal penangkapan ikan maupun yang menggunakan
kapal penangkapan ikan berukuran paling besar 10 (sepuluh) Gross
Tonnage (GT).
4. Nelayan tradisional adalah nelayan yang melakukan penangkapan
ikan di perairan yang merupakan hak perikanan tradisional yang
telah dimanfaatkan secara turun-temurun sesuai dengan budaya dan
kearifan lokal.
5. Kartu Nelayan adalah kartu identitas nelayan dalam melakukan
penangkapan ikan yang diterbitkan oleh Dinas Kabupaten/Kota yang
membidangi perikanan.
6. Asuransi adalah perjanjian antara dua pihak, dengan mana pihak
Penanggung mengikatkan diri kepada Tertanggung, dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada
Tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke
tiga yang mungkin akan diderita Tertanggung, yang timbul dari suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang
didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang
dipertanggungkan.
7. Premi Asuransi adalah sejumlah nilai uang yang ditetapkan oleh
Penanggung dan dibayar oleh Tertanggung sebagai syarat sahnya
perjanjian asuransi dan memberikan hak kepada Tertanggung untuk
menuntut manfaat.
8. Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang selanjutnya disebut BPAN
adalah bantuan pembayaran premi asuransi yang diberikan oleh
pemerintah kepada Tertanggung yang dalam hal ini adalah nelayan
kecil dan nelayan tradisional;
9. Nelayan Calon Penerima Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang
selanjutnya disebut NCP-BPAN adalah nelayan yang telah memiliki
kartu nelayan dan telah dilakukan verifikasi dan validasi.
10. Nelayan Penerima Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan yang
selanjutnya disebut NP-BPAN adalah nelayan yang ditetapkan
sebagai penerima BPAN.
11. Risiko adalah ketidakpastian terjadinya suatu peristiwa yang dapat
mengakibatkan nelayan mengalami kecelakaan dan/atau kematian.
12. Kecelakaan adalah risiko yang berhubungan dengan nelayan baik di
darat maupun di laut yang tak terduga dan tidak diharapkan yang
disebabkan karena bahaya-bahaya laut maupun bahaya-bahaya yang
terjadi pada saat melakukan aktifitas melaut dan kecelakaan di darat
yang mengakibatkan kematian, cacat tetap, dan sakit.
13. Polis Asuransi adalah dokumen perjanjian perikatan antara
Tertanggung dan Penanggung, ditandatangani oleh Penanggung, yang
memuat antara lain hak dan kewajiban masing-masing dan
merupakan bukti tertulis adanya perjanjian asuransi.
14. Kartu Asuransi Nelayan yang selanjutnya disebut KAN adalah kartu
yang diberikan kepada Tertanggung sebagai bukti kepesertaan
asuransi.
15. Manfaat Pertanggungan adalah santunan sejumlah uang yang
diberikan kepada Tertanggung dalam hal terjadi kecelakaan, baik
yang mengakibatkan kematian, cacat tetap atau biaya pengobatan
atas luka badan atau hilangnya nyawa seseorang pada saat
melakukan aktifitas sehari-hari.
16. Manfaat Pertanggungan Kematian adalah santunan sejumlah uang
yang diberikan kepada Tertanggung dalam hal hilangnya nyawa
akibat kecelakaan atau pada saat melakukan aktifitas sehari-hari.
17. Manfaat Pertanggungan Cacat Tetap adalah santunan sejumlah uang
yang diberikan kepala tertanggung dalam hal terjadi kecelakaan
dimana tertanggung mengalami hilang atau tidak berfungsinya
sebagian dari anggota tubuh atau keseluruhan. Termasuk di dalam
Cacat Tetap Keseluruhan meliputi kehilangan penglihatan kedua
belah mata, hilang atau tidak berfungsinya kedua lengan, hilang atau
tidak berfungsinya kedua tungkai kaki, atau hilang atau tidak
berfungsinya: penglihatan satu mata dan satu lengan; penglihatan
satu mata dan satu tungkai kaki; atau satu tungkai kaki dan satu
lengan. Dapat diartikan pula sebagai cacat tetap keseluruhan, dalam
hal kegilaan atau kelumpuhan total yang diderita tertanggung
sebagai akibat langsung dari suatu kecelakaan yang dijamin polis.
18. Manfaat Pertanggungan Biaya Pengobatan adalah pembayaran atas
penggantian biaya-biaya perawatan dan atau pengobatan yang
dilakukan dalam usaha untuk penyembuhan atau pemulihan sakit
atau cidera yang diderita Tertanggung sebagai akibat langsung dari
suatu kecelakaan yang dijamin polis.
19. Tertanggung adalah pihak nelayan yang mengalihkan risiko kepada
penanggung, yang berkewajiban membayar premi sebagai harga
risiko dan mendapatkan hak mengajukan tuntutan Manfaat
Pertangungan jika nelayan mengalami kerugian yang dijamin dalam
Polis.
20. Penanggung adalah pelaksana Perusahaan Asuransi yang menerima
pengalihan risiko dari tertanggung, menerbitkan Polis, ikhtisar dan
kartu peserta asuransi serta menerima premi asuransi, dan
berkewajiban membayar tuntutan Manfaat yang terjadi dan dijamin
Polis.
21. Ahli Waris adalah orang-orang yang berhak menerima harta
peninggalan (mewarisi) orang yang meninggal sesuai Kitab Undang-
undang Hukum Perdata (KUHPerdata), baik suami atau istri yang
hidup terlama ditambah anak atau anak-anak serta keturunan dari
anak-anak tersebut, ayah dan ibu kandung (apabila keduanya
rnasih hidup), ayah atau ibu (apabila salah satunya telah meninggal
dunia) dan saudara atau saudari beserta keturunan dari saudara
atau saudari tersebut, kakek dan nenek dari garis ibu dan kakek dan
nenek dari garis bapak atau sanak keluarga pewaris yang lainnya
dan diatur di dalam Pasal 858 dan Pasal 861 KUHPerdata.
22. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang mempunyai tugas
teknis di bidang Perikanan Tangkap.
23. Direktur adalah Direktur yang mempunyai tugas teknis dibidang
Perizinan dan Kenelayanan.
24. Direktorat adalah Direktorat yang mempunyai tugas teknis dibidang
Perizinan dan Kenelayanan.
25. Pusat Data, Statistik dan Informasi adalah unit kerja di Sekretariat
Jenderal yang mempunyai tugas teknis pengelolaan sistem informasi
dan basis data kenelayanan;
26. Dinas Provinsi adalah Dinas yang menangani bidang Kelautan dan
Perikanan.
27. Dinas Kabupaten/Kota adalah Dinas yang menangani bidang
Perikanan.
28. Petugas Pendamping adalah petugas yang melakukan pendataan
NCP-BPAN yang diusulkan oleh Dinas Kabupaten/Kota dan
selanjutnya ditetapkan oleh Dinas Provinsi.
 BAB II
BENTUK BANTUAN, RINCIAN JUMLAH BANTUAN, PERSYARATAN
PENERIMA BANTUAN, TATA KELOLA PENCAIRAN DANA BANTUAN SERTA
PENYALURAN DANA BANTUAN

A. Pemberi Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

Pemberi BPAN adalah Satuan Kerja Direktorat.

B. Bentuk Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

BPAN berupa bantuan pembayaran premi yang diberikan dalam bentuk
uang dengan jangka waktu pertanggungan asuransi 1 (satu) tahun yang
mulai berlaku sejak Polis Realisasi Asuransi diterbitkan oleh Penanggung.

C. Rincian Jumlah Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

Target BPAN Tahun 2017 sebanyak 500.000 (lima ratus ribu) nelayan.

D. Persyaratan Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

1. Persyaratan dan Kriteria Calon Penerima BPAN;
a. memiliki Kartu Nelayan yang masih berlaku;
b. memiliki rekening tabungan atau membuat Surat Pernyataan
Kesanggupan memiliki rekening tabungan;
c. menggunakan kapal penangkapan ikan berukuran paling besar 10
(sepuluh) Gross Tonnage (GT);
d. berusia maksimal 65 tahun pada tanggal 31 Desember 2017;
e. tidak pernah mendapatkan bantuan program asuransi dari
pemerintah daerah, atau pernah mendapatkan program asuransi
dari pemerintah daerah namun Polis asuransinya sudah berakhir
masa berlakunya atau jenis risiko yang dijamin berbeda;
f. bagi Nelayan yang telah mendapatkan bantuan premi asuransi
dari Kementerian Kelautan dan Perikanan, nelayan tersebut tidak
boleh diusulkan kembali dan diharapkan dapat mengikuti
program asuransi secara mandiri;
g. tidak menggunakan alat penangkapan ikan yang dilarang
berdasarkan peraturan perundang-undangan; dan
h. patuh pada ketentuan yang tercantum dalam Polis Asuransi.
 2. Persyaratan Lokasi
BPAN Tahun 2017 diberikan kepada nelayan kecil dan nelayan
tradisional yang memenuhi kriteria dari wilayah perairan laut dan
wilayah perairan darat di kabupaten/kota di seluruh wilayah Republik
Indonesia.

E. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Premi Asuransi Bagi Nelayan

1. Organisasi Pelaksana
Dalam pelaksanaan kegiatan BPAN, diperlukan organisasi pelaksana
agar dalam pelaksanaan kegiatan dapat berjalan dengan baik dan lancar
serta memenuhi ketentuan. Organisasi pelaksana tersebut terdiri dari
Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP), Dinas Provinsi/Kabupaten/
Kota, Petugas Pendamping, dan Penanggung.
a. KKP
KKP dalam hal ini adalah Direktorat Perizinan dan Kenelayanan dan
Pusat Data, Statistik dan Informasi (Pusdatin).
1). Direktorat Perizinan dan Kenelayanan mempunyai tugas:
a) melakukan koordinasi dengan Dinas Provinsi/Kabupaten/
Kota;
b) melakukan sosialisasi kegiatan bersama-sama dengan
Dinas Provinsi/ Kabupaten/Kota bagi Nelayan Calon
Penerima Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan;
c) melakukan proses pelelangan dalam rangka penetapan
Penanggung;
d) melakukan update database kenelayanan bersama-sama
dengan Pusdatin;
e) melakukan penetapan NP-BPAN
f) melakukan pembinaan dan monitoring baik kepada Dinas
Provinsi /Kabupaten/Kota dan Penanggung; dan
g) melakukan pembuatan laporan pelaksanaan kegiatan
kepada Direktur Jenderal.
2). Pusdatin mempunyai tugas:
a) melakukan update database kenelayanan bersama-sama
dengan Direktorat; dan
b) memberikan akses database kenelayanan kepada
Penanggung.

b. Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota
1). Dinas Provinsi
Dinas Provinsi mempunyai tugas:
a) mendukung kelancaran dalam pelaksanaan NCP-BPAN;
 b) menetapkan Petugas Pendamping berdasarkan usulan
dari Dinas Kabupaten/Kota; dan
c) melakukan sosialisasi bersama-sama Dinas
Kabupaten/Kota bagi Petugas Pendamping dan nelayan
yang pelaksanaannya disesuaikan dengan jadwal
Direktorat. Seluruh biaya pelaksanaan sosialisasi,
perjalanan dinas ke lapangan dan honorarium bagi 3 (tiga)
orang Petugas Pendamping dari Dinas Kabupaten/Kota
dibebankan kepada anggaran Dekonsentralisasi Provinsi
Tahun Anggaran 2017.
2). Dinas Kabupaten/Kota
Dinas Kabupaten/Kota mempunyai tugas:
a) melakukan validasi NCP-BPAN;
b) mengusulkan nama Petugas Pendamping ke Dinas Provinsi;
c) melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan.

c. Petugas Pendamping
Petugas Pendamping diusulkan oleh Dinas Kabupaten/Kota kepada
Dinas Provinsi sebanyak 3 (tiga) orang pegawai.
Petugas Pendamping yang ditetapkan oleh Dinas Provinsi
mempunyai tugas:
a) melakukan identifikasi dan verifikasi NCP-BPAN bersama-sama
Penanggung; dan
b) membuat rekapitulasi hasil verifikasi NCP-BPAN sebagai bahan
usulan validasi Dinas Kabupaten/Kota.

d. Penanggung
Penanggung mempunyai tugas:
a) melaksanakan perjanjian kontrak Bantuan Premi Asuransi
bagi Nelayan sesuai dengan nilai, jumlah penerima, waktu, dan
penyaluran pertanggungan kepada Nelayan Penerima BPAN.
b) melakukan identifikasi dan verifikasi NCP-BPAN bersama-sama
Petugas Pendamping;
c) melakukan koordinasi dengan Direktorat, Pusdatin, dan Dinas
Kabupaten/Kota;
d) melakukan publikasi baik melalui media cetak (brosur, poster,
leaflet, banner dan lain-lain) maupun media elektronik;
e) melakukan sosialisasi kegiatan BPAN bersama-sama dengan
Direktorat, Dinas Provinsi /Kabupaten/Kota;
f) menerbitkan Polis Induk, Polis Realisasi (PR) dan Kartu
Asuransi (KAN) termasuk pendistribusiannya ke Dinas
 Kabupaten/Kota serta melaksanakan pembayaran
pertanggungan;
g) menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan
BPAN setiap bulan yang dilengkapi dengan fotokopi bukti
pembayaran Manfaat kepada Direktur Jenderal melalui
Direktur dan ditembuskan kepada Kepala Dinas Provinsi
/Kabupaten/Kota.

2. Mekanisme Pencairan Dana Pemerintah (Pembayaran BPAN)

Tata kelola pencairan dana pemerintah dalam hal ini pembayaran
BPAN secara rinci akan diatur tersendiri di dalam kontrak. Sedangkan
mekanisme pembayaran BPAN sebagaimana tercantum pada Gambar 1.

(3) Hasil Pemeriksaan

DIREKTUR YA
(PPK) (2) Berkas Tagihan PEJABAT
PEMERIKSA
TIDAK
BENDAHARA
(4) Berkas Tagihan
yang telah diverifikasi
PEJABAT
PEMBUAT SPM
(1) P
enagihan
Pembayaran
Premi BPAN
KPPN

PENANGGUNG (3) Hasil Pemeriksaan

Gambar 1. Mekanisme Pembayaran BPAN

Berdasarkan Gambar 1, maka dapat dijelaskan mekanisme pembayaran

BPAN sebagai berikut:
a. berdasarkan usulan penagihan premi BPAN oleh Penanggung kepada
PPK, selanjutnya PPK memerintahkan kepada Pejabat Pemeriksa untuk
melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan berkas pengajuan tagihan
premi dari Penanggung. Apabila Hasil pemeriksaannya ternyata masih
kurang lengkap, maka berkas tersebut dikembalikan ke Penanggung
untuk diperbaiki. Apabila berkas tagihan sudah lengkap, maka
Bendahara dalam melakukan pembayarannya terlebih dahulu
menyampaikan berkas tagihan tersebut kepada Pejabat Pembuat SPM
agar SPM tersebut segera diterbitkan.
b. besarnya nilai tagihan tersebut didasarkan pada perkembangan jumlah
KAN dan Polis Realisasi yang telah diterbitkan dan diserahterimakan ke
Dinas Kabupaten/Kota.
c. berkas tagihan dari Penanggung tersebut harus melampirkan:
1) surat penagihan pembayaran premi;
2) BAST fotokopi Polis Realisasi dan KAN sebagaimana Form-AN3;
3) kuitansi tagihan;
4) berita acara pembayaran;dan
5) rekening bank.
d. dalam pembayaran terhadap tagihan tersebut, PPK melalui Kantor Pusat
Perbendaharaan Negara (KPPN) mencairkan dana BPAN kepada
Penanggung yang besar nilainya sesuai dengan jumlah nilai yang
tercantum dalam Surat Perintah Membayar (SPM);
e. SPM yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat SPM selanjutnya
disampaikan kepada KPPN. KPPN akan mencairkan anggaran dengan
cara mentransfer melalui rekening Penanggung yang besar nilainya
sesuai dengan yang tertera dalam Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D).

3. Ketentuan Dalam Polis Asuransi

a. Mekanisme Akseptasi Asuransi
1) setelah kontrak ditandatangani oleh PPK dan Penanggung,
selanjutnya Penanggung menerbitkan Polis Induk. Tata cara
penerbitan Polis Induk akan diatur tersendiri di dalam
kontrak;
2) daftar nama Tertanggung peserta BPAN yang sudah
diidentifikasi, dan divalidasi berdasarkan database KN
kemudian ditetapkan sebagai Nelayan Penerima BPAN Tahun
2017;
3) Penanggung menerbitkan serta mendistribusikan fotokopi PR
dan KAN kepada Tertanggung melalui Dinas Kabupaten/Kota
serta menyampaikan Polis Realisasi dan fotokopi KAN kepada
PPK paling lambat 20 hari kerja.
b. Ketentuan Polis Asuransi
1) Pokok-pokok Polis
Setiap perjanjian yang dilakukan antara PPK dengan
Penanggung wajib dibuat dalam bentuk tertulis.
Pokok-pokok yang tercantum dalam Polis secara garis besar
adalah:
a) dibuat dengan itikad baik dari kedua belah pihak yang
mengadakan perjanjian;
b) dituliskan dengan tegas dan jelas mengenai hal-hal
yang diperjanjikan oleh kedua belah pihak, hak dan
kewajiban masing-masing pihak, sanksi atas
pelanggaran perjanjian dan sebagainya; dan
c) perjanjian harus disusun sedemikian rupa sehingga
maksud dari perjanjian dapat dipahami dengan mudah
dan tidak multitafsir.
2) Polis dan KAN
Dalam pelaksanaan BPAN ini, Penanggung menerbitkan dan
mendistribusikan Polis dan KAN dengan penjelasan sebagai
berikut:
a) Polis
Polis yang diterbitkan terdiri dari Polis Induk dan PR.
Polis tersebut oleh Penanggung diserahkan kepada PPK.
Khusus untuk PR, fotokopinya ditembuskan ke DKP
kabupaten/kota.
b) KAN
KAN yang diterbitkan memuat secara singkat hal-hal
penting terkait besarnya premi, jangka waktu
pertanggungan, Risiko yang dijamin dan Manfaat serta
prosedur klaim (atau disesuaikan dengan kapasitas
pada KAN). KAN diserahkan kepada Dinas
Kabupaten/Kota dan fotokopinya dikirimkan ke PPK.
Selanjutnya DKP kabupaten/kota menyerahkan KAN
kepada Tertanggung. Sedangkan bentuk format KAN
dibuat sesuai kesepakatan PPK dan Penanggung yang
akan diatur tersendiri di dalam Kontrak.
c) Perpanjangan Polis Realisasi dan KAN
Apabila masa berlaku KAN Tahun 2017 selesai, nelayan
dapat melakukan perpanjangan Polis Realisasi dan KAN
secara mandiri.
4. Proses Klaim
Pada saat Tertanggung mengalami kecelakaan, baik yang mengakibatkan
kematian/hilang di laut/perairan daratan, kematian alami (akibat sakit,
sebab-sebab lain di luar resiko pekerjaan atau faktor usia), cacat tetap dan
biaya pengobatan, maka Tertanggung atau ahli waris dapat melakukan klaim
dengan alur proses klaim sebagaimana tercantum pada Gambar 2.

1. Masyarakat Keluarga/
Ahli Waris / Nelayan/
Tertanggung LAUT/PERAIRAN DARAT
DARAT
2. Kepala Desa//Lurah

2. Kepala Desa/Lurah / 3. Syahbandar/ Kepala Dinas

Kepala Dinas Kab/Kota Kab/Kota/Polisi Perairan

Form-AN5 beserta Form-AN5 beserta

Lampirannya
Lampirannya
(BAK)

4. Dinas Kabupaten/Kota
Form-AN6 beserta
Lampirannya

5.Dinas Provinsi TIDAK

Verifikasi
Kejadian
6. Direktorat Dokumen Klaim YA

7. Penanggung
(Cabang Terdekat)

8. Penanggung
(Pusat)

Gambar 2. Mekanisme Proses Klaim

Berdasarkan Gambar 2, maka dapat dijelaskan mekanisme proses klaim

sebagai berikut:
1. Pengajuan Klaim
Pengajuan Klaim oleh Dinas Kabupaten/Kota kepada Penanggung
diajukan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal kejadian.
a. Masyarakat, keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung melaporkan
kejadian kecelakaan Tertanggung:
1) dalam hal kematian/cacat tetap/biaya pengobatan/hilang sebagai
akibat kecelakaan di laut atau perairan darat maka:
 a) masyarakat, keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung
melaporkan kepada Kepala Desa/Lurah untuk mendapatkan
Surat Pengantar ke Syahbandar, Kepala Dinas
Kabupaten/Kota, atau polisi perairan setempat;
b) selanjutnya, berdasarkan laporan tersebut, Syahbandar,
Kepala Dinas Kabupaten/Kota, atau Polisi Perairan setempat
membuat Berita Acara Kejadian; dan
c) khusus untuk kejadian hilang berdasarkan pernyataan
syahbandar/polisi perairan setempat pada saat melakukan
kegiatan di laut atau perairan darat, Ahli Waris membuat Surat
Pernyataan untuk mengembalikan Manfaat apabila
Tertanggung ditemukan kembali dalam keadaan hidup.
2) dalam hal kematian/cacat tetap/biaya pengobatan akibat selain
kecelakaan di laut atau perairan darat maka:
a) pengajuan Klaim untuk meninggal dunia alami hanya dapat
diajukan kepada Penanggung setelah masa tunggu selama 1
(satu) bulan sejak Polis Realisasi diterbitkan;
b) masyarakat, keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung
melaporkan kepada kepala desa/lurah setempat untuk
mendapatkan Surat Pengantar; dan
c) berdasarkan laporan tersebut, Kepala Dinas Kabupaten/Kota
membuat Berita Acara Kejadian sebagaimana Form-AN5;
b. berdasarkan Berita Acara Kejadian yang dibuat oleh syahbandar/polisi
perairan setempat, selanjutnya keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung
melaporkan kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota;
c. Kepala Dinas Kabupaten/Kota menyampaikan pengajuan Klaim
kepada Penanggung kantor cabang terdekat yang tembusannya
disampaikan ke Direktur dan Kepala Dinas Provinsi sebagaimana Form
–AN6 beserta Lampirannya;
d. selanjutnya keluarga, Ahli Waris, atau Tertanggung melengkapi
dokumen klaim sebagai berikut:
1) dokumen umum
a) Berita Acara Kejadian (BAK) (Form-AN5 beserta Lampirannya);
b) pengajuan klaim telah diisi lengkap dan ditandatangani,
(Form-AN6 beserta Lampirannya);
c) fotokopi KAN;
d) fotokopi KTP Tertanggung untuk klaim biaya pengobatan dan
cacat tetap;
e) fotokopi KTP dan/atau fotokopi Kartu Keluarga Ahli Waris
akibat kematian/hilang di laut; dan
f) surat keterangan dari kepala desa/lurah setempat apabila Ahli
Waris tidak memiliki sebagaiman dimaksud pada huruf e).
 2) dokumen khusus
a) klaim kematian akibat kecelakaan atau akibat hilang di laut
atau lainnya:
i. surat keterangan kepolisian dalam hal kecelakaan lalu
lintas atau kekerasan/tindak kriminal;
ii. surat keterangan dokter/rumah sakit yang menyebutkan
penyebab kematian (apabila meninggal dunia di rumah
sakit atau klinik);
iii. surat pernyataan kronologis kejadian dari ahli waris harus
bermaterai dengan diketahui oleh Ketua Rukun Tetangga
(RT) atau Ketua Rukun Warga (RW);
iv. surat/akta kematian (kutipan akte kematian) dari instansi
pemerintah yang berwenang.
b) klaim cacat tetap akibat kecelakaan
i. surat keterangan kepolisian dalam hal kecelakaan lalu
lintas yang memuat kronologis kejadian; dan
ii. surat keterangan dokter/rumah sakit yang menerangkan
hal cacat tetap.
c) klaim biaya pengobatan akibat kecelakaan
i. surat keterangan kepolisian dalam hal kecelakaan lalu
lintas yang memuat kronologis kejadian; dan
ii. kuitansi asli biaya pengobatan dari Rumah Sakit/Klinik
berikut rinciannya untuk klaim biaya pengobatan.

5. Penanganan Klaim
a. Penanggung melakukan verifikasi klaim dan menetapkan status
klaim selambat-lambatnya 4 (empat) hari kerja sejak Dokumen Klaim
lengkap.
b. Berdasarkan proses pengajuan klaim, Penanggung dan Dinas
Kabupaten/Kota segera memproses Manfaatnya dan diberikan
kepada Ahli Waris jika Tertanggung mengalami kematian. Apabila
Tertanggung mengalami cacat tetap dan biaya pengobatan diberikan
kepada Tertanggung.

6. Keputusan Klaim
a. Berdasarkan hasil verifikasi klaim, Penanggung menerbitkan Berita
Acara Keputusan Klaim (BAKK) yang ditandatangani oleh
Penanggung dan Tertanggung/Ahli Waris selambat-lambatnya 4
(empat) hari kerja setelah pelaksanaan verifikasi.
b. Jika dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak pemberitahuan
kejadian kecelakaan diterima oleh Penanggung dari Kepala Dinas
Kabupaten/Kota belum terbit BAKK, maka Penanggung dinyatakan
setuju terhadap klaim yang diajukan oleh Tertanggung/Ahli Waris.
7. Pembayaran Klaim
a. Pembayaran klaim dilakukan pihak Penanggung berdasarkan BAKK;
b. Manfaat klaim wajib dibayarkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari
kerja ke rekening Tertanggung/Ahli Waris setelah tanggal
penandatanganan BAKK; dan
c. fotokopi bukti pembayaran Manfaat disampaikan kepada PPK.
F. PENYALURAN DANA BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN
Mekanisme pengusulan, penetapan nelayan penerima BPAN, penerbitan
Polis Realisasi (PR), Kartu Asuransi Nelayan (KAN) dan penagihan premi
sebagaimana tercantum pada Gambar 3.

PENANGGUNG (9) PENAGIHAN

PREMI

PENANGGUNG (8) DISTRIBUSI DAN BAST COPY PR &

PENYERAHAN COPY PR & KAN
KAN KE DINAS KAB/KOTA

PENANGGUNG (7) PENYERAHAN

BAST PR & COPY
PR & COPY KAN
KEPADA DIREKTUR KAN

PENANGGUNG (6) PENERBITAN

PR & KAN
PR & KAN

PPK & KPA (5) PENETAPAN & SK PENETAPAN &

PENGESAHAN NP- PENGESAHAN
BPAN BPAN

DINAS KAB/KOTA (4) USULAN NCP-

BERITA ACARA
BPAN KEPADA
VALIDASI
DIREKTUR

PETUGAS
PENDAMPING &
(3) IDENTIFIKASI, REKAPITULASI
VERIFIKASI DAN USULAN NCP-BPAN
PENANGGUNG VALIDASI NCP-BPAN

DIREKTUR,
PUSDATIN & (2) PENYEDIAAN
PENANGGUNG DATABASE KN
SEBAGAI NCP-BPAN

DIREKTUR & (1)KONTRAK PPK POLIS INDUK

PENANGGUNG &PENANGGUNG

Gambar 3. Mekanisme BPAN

Berdasarkan Gambar 3, maka dapat dijelaskan mekanisme pelaksanaan BPAN
sebagai berikut:
1. Berdasarkan kontrak antara PPK dan Penanggung, maka Penanggung
akan menerbitkan Polis Induk;
2. Penanggung berkoordinasi dengan Direktur serta Pusat Data, Statistik dan
Informasi (Pusdatin) untuk mendapatkan database KN yang nantinya
dijadikan acuan dalam melakukan identifikasi, verifikasi dan validasi NCP-
BPAN;
3. Penanggung bersama-sama Petugas Pendamping melakukan identifikasi
dan verifikasi lapangan dan selanjutnya divalidasi.
4. Hasil validasi dituangkan dalam Berita Acara (BA) Validasi NCP-BPAN
(Form AN-1 beserta Lampirannya) yang selanjutnya diusulkan dari Dinas
Kabupaten/Kota ke Direktur;
5. Berdasarkan BA Hasil Validasi tersebut, PPK menerbitkan Surat
Keputusan Penetapan NP-BPAN dan disahkan oleh KPA. SK Penetapan
tersebut disampaikan kepada Penanggung;
6. Penanggung menerbitkan Polis Realisasi dan KAN sesuai dengan SK
Penetapan NP-BPAN;
7. Penanggung menyampaikan Polis Realisasi dan fotokopi KAN kepada
Direktur yang dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima (BAST),
sebagaimana Form -AN2;
8. Penanggung menyampaikan fotokopi Polis Realisasi dan KAN kepada Dinas
Kabupaten/Kota yang dituangkan dalam BAST sebagaimana Form-AN3;
9. Berdasarkan BAST sebagaimana Form-AN2 yang didukung dengan
dokumen lainnya, Penanggung mengajukan penagihan pembayaran premi
asuransi kepada Direktur selaku PPK.
 BAB III
PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PREMI ASURANSI BAGI NELAYAN,
KETENTUAN PERPAJAKAN DAN SANKSI

A. Pertanggungjawaban Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan

Pertanggungjawaban BPAN dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

B. Ketentuan Perpajakan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Umum dan Tata Cara Perpajakan, sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 16 Tahun 2009 bahwa
Penanggung dalam pekerjaan jasa perusahaan asuransi tidak dikenakan
PPN dan PPh atas pembayaran Premi BPAN.

C. Sanksi
Apabila Penanggung melewati batas waktu yang telah ditetapkan dalam
pembayaran klaim dan/atau pendistribusian fotokopi Polis Realisasi dan
KAN ke Dinas Kabupaten/Kota, maka Penanggung dikenakan denda
sebesar 1‰ (satu permil) setiap hari keterlambatan (lebih rinci akan
diatur dalam Kontrak).
 BAB IV
PEMBINAAN, MONITORING DAN EVALUASI, SERTA PELAPORAN

A. Pembinaan
Direktur Jenderal dalam hal ini diwakili Direktur melaksanakan
pembinaan dan sosialisasi terhadap pelaksanaan kegiatan BPAN kepada
Dinas Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota, Petugas Pendamping serta
Penanggung dan Tertanggung.

B. Monitoring dan Evaluasi

Direktur, Dinas Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan BPAN mulai dari
tahap pelaksanaan, penyaluran dan pembayaran Manfaat dengan
melibatkan pihak Penanggung.

C. Pelaporan
1. Pihak Penanggung menyampaikan laporan perkembangan
pelaksanaan kegiatan BPAN setiap bulan kepada Direktur Jenderal
melalui Direktur dan disertai dengan Daftar Nama Tertanggung
Berdasarkan Perkembangan Pelaksanaan BPAN (Form-AN4 beserta
Lampirannya);
2. Direktur Jenderal menyampaikan laporan perkembangan
pelaksanaan BPAN setiap bulannya kepada Menteri Kelautan dan
Perikanan.
 BAB V
PENUTUP

Sebagai wujud keberpihakan pemerintah dalam upaya melindungi

nelayan yang mengalami kecelakaan, baik yang mengakibatkan
kematian/hilang di laut/perairan daratan, kematian alami (akibat sakit,
sebab-sebab lain di luar resiko pekerjaan atau faktor usia), cacat tetap dan
biaya pengobatan, maka Kementerian Kelautan dan Perikanan
mengimplementasikan kegiatan pemberian BPAN. Kegiatan BPAN Tahun 2017
merupakan kelanjutan dari kegiatan pemberian BPAN tahun 2016.
Berkenaan dengan hal tersebut, agar pelaksanaan kegiatan BPAN dapat
berjalan dengan baik dan lancar sesuai ketentuan, maka harus berpedoman
pada Peraturan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap tentang Petunjuk Teknis
Bantuan Premi Asuransi bagi Nelayan Tahun 2017.

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

ttd.

SJARIEF WIDJAJA

Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Bagian Hukum, Organisasi, dan Kerja Sama
Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap,

Taufiq B. Atmamihardja
 LAMPIRAN II
FORMULIR ISIAN DAN BERITA ACARA
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN
TANGKAP NOMOR: 1/PER-DJPT/2017 TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PREMI ASURANSI
BAGI NELAYAN TAHUN 2017

Lampiran II.1 Contoh Form-AN1

BERITA ACARA
VALIDASI NCP-BPAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan*) : Kepala Dinas/Sekretaris Dinas/Kuasa Kepala Dinas yang
menangani bidang Kelautan dan Perikanan (DKP)
Kabupaten/Kota.………....................................
Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Dengan ini PARA PIHAK telah sepakat menyatakan bahwa Data Identifikasi NCP-
BPAN yang telah divalidasi sebanyak ………….. (………….) orang sebagaimana
Rekapitulasi Data Validasi terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

*) coret yang tidak perlu

Lampiran II.2. Contoh Lampiran Form-AN1

REKAPITULASI DATA VALIDASI NCP-BPAN

Tempat Tanggal Alamat Ukuran

No Nama*) No. KN **) No. NIK Kel. Kec. Kab. Prop.
Lahir Lahir (Jalan/RT/RW) Kapal (GT)

Keterangan:
*) : diisi sesuai dengan nama yang tertera dalam Kartu Nelayan
**) : diisi sesuai dengan huruf kapital dan angka yang tercantum dalam Kartu Nelayan

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

Petugas Pendamping Petugas Penanggung,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Mengetahui
Kepala/Sekretaris/Kuasa Kepala
Dinas Kabupaten/Kota …………….

(Nama Lengkap)
Lampiran II.3 Contoh Form-AN2

KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

POLIS REALISASI DAN COPY KARTU ASURANSI
NELAYAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu
Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : Direktur Perizinan dan Kenelayanan, Direktorat Jenderal
Perikanan Tangkap, Kementerian Kelautan dan Perikanan.
Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa PR dan
copy KAN sejumlah…….. nelayan dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
pekerjaan tersebut dengan benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung
berdasarkan Progres Pelaksanaan BPAN sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Lampiran II.4 Contoh Lampiran Form-AN2

DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN BPAN

NOMOR
NOMOR
NO NAMA KARTU ASURANSI ALAMAT
KARTU NELAYAN
NELAYAN
1.

2.

3.

4.

dst

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

Penanggung,

(Nama Lengkap)
Lampiran II.5 Contoh Form-AN3

KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

COPY POLIS REALISASI DAN KARTU ASURANSI
NELAYAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu
Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : Kepala/Sekretaris/Wakil DKP Kab/Kota…………..
Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa copy PR dan
KAN sejumlah…….. nelayan dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA
pekerjaan tersebut dengan benar dan lengkap. Secara rinci Daftar Nama Tertanggung
Berdasarkan Progres Pelaksanaan BPAN sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Lampiran II.5 Contoh Lampiran Form-AN3

DAFTAR NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PROGRES PELAKSANAAN BPAN

NOMOR NOMOR
NO NAMA ALAMAT
KARTU NELAYAN KAN
1.

2.

3.

4.

dst

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

Penanggung,

(Nama Lengkap)
Lampiran II.6 Contoh Form-AN4

KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA
PERKEMBANGAN PELAKSANAAN BPAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….. tahun Dua Ribu
Tujuh Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : Kepala Dinas atau Sekretaris Dinas atau Kuasa Kepala
Dinas yang menangani bidang Perikanan
Kabupaten/Kota.………....................................
Yang selanjutnya dalam berita acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan KAN sejumlah…….. nelayan dan copy PR
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA pekerjaan
tersebut dengan benar dan lengkap. Secara rinci Daftar nama-nama Tertanggung
berdasarkan progres pelaksanaan BPAN sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Lampiran II.7 Contoh Lampiran Form-AN4

DAFTAR NAMA-NAMA TERTANGGUNG BERDASARKAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN BPAN

NOMOR NOMOR
NO NAMA ALAMAT
KARTU NELAYAN KAN
1.

2.

3.

4.

dst

Tempat.……., Tanggal…..., Bulan………., Tahun………..

Penanggung,

(Nama Lengkap)
Lampiran II.8 Contoh Form-AN5

BERITA ACARA KEJADIAN (BAK)

Pada hari ini............ tanggal............. bulan....................tahun............ di (disebutkan

lengkap tempat kejadian) ...........telah terjadi : kematian karena kecelakaan/ cacat
tetap karena kecelakaan/ biaya pengobatan sakit, luka jasmani karena kecelakaan/
hilang di laut*) bagi Tertanggung sejumlah ...... nelayan. Berikut ini terlampir kami
sampaikan kronologis kejadian.

Demikian Berita Acara Kejadian ini dibuat dengan sebenarnya sesuai fakta di
lapangan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Tempat, tanggal/bulan/tahun)
Syahbandar atau Polisi Perairan
atau Kepala Dinas Kabupaten/Kota

(Nama Lengkap)

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran II.9 Contoh Lampiran Form-AN5

KRONOLOGIS KEJADIAN

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………………………………………………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa sepengetahuan

saya/kami semua keterangan yang saya/kami berikan dalam kronologis kejadian
ini adalah benar dan sejujurnya.

(Tempat, tanggal/bulan/tahun)

Materai Rp.6.000,-

Tertanggung/ Ahli Waris/

Syahbandar/ Kepolisian/ Dinas
Kabupaten/Kota
Lampiran II.10 Contoh Form-AN6

KOP SURAT DINAS KABUPATEN/KOTA

Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : satu berkas
Hal : Pengajuan Klaim Asuransi bagi Nelayan
Yth. : (Penanggung terdekat)
di –
Tempat

Berdasarkan Laporan dari ………………………… tentang kejadian ……………. di ……

(tempat) …… tanggal …………, bersama ini kami mengajukan klaim asuransi :
Santunan Meninggal Dunia akibat Kecelakaan di Laut/Santunan Meninggal Dunia
akibat selain Kecelakaan di Laut/Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan/Biaya
Pengobatan akibat Kecelakaan*) atas nama :

Nama Tertanggung : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
No. KAN : ……………………………………………………………………..

Dengan dokumen Klaim sebagai berikut :

A. Dokumen Umum
1. Berita Acara Kejadian (BAK) (Form-AN6 beserta Lampirannya);
2. Pengajuan Klaim (Form-AN7 beserta Lampirannya);
3. Copy KAN;
4. Copy KTP Tertanggung untuk klaim biaya pengobatan dan cacat tetap;
5. Copy KTP Ahli Waris dan Copy Kartu Keluarga (KK) akibat kematian/hilang
di laut;
B. Dokumen Khusus (disesuaikan dengan jenis Klaim):
1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
3. dst

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tempat, Tanggal, bulan, Tahun

Kepala/Sekretaris/Kuasa Kepala
Dinas Kabupaten/Kota……………….

(Nama Lengkap)
Tembusan :
1. Direktur Perizinan dan Kenelayanan, DJPT;
2. DKP Provinsi ……………………………..
*) Coret yang tidak perlu
Lampiran II.11 Contoh Lampiran Form-AN6

FORMULIR KLAIM
Untuk diisi oleh pengaju klaim (harap menggunakan huruf cetak)

I. INFORMASI TERTANGGUNG *)

1. Nama Nelayan : ……………………………………………………………..

2. No.KAN : …………………………………….............…………….
3. Tempat danTanggal lahir : …………………………………….............…………….
4. No. Kartu Nelayan : …………………………………….............……………..

5. Alamat terakhir : ……………………………………….............…………..

………………………………………...............…………
Kode pos………. Telepon………………….................
Faksimili…………………………………....................

II. KETERANGAN KEJADIAN

1 Tempat & tanggal Kejadian : …………………………………….............……………

2 Jenis Klaim
(Pilih sesuai jenis Klaim)
:  Santunan Meninggal Dunia akibat
Kecelakaan di Laut;
 Santunan Meninggal Dunia akibat selain
Kecelakaan di Laut;
 Santunan Cacat Tetap akibat Kecelakaan;
 Biaya Pengobatan akibat Kecelakaan

III. PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa sepengetahuan saya/kami
semua keterangan yang saya/kami berikan dalam formulir klaim ini dan semua
lampirannya adalah benar dan sejujurnya. Selanjutnya saya/kami setuju bahwa jika
saya/kami membuat atau dalam pernyataan selanjutnya sehubungan dengan klaim
tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau mendiamkan, menyebunyikan
atau memberikan pernyataan yang salah mengenai materi fakta dengan cara apapun,
maka jaminan polis KAN ini menjadi batal, dan semua hak untuk mendapatlkan ganti
rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu maupun yang akan datang akan
hilang.
Saya/kami menyetujui bahwa pernyataan tertulis dan laporan dari semua Dokter
yang memeriksa atau merawat Tertanggung dan segala surat yang dibutuhkan untuk
klaim merupakan dan dianggap sebagai bahan bukti kejadian klaim yang dilaporkan.
Selanjutnya saya juga menyetujui bahwa pemberian formulir ini oleh perusahaan
tidak merupakan atau dianggap persetujuan Perusahaan atas klaim tersebut dan juga
tidak merupakan pengelakan dari Hak atau Kewajiban.

(Tempat, Tanggal)

Tertanggung/Ahli Waris
*) kejadian yang melibatkan lebih dari satu orang dapat dibuatkan rincian terpisah