KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

PERATURAN
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
NOMOR 363/PER-DJPB/2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS
BANTUAN PEMBAYARAN PREMI ASURANSI PERIKANAN
BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA KUASA

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat

(4) Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
18/PERMEN-KP/2016 tentang Jaminan Perlindungan
Atas Risiko kepada Nelayan, Pembudi Daya Ikan, dan
Petambak Garam, perlu mengatur bantuan
pembayaran premi asuransi perikanan bagi Pembudi
Daya Ikan Kecil;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Direktur
Jenderal Perikanan Budidaya tentang Petunjuk Teknis
Bantuan Pembayaran Premi Asuransi Perikanan Bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2021;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan,

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
118, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4433), sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 45 Tahun 2009 (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 154, Tambahan
Lembaran Negara Republik Nomor 5073);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2014 tentang
Perasuransian (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 337, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5618);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2016
tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Nelayan,
Pembudi Daya Ikan, dan Petambak Garam (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 68,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5870);
4. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 33);
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015
tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1340),
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian
Negara/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 1746);
6. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
18/PERMEN-KP/2016 tentang Jaminan Perlindungan atas
Risiko Nelayan, Pembudi Daya lkan, dan Petambak Garam
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
907);
7. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
70/PERMEN-KP/2016 tentang Pedoman Umum Dalam
Rangka Penyaluran Bantuan Pemerintah di Kementerian
Kelautan dan Perikanan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 2153) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
60/PERMEN-KP/2017 tentang Perubahan Atas Peraturan
 Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor 70/PERMEN-
KP/2016 tentang Pedoman Umum dalam Rangka
Penyaluran Bantuan Pemerintah di Kementerian Kelautan
dan Perikanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 1777);
8. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
6/PERMEN-KP/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 220), sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kelautan dan
Perikanan Nomor 7/PERMEN-KP/2018 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
6/PERMEN-KP/2017 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kelautan dan Perikanan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 317);
9. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor
42/PERMEN-KP/2019 tentang Kartu Pelaku Utama Sektor
Kelautan dan Perikanan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 1314);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA

TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMBAYARAN PREMI
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
TAHUN 2021.

Pasal 1

Petunjuk Teknis Bantuan Pembayaran Premi Asuransi Perikanan

Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2021 dipergunakan
sebagai acuan dalam rangka melaksanakan kegiatan penyaluran
bantuan pembayaran premi asuransi perikanan bagi Pembudi
Daya Ikan Kecil.

Pasal 2

Petunjuk Teknis Bantuan Pembayaran Premi Asuransi Perikanan

Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2021 sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 tercantum dalam Lampiran I dan II
 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Direktur Jenderal ini.

Pasal 3

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Desember 2020
DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,
Ttd.
SLAMET SOEBJAKTO

Salinan sesuai dengan aslinya

 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
NOMOR 363/PER-DJPB/2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMBAYARAN PREMI
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
TAHUN 2021

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pembudi Daya Ikan kerap menghadapi berbagai ancaman risiko di
lapangan, antara lain bencana alam, perubahan iklim, dan wabah penyakit
ikan. Dampak dari serangan tersebut dapat menyebabkan daya saing dan
motivasi Pembudi Daya Ikan menjadi menurun. Asuransi Perikanan bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil (APPIK) diharapkan mampu menjawab berbagai
persoalan yang menimpa Pembudi Daya Ikan, sehingga memiliki daya
saing yang semakin baik. Selain itu perlindungan Pembudi Daya Ikan
merupakan amanat yang dituangkan dalam Undang-Undang Nomor 7
Tahun 2016 tentang Perlindungan dan Pemberdayaan Nelayan, Pembudi
Daya Ikan, dan Petambak Garam khususnya pelaksanaan strategi
perlindungan melalui asuransi usaha. Untuk mendorong kesejahteraan
Pembudi Daya Ikan secara berkelanjutan, diperlukan perlindungan
terhadap risiko yang dihadapi dalam usaha pembudidayaan ikan.
Asuransi Perikanan bagi Pembudi daya Ikan Kecil diharapkan mampu
melindungi Pembudi Daya Ikan dari risiko kerugian nilai ekonomi usaha
akibat gagal panen, sehingga pembudi daya ikan tetap memiliki modal
kerja untuk penebaran siklus berikutnya. Selain itu dengan adanya
asuransi perikanan diharapkan usaha pembudidayaan ikan semakin
diminati lembaga pembiayaan, karena sudah terdapat mitigasi risiko
kegagalan usaha.

B. Tujuan
Kegiatan bantuan pembayaran premi asuransi perikanan bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil dilaksanakan dalam rangka mendukung IKU
luasan usaha budidaya yang dilindungi asuransi untuk kelangsungan
usahanya. Tujuan bantuan pembayaran premi asuransi perikanan bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil adalah:
 1. tersalurkannya premi asuransi perikanan bagi 5.000 (lima ribu) orang
Pembudi Daya Ikan Kecil yang melakukan usaha pembesaran udang,
bandeng, nila, patin, dan lele dengan metode monokultur dan/atau
polikultur dan menggunakan teknologi sederhana; dan
2. memberikan jaminan perlindungan atas risiko yang dialami oleh
Pembudi Daya Ikan Kecil dalam usaha pembudidayaan ikan.

Sasaran pemberian bantuan pembayaran premi asuransi perikanan

bagi Pembudi Daya Ikan Kecil adalah menumbuhkan kesadaran Pembudi
Daya Ikan Kecil untuk berasuransi.

Indikator keberhasilan dalam pemberian bantuan pembayaran premi

asuransi perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil adalah:
1. tersalurkannya bantuan pembayaran premi asuransi perikanan bagi
Pembudi Daya Ikan Kecil yang tepat sasaran; dan
2. terlaksananya kepastian manfaat asuransi bagi Pembudi Daya Ikan
Kecil.

C. Pengertian
Dalam petunjuk teknis ini, yang dimaksud dengan:
1. Pembudi Daya Ikan adalah setiap orang yang mata pencahariannya
melakukan pembudidayaan ikan air tawar, ikan air payau, dan ikan air
laut.
2. Pembudi Daya Ikan Kecil adalah Pembudi Daya Ikan yang melakukan
pembudidayaan ikan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.
3. Asuransi adalah perjanjian antara perusahaan asuransi sebagai
Penanggung dan Pembudi Daya Ikan sebagai tertanggung, dengan
mana pihak Penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan
menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada
tertanggung atas terjadinya risiko yang dipertanggungkan.
4. Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil yang selanjutnya
disebut APPIK adalah perjanjian antara Pembudi Daya Ikan Kecil dan
pihak perusahaan Asuransi untuk mengikatkan diri dalam
pertanggungan risiko pembudidayaan ikan.
5. Pembudi Daya Ikan Kecil Calon Penerima Bantuan Pembayaran Premi
APPIK adalah Pembudi Daya Ikan Kecil yang telah diidentifikasi dan
diusulkan sebagai calon penerima bantuan.
6. Pembudi Daya Ikan Kecil Penerima Bantuan Pembayaran Premi APPIK
adalah Pembudi Daya Ikan Kecil yang ditetapkan sebagai penerima
bantuan.
7. Teknologi Sederhana adalah teknologi pembudidayaan ikan dengan
cara, antara lain, menggunakan pakan alami atau pakan buatan dan
padat tebar rendah, sesuai Standar Nasional Indonesia.
8. Risiko adalah ketidakpastian terjadinya suatu peristiwa yang dapat
mengakibatkan Pembudi Daya Ikan mengalami gagal usaha.
9. Sarana Pembudidayaan Ikan adalah benih/benur, pakan, pupuk, obat
ikan, kolam, dan tambak.
10. Tertanggung adalah Pembudi Daya Ikan Kecil yang mengalihkan risiko
kepada Penanggung, yang berkewajiban membayar Premi Asuransi
Perikanan sebagai harga risiko dan mendapatkan hak mengajukan
tuntutan/klaim Manfaat Pertanggungan jika Pembudi Daya Ikan
mengalami risiko yang dijamin dalam Polis Asuransi Perikanan.
11. Penanggung adalah Perusahaan Asuransi yang menerima pengalihan
risiko dari Tertanggung, menerbitkan Polis Asuransi Perikanan,
ikhtisar, dan Kartu Asuransi Perikanan serta menerima Premi Asuransi
Perikanan, dan berkewajiban membayar tuntutan Manfaat
Pertanggungan yang dijamin Polis jika terjadi risiko.
12. Ahli Waris adalah orang yang berhak menerima Manfaat
Pertanggungan berupa uang dari peninggalan waris dari orang yang
meninggal dunia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
13. Premi Asuransi Perikanan adalah sejumlah nilai uang yang ditetapkan
oleh Penanggung dan dibayar oleh Tertanggung sebagai syarat sahnya
perjanjian Asuransi Perikanan dan memberikan hak kepada
Tertanggung untuk menuntut Manfaat Pertanggungan.
14. Bantuan Pemerintah Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya
Ikan Kecil adalah bantuan pembayaran Premi Asuransi yang diberikan
oleh Pemerintah kepada Tertanggung.
15. Manfaat Pertanggungan adalah santunan sejumlah uang yang
diberikan kepada tertanggung dalam hal terjadi kerugian atas risiko
usaha pembudidayaan ikan yang secara langsung disebabkan oleh
bencana alam dan/atau wabah penyakit ikan.
16. Polis Asuransi Perikanan adalah dokumen perjanjian perikatan antara
Tertanggung dan Penanggung, ditandatangani oleh Penanggung, yang
memuat antara lain hak dan kewajiban masing-masing dan merupakan
bukti tertulis adanya perjanjian Asuransi Perikanan.
17. Ikhtisar Polis adalah lembar pada polis yang berisi informasi antara lain
tentang tertanggung, pokok-pokok pertanggungan, harga
pertanggungan, dan premi asuransi.
18. Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil adalah kartu yang
dikeluarkan oleh Penanggung yang diberikan kepada tertanggung
sebagai bukti kepesertaan asuransi.
19. Kartu Pelaku Utama Sektor Kelautan dan Perikanan, yang selanjutnya
disebut Kartu Kusuka adalah identitas tunggal Pelaku Utama kelautan
dan perikanan.
20. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal yang mempunyai tugas
teknis di bidang Perikanan Budidaya.
21. Direktur adalah Direktur yang mempunyai tugas teknis di bidang
Produksi dan Usaha Budidaya.
22. Direktorat adalah Direktorat Produksi dan Usaha Budidaya.
23. Dinas Provinsi adalah satuan kerja perangkat daerah di Provinsi yang
membidangi urusan kelautan dan perikanan.
24. Dinas Kabupaten/Kota adalah satuan kerja perangkat daerah di
Kabupaten/Kota yang menangani bidang perikanan.
25. Kelompok Kerja Pusat yang selanjutnya disebut Pokja Pusat adalah
pelaksana kegiatan bantuan pembayaran Premi Asuransi Perikanan
bagi Pembudi Daya Ikan Kecil di pusat yang ditetapkan oleh Direktur
Jenderal Perikanan Budidaya.
 BAB II
PEMBERI, BENTUK, RINCIAN JUMLAH, PERSYARATAN PENERIMA,
TATA KELOLA PENCAIRAN BANTUAN, DAN PENYALURAN BANTUAN

A. Pemberi Bantuan
Pemberi bantuan pembayaran premi asuransi perikanan bagi Pembudi
Daya Ikan Kecil tahun 2021 adalah Direktorat Jenderal Perikanan
Budidaya melalui Satuan Kerja Direktorat Produksi dan Usaha Budidaya.

B. Bentuk Bantuan
Bantuan yang diberikan adalah pembayaran premi asuransi perikanan
selama 1 (satu) tahun untuk Pembudi Daya Ikan Kecil yang telah
memenuhi persyaratan.

C. Rincian Jumlah Bantuan

Bantuan pembayaran premi asuransi perikanan tahun 2021 memberikan
jaminan perlindungan bagi 5.000 (lima ribu) orang Pembudi Daya Ikan
Kecil yang melakukan usaha pembesaran udang, bandeng, nila, patin, dan
lele di kolam dan/atau tambak dengan metode monokultur dan/atau
polikultur dan menggunakan teknologi sederhana.

1. Premi Asuransi Perikanan dan Harga Pertanggungan

Dalam bantuan pembayaran premi asuransi perikanan, premi dan harga
pertanggungan ditetapkan untuk tiap Pembudi Daya Ikan Kecil per
tahun. Harga pertanggungan menjadi dasar perhitungan premi dan nilai
maksimum santunan. Perhitungan premi dan harga pertanggungan
sebagaimana tercantum pada Tabel 1, dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. jika luas total lahan yang diasuransikan merupakan kelipatan dari
luas lahan sebagaimana ditentukan dalam tabel (a) atau luas total
lahan yang diasuransikan lebih dari luas lahan sebagaimana
ditentukan dalam tabel (a) dengan proporsi telah mencapai ≥ 50%
(lima puluh persen), maka nilai premi dan harga pertanggungan
berlaku kelipatan dari nilai yang tercantum dalam tabel (c).
b. jika luas total lahan yang diasuransikan sesuai batas minimal luas
total lahan sebagaimana tercantum dalam tabel (d), maka nilai premi
dan harga pertanggungan tetap dihitung sesuai nilai pada tabel (c).
 Tabel 1. Ketentuan Premi dan Harga Pertanggungan

Dasar Penentuan
Rata-Rata Premi dan Batas Batas
Premi dan Minimal Maksimal
No. Komoditas Siklus Per Harga
Harga Luas Total Luas Total
Tahun/Batas Pertanggungan
Pertanggungan/ Lahan (d) Lahan (e)
Maksimal Per Tahun
Siklus (a)
Klaim (b) (c) = (a x b)
1. Patin Rp/Per 250 M² 2 Siklus Rp. X Siklus 125 M² 2 hektar
2. Nila (air tawar) Rp/Per 200 M² 3 Siklus Rp. X Siklus 100 M² 2 hektar
3. Lele (kolam Rp/Per 200 M² 3 Siklus Rp. X Siklus 100 M2 2 hektar
tanah/terpal)
4. Nila (air payau) Rp/Per 1 Hektar 2 Siklus Rp. X Siklus 0,2 Hektar 5 hektar
5. Bandeng Rp/Per 1 Hektar 2 Siklus Rp. X Siklus 0,2 Hektar 5 hektar
6. Udang Vaname Rp/Per 1 Hektar 3 Siklus Rp. X Siklus 0,2 Hektar 5 hektar
atau Windu
7. Polikultur Rp/Per 1 Hektar 3 Siklus Rp. X Siklus 0,2 Hektar 5 hektar
antara udang,
bandeng, nila
dan komoditas
payau atau
rumput laut

2. Risiko yang Dijamin

APPIK memberikan jaminan atas hilang atau rusaknya sarana
pembudidayaan ikan antara lain benih/benur, pakan, pupuk, obat ikan,
dan kolam/tambak yang menyebabkan kerugian atau kegagalan pada
usaha pembudidayaan ikan. Kerugian atau kegagalan usaha tersebut
disebabkan oleh faktor berikut:
a. bencana alam yaitu kejadian tidak terduga yang disebabkan oleh
perubahan kondisi alam antara lain banjir, tanah longsor, erupsi,
gempa bumi, tsunami, dan angin topan, dan/atau
b. wabah penyakit ikan yaitu kejadian serangan penyakit ikan yang
menyerang pada proses usaha budidaya.

3. Ganti Rugi (Santunan)

Santunan diberikan kepada penerima bantuan pembayaran premi
asuransi perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil apabila terjadi
kerugian atau kegagalan usaha yang disebabkan oleh bencana alam
dan/atau wabah penyakit ikan sehingga menimbulkan kehilangan,
kematian, dan/atau kerusakan sarana pembudidayaan ikan mencapai ≥
50% (lima puluh persen). Batas maksimal pengajuan klaim untuk
mendapatkan santunan akibat kerugian atau kegagalan usaha adalah
sesuai dengan periode siklus untuk masing-masing komoditas,
sebagamaimana tercantum dalam Tabel 1.
 4. Jangka Waktu Pertanggungan
Polis Asuransi Perikanan diterbitkan untuk 1 (satu) tahun dengan
jangka waktu pertanggungan mulai berlaku sesuai tanggal yang
tercantum pada Ikhtisar Polis yang diterbitkan oleh Penanggung.

D. Persyaratan Penerima Bantuan

1. Persyaratan Penerima
Persyaratan penerima bantuan pembayaran premi asuransi perikanan
bagi Pembudi Daya Ikan Kecil yaitu:
a. terdaftar dalam database Kartu Kusuka yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan Perikanan;
b. diutamakan Pembudi Daya Ikan Kecil yang unit usahanya sudah
mempunyai sertifikat Cara Budidaya Ikan yang Baik;
c. Pembudi daya ikan kecil yang melakukan pembudidayaan ikan
yaitu usaha pembesaran udang, bandeng, nila, patin, dan lele di
kolam dan/atau tambak dengan metode monokultur dan/atau
polikultur dan menggunakan teknologi sederhana, dengan kriteria
luas lahan:
1) paling luas 2 (dua) hektar untuk ikan air tawar;
2) paling luas 5 (lima) hektar untuk ikan air payau.
d. memiliki rekening tabungan atau sanggup membuka rekening
tabungan;
e. bukan Kepala Desa, pegawai Kelurahan, ASN, TNI/Polri, Anggota
Legislatif, dan Penyuluh/PPB;
f. tidak pernah mendapatkan program asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota atau pernah
mendapatkan program asuransi dari Kementerian, Pemerintah
Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota, namun polis asuransinya
telah berakhir masa berlakunya atau jenis risiko yang dijamin
berbeda; dan
g. patuh pada ketentuan yang tercantum dalam Polis Asuransi
Perikanan.

2. Persyaratan Lokasi
Lahan usaha pembudidayaan ikan yang dijamin oleh Asuransi adalah
lahan yang operasional untuk usaha pembesaran ikan.
E. Tata kelola

1. Organisasi Pelaksana
Dalam pelaksanaan kegiatan bantuan pembayaran premi asuransi
perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil diperlukan organisasi
pelaksana guna mendukung kelancaran pelaksanaan kegiatan.
Organisasi pelaksana dimaksud meliputi Kementerian (Direktorat),
Dinas Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota, petugas pendamping, dan
Penanggung.

a. Direktorat
Direktorat mempunyai tugas:
1) melakukan koordinasi dengan Dinas Provinsi dan Dinas
Kabupaten/Kota;
2) melakukan sosialisasi kegiatan bersama-sama dengan Dinas
Provinsi dan Dinas Kabupaten/Kota kepada petugas pendamping
dan Pembudi Daya Ikan;
3) melakukan proses pengadaan barang dan jasa dalam rangka
penetapan Penanggung;
4) melakukan input data ke laman www.satudata.kkp.go.id;
5) melakukan penetapan penerima bantuan pembayaran premi
APPIK;
6) melakukan pembinaan dan pemantauan baik kepada Dinas
Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota serta Penanggung; dan
7) menyusun laporan pelaksanaan kegiatan untuk disampaikan
kepada Direktur Jenderal.

b. Dinas Provinsi dan Dinas Kabupaten/Kota

1) Dinas Provinsi mempunyai tugas:
a) mendukung kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan bantuan
pembayaran premi APPIK;
b) membuat rekapitulasi daftar calon penerima bantuan
pembayaran premi APPIK dan menyampaikan kepada
Direktur Jenderal Cq. Direktur Produksi dan Usaha
Budidaya; dan
c) melakukan sosialisasi kegiatan bersama-sama dengan
Direktorat dan Dinas Kabupaten/Kota kepada petugas
pendamping dan pembudi daya ikan.
 2) Dinas Kabupaten/Kota
Dinas Kabupaten/Kota mempunyai tugas:
a) melakukan pendataan/inventarisasi/identifikasi calon
Pembudi Daya Ikan Kecil dan calon lokasi untuk calon
penerima bantuan pembayaran premi APPIK;
b) membuat rekapitulasi daftar calon penerima bantuan
pembayaran premi APPIK dan menyampaikan kepada
Direktur Jenderal Cq. Direktur Produksi dan Usaha
Budidaya;
c) melakukan pendampingan kepada Pembudi Daya Ikan Kecil
dan/atau melakukan input data dalam hal pengajuan
permohonan bantuan melalui laman www.satudata.kkp.go.id;
d) melakukan verifikasi Pembudi Daya Ikan Kecil Calon
Penerima Bantuan Pembayaran Premi APPIK bersama-sama
Penanggung;
e) membuat Surat Pernyataan Komitmen Kepala Dinas yang
membidangi Perikanan Kabupaten/Kota (Formulir-3);
f) melakukan sosialisasi kegiatan bersama-sama dengan
Direktorat dan Dinas Provinsi kepada petugas pendamping
dan Pembudi Daya Ikan; dan
g) melakukan pendampingan, pemantauan, dan evaluasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

c. Penyuluh Perikanan
Penyuluh perikanan mempunyai tugas:
1) melakukan pendampingan kepada Pembudi Daya Ikan Kecil
dan/atau melakukan input data dalam hal pengajuan
permohonan bantuan melalui laman www.satudata.kkp.go.id;
2) melakukan verifikasi Pembudi Daya Ikan Kecil Calon Penerima
Bantuan Pembayaran Premi APPIK bersama-sama Penanggung;
dan
3) melakukan pendampingan kepada Pembudi Daya Ikan Kecil
dalam pelaksanaan kegiatan.

d. Penanggung
Penanggung mempunyai tugas:
1) melaksanakan perjanjian bantuan pembayaran premi APPIK
sesuai dengan nilai, jumlah, penerima, waktu, dan penyaluran
pertanggungan kepada Pembudi Daya Ikan Kecil Penerima
Bantuan Pembayaran Premi APPIK;
 2) melalukan verifikasi Pembudi Daya Ikan Kecil Calon Penerima
Bantuan Pembayaran Premi APPIK bersama-sama Dinas;
3) melakukan koordinasi dengan Direktorat dan Dinas
Provinsi/Kabupaten/Kota;
4) melakukan sosialisasi kegiatan bersama-sama dengan Direktorat
dan Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota;
5) menerbitkan polis induk, polis realisasi, dan Kartu Asuransi
Pembudi Daya Ikan Kecil termasuk pendistribusiannya ke Dinas
Kabupaten/Kota serta melaksanakan pembayaran klaim
Tertanggung;
6) menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan kegiatan
bantuan pembayaran premi APPIK setiap bulan, yang dilengkapi
dengan fotokopi tanda bukti pembayaran manfaat kepada
Direktur Jenderal.

2. Mekanisme Pencairan Dana Bantuan Pembayaran Premi APPIK

Mekanisme pencairan bantuan pembayaran Premi APPIK secara rinci
akan diatur di dalam kontrak. Mekanisme pencairan bantuan
pembayaran premi APPIK sebagaimana terlihat pada Gambar 1.

(2) Berita Acara Hasil Pemeriksaan

DIREKTUR
PEJABAT/PANITIA YA/TIDAK
(PPK)
PEMERIKSA/
(1) Perintah PENERIMA HASIL
Pemeriksaan Hasil PEKERJAAN
Pekerjaan

(3) Informasi
Hasil
Pemeriksaan (5) Perintah Pemeriksaan
Berkas Tagihan PEJABAT PENANDA TANGAN
SURAT PERINTAH
MEMBAYAR (PPSPM)

(1) Permohonan
Pemeriksaan Hasil (6) Pengajuan SPM
Pekerjaan
(4) Penagihan
Pembayaran KPPN

PENYEDIA/
PENANGGUNG

(7) SP2D

Gambar 1. Mekanisme Pencairan Bantuan Pembayaran Premi APPIK

Berdasarkan Gambar 1, mekanisme pencairan bantuan pembayaran
premi APPIK sebagai berikut:
(1) Penanggung mengajukan permohonan pemeriksaan hasil pekerjaan
kepada PPK, selanjutnya PPK memerintahkan Pejabat
Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan untuk melakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan berkas tersebut dari
Penanggung.
(2) Laporan hasil pemeriksaan pekerjaan yang dilakukan oleh Pejabat
Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan, baik yang dinyatakan lengkap
maupun tidak lengkap akan dilaporkan kepada PPK dalam bentuk
Berita Acara Hasil Pemeriksaan.
(3) PPK akan menyampaikan informasi hasil pemeriksaan pekerjaan
kepada Penanggung untuk selanjutnya Penanggung harus
melengkapi dokumen kekurangan atau mengajukan tagihan
pembayaran premi asuransi.
(4) Penanggung mengajukan berkas penagihan pembayaran premi
asuransi kepada PPK. Besarnya nilai tagihan tersebut didasarkan
pada perkembangan jumlah Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan
Kecil dan Polis Realisasi yang telah diterbitkan dan
diserahterimakan kepada Dinas Kabupaten/Kota.
(5) PPK memerintahkan Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah
Membayar (PPSPM) untuk memeriksa berkas tagihan dari
Penanggung. Berkas tagihan harus melampirkan:
1) Surat penagihan pembayaran premi;
2) Berita Acara Serah Terima (BAST);
3) Kuitansi tagihan; dan
4) Berita acara pembayaran.
(6) Hasil pemeriksaan Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah
Membayar (PPSPM) akan dipergunakan sebagai dasar pengajuan
SPM kepada KPPN. SPM yang diterbitkan oleh Pejabat Pembuat
SPM selanjutnya disampaikan kepada KPPN.
(7) Dalam pembayaran terhadap tagihan tersebut, PPK melalui Kantor
Pusat Perbendaharaan Negara (KPPN) akan mencairkan anggaran
dengan cara mentransfer melalui rekening Penanggung yang besar
nilainya sesuai dengan yang tertera dalam Surat Perintah Pencairan
Dana (SP2D).
F. Penyaluran Bantuan Pembayaran Premi APPIK
Mekanisme penyaluran bantuan pembayaran premi APPIK mulai dari
pengusulan/permohonan, penetapan Pembudi Daya Ikan Kecil Penerima
Bantuan Pemerintah Premi APPIK, penerbitan polis dan Kartu Asuransi
Pembudi Daya Ikan Kecil, sampai dengan penyaluran bantuan pembayaran
premi APPIK untuk dan atas nama Pembudi Daya Ikan Kecil melalui
perusahaan asuransi pelaksana (Penanggung), secara rinci dapat dilihat
pada Gambar 2.

Gambar 2. Mekanisme Penyaluran Bantuan Pembayaran Premi APPIK

Berdasarkan Gambar 2, mekanisme penyaluran bantuan pembayaran

premi APPIK sebagai berikut:
(1) Pembudi Daya Ikan Calon Penerima Bantuan Pemerintah Premi APPIK
mengajukan permohonan kepada Direktur Jenderal atau melalui
Dinas Kabupaten/Kota atau melalui laman www.satudata.kkp.go.id.
Dalam hal calon penerima bantuan/penerima bantuan tidak mampu
mengakses laman sebagaimana dimaksud, mekanisme pengajuan
bantuan dapat dilakukan secara manual dan dapat difasilitasi oleh
Direktorat/Dinas/Penyuluh untuk melakukan input data ke dalam
laman www.satudata.kkp.go.id;
(2) Direktorat melakukan verifikasi dan validasi calon penerima bantuan
pembayaran premi APPIK;
(3) Berdasarkan kontrak antara PPK dan Penanggung, maka Penanggung
akan menerbitkan Polis Induk. Tata cara penerbitan Polis Induk akan
diatur tersendiri di dalam kontrak;
(4) Penanggung berkoordinasi dengan Direktorat untuk mendapatkan
data calon penerima bantuan pembayaran premi APPIK, selanjutnya
Penanggung dan Dinas melakukan verifikasi. Hasil verifikasi
dicantumkan dalam Berita Acara (Formulir-2) yang selanjutnya
disampaikan kepada Direktur.
(5) Direktorat melakukan validasi terhadap Berita Acara yang
disampaikan. Selanjutnya berdasarkan hasil validasi, Direktur selaku
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) menetapkan penerima bantuan
pembayaran Premi Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil
dan disahkan oleh Direktur Jenderal selaku Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA);
(6) Penanggung menerbitkan Polis Realisasi dan Kartu Asuransi Pembudi
Daya Ikan Kecil sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Penerima
Bantuan Pembayaran Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya
Ikan Kecil;
(7) Penanggung menyampaikan Polis Realisasi dan fotokopi Kartu
Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil kepada Direktur dengan
melampirkan Berita Acara Serah Terima (BAST), sebagaimana
Formulir-4;
(8) Penanggung mendistribusikan/menyampaikan fotokopi Polis Realisasi
dan Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil dalam bentuk cetak
dan/atau salinan digital (soft copy) kepada Dinas Kabupaten/Kota
atas nama Tertanggung yang dituangkan dalam BAST (Formulir 5).
Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil yang diterbitkan memuat
secara singkat hal-hal penting terkait nama peserta, jangka waktu
pertanggungan, risiko yang dijamin, manfaat asuransi, serta kontak
klaim (atau disesuaikan dengan kapasitas pada Kartu Asuransi
Pembudi Daya Ikan Kecil);
(9) Berdasarkan BAST yang didukung dengan dokumen lainnya,
Penanggung mengajukan penagihan pembayaran Premi Asuransi
Perikanan kepada Direktur selaku PPK.
 BAB III
PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN, KETENTUAN PERPAJAKAN,
SANKSI, DAN PELAPORAN

A. Pertanggungjawaban Bantuan
1. Alur pertanggungjawaban bantuan pembayaran premi APPIK, sebagai
berikut:
a. setelah kontrak bantuan pembayaran premi APPIK ditandatangani
oleh PPK dan Penanggung, selanjutnya Penanggung menerbitkan
Polis Induk.
b. Direktorat melakukan validasi terhadap Berita Acara Hasil
Verifikasi, selanjutnya Direktur selaku Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) menerbitkan Surat Keputusan (SK) Penetapan Penerima
Bantuan Pembayaran Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi
Daya Ikan Kecil dan disahkan oleh Direktur Jenderal selaku KPA;
c. Penanggung menerbitkan dan mendistribusikan/menyampaikan
fotokopi Polis Realisasi dan Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan
Kecil kepada Dinas Kabupaten/Kota atas nama Tertanggung, serta
menyampaikan Polis Realisasi dan fotokopi Kartu Asuransi Pembudi
Daya Ikan Kecil kepada Direktur paling lambat 60 (enam puluh)
hari kerja.

2. Prosedur Penyelesaian Klaim

Jika terjadi risiko dalam jangka waktu pertanggungan pada lahan
usaha pembudidayaan ikan yang diasuransikan, maka Tertanggung
dapat melakukan pengajuan klaim kepada Penanggung, dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. terjadi kerugian atau kegagalan usaha yang disebabkan oleh
bencana alam dan/atau wabah penyakit ikan sehingga
menimbulkan kehilangan, kematian, dan/atau kerusakan sarana
pembudidayaan ikan mencapai ≥ 50% (lima puluh persen).
b. Tertanggung mengambil langkah-langkah pengendalian yang
dianggap perlu bersama-sama dengan petugas Dinas
Kabupaten/Kota dan/atau Penyuluh untuk menghindari
kerusakan sarana pembudidayaan yang lebih luas;
c. Tertanggung tidak diperkenankan menghilangkan bukti
kehilangan dan/atau kerusakan sarana pembudidayaan
dan/atau kematian ikan dan membuat dokumentasi terkait bukti
tersebut;
d. Tertanggung membuat laporan secara tertulis kepada Penanggung
tentang terjadinya klaim (Formulir-6) paling lambat 7 (tujuh) hari
kerja sejak terjadinya risiko. Laporan dilengkapi dengan formulir
data untuk kematian ikan yang disebabkan oleh wabah penyakit;
e. Tertanggung atau ahli waris segera melaporkan dan menyiapkan
semua dokumen pendukung klaim dan mengirimkannya kepada
Dinas setempat, untuk selanjutnya dokumen tersebut
disampaikan oleh Dinas kepada Penanggung (Formulir-8)
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sejak terjadinya
risiko;
f. dokumen pendukung klaim meliputi:
1) fotokopi KTP Tertanggung dan Kartu Asuransi Pembudi Daya
Ikan Kecil;
2) asli/fotokopi surat keterangan terjadinya musibah dari Dinas
setempat (Formulir-7) dengan melampirkan formulir klaim,
formulir data (untuk klaim dengan penyebab wabah penyakit
ikan) dan dokumentasi bukti kehilangan dan/atau kerusakan
sarana pembudidayaan dan/atau kematian ikan;
3) fotokopi buku rekening atas nama Tertanggung;
4) jika Tertanggung meninggal, santunan diberikan kepada Ahli
Waris Tertanggung yang dibuktikan dengan dokumen
tambahan yaitu asli/fotokopi legalisir Surat Keterangan
Meninggal dan Pernyataan Ahli Waris yang dikeluarkan oleh
pihak yang berwenang.
g. berdasarkan laporan terjadinya klaim, penilaian ke lapangan oleh
petugas asuransi didampingi oleh petugas Dinas dan/atau
penyuluh dapat dilakukan secara sampling jika diperlukan;
h. Penanggung menerbitkan Berita Acara Keputusan Klaim dalam
waktu 3 (tiga) hari kerja setelah dokumen klaim diterima secara
lengkap;
i. jika dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak dokumen klaim diterima
secara lengkap belum terbit Berita Acara Keputusan Klaim, maka
Penanggung dinyatakan setuju terhadap klaim yang diajukan;
j. dalam hal klaim disetujui, pembayaran santunan atas klaim
dilaksanakan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung
mulai tanggal Berita Acara Keputusan Klaim;
k. pembayaran klaim dilaksanakan melalui pemindahbukuan ke
rekening Tertanggung.
B. Ketentuan Perpajakan
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan
Umum dan Tata Cara Perpajakan, sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 bahwa
Penanggung dalam pekerjaan jasa perusahaan asuransi tidak dikenakan
PPN dan PPh atas pembayaran premi dalam bantuan pembayaran Premi
APPIK.

C. Sanksi
Apabila Penanggung melewati batas waktu yang telah ditetapkan dalam
pendistribusian fotokopi Polis Realisasi dan Kartu Asuransi Pembudi Daya
Ikan Kecil kepada Dinas Kabupaten/Kota atas nama Tertanggung,
dan/atau pembayaran klaim kepada Tertanggung, maka Penanggung
dikenakan denda 1o/oo (satu per seribu) setiap hari keterlambatan (lebih
rinci akan diatur dalam kontrak).
Bagi penerima bantuan yang terbukti memberikan data tidak benar, akan
dimasukkan dalam daftar hitam penerima bantuan di Kementerian
Kelautan dan Perikanan.

D. Monitoring dan Evaluasi

Direktur, Dinas Provinsi, Dinas Kabupaten/Kota melakukan monitoring
dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan bantuan pembayaran Premi
APPIK mulai dari tahap pelaksanaan, penyaluran, dan pembayaran
manfaat dengan melibatkan pihak Penanggung.

E. Pelaporan
1. Penanggung menyampaikan laporan perkembangan pelaksanaan
kegiatan bantuan pembayaran premi APPIK setiap bulan kepada
Direktur Jenderal melalui Direktur;
2. Direktur Jenderal menyampaikan laporan perkembangan
pelaksanaan pemberian bantuan pembayaran premi APPIK kepada
Menteri melalui Sekretaris Jenderal paling lambat tanggal 10
(sepuluh) setiap 3 (tiga) bulan.
 BAB IV
PENUTUP

Sebagai wujud keberpihakan pemerintah dalam upaya melindungi

Pembudi Daya Ikan Kecil dari risiko kegagalan usaha, Kementerian Kelautan
dan Perikanan pada tahun 2021 mengimplementasikan bantuan pembayaran
premi asuransi perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil untuk usaha
pembesaran udang, bandeng, nila, patin, dan lele di kolam dan/atau tambak
dengan metode monokultur dan/atau polikultur dan menggunakan teknologi
sederhana.
Dengan disusunnya Petunjuk Teknis Bantuan Pembayaran Premi
Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2021 diharapkan
pelaksanaan kegiatan tersebut berjalan dengan baik

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,

Ttd.
SLAMET SOEBJAKTO

Salinan sesuai dengan aslinya

 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA
NOMOR 363/PER-DJPB/2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMBAYARAN PREMI
ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
TAHUN 2021

DAFTAR FORMULIR

No. Isi Lampiran

1. Formulir 1 Daftar Calon Penerima Bantuan Pembayaran Premi
Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil
2. Formulir 2 Berita Acara Hasil Verifikasi Calon Penerima Bantuan
Pembayaran Premi Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya
Ikan Kecil Tahun 2021
3. Formulir 3 Surat Pernyataan Komitmen Kepala Dinas Perikanan
Kabupaten/Kota
4. Formulir 4 Berita Acara Serah Terima (BAST) Polis Realisasi dan
Fotokopi Kartu Peserta Asuransi Perikanan Bagi Pembudi
Daya Ikan Kecil
5. Formulir 5 Berita Acara Serah Terima (BAST) Fotokopi Polis Realisasi
dan Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil
6. Formulir 6 Formulir Pelaporan Klaim
7. Formulir 7 Surat Keterangan Terjadinya Musibah (Dari Dinas)
8. Formulir 8 Formulir Pengajuan Klaim

DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN BUDIDAYA,

Ttd.
SLAMET SOEBJAKTO

Salinan sesuai dengan aslinya

 Formulir-1

DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN PEMBAYARAN

PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
TAHUN 2021

Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Data Pembudi Daya Ikan/Usaha Budidaya

Alamat Wadah
Lampiran Nama/No HP
Komoditas)* Budidaya
Tanggal Luas e-Kusuka Lampiran Petugas
No. Nama (Usaha Teknologi (Kolam
Lahir Desa/ Lahan /Status Fotokopi KTP Pendamping
NIK Kecamatan Pembesaran budidaya Tanah/
Kelurahan (m²) Kusuka (Penyuluh/PPB)**
Ikan) Terpal/
Tambak)

Keterangan: *) Hanya diisi 1 (satu) jenis komoditas

**) Dapat diisi lebih dari 1 (satu) nama pendamping

Tanggal/Bulan/Tahun
Kepala Dinas Provinsi/Kabupaten/Kota............

(Nama/NIP)
 FORM VERIFIKASI

Nama Pembudidaya :
NIK :
Alamat/Kecamatan/Kabupaten/Provinsi :
Titik Koordinat Lokasi Usaha :
Luas Lahan Usaha Pembudidayaan Ikan : m2
Jenis Ikan yang diasuransikan :
Wadah Budidaya :
(Kolam Tanah/Terpal/Tambak)
No. Uraian Ya Tidak Keterangan
1. Terdaftar dalam database Kartu
Kusuka yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kelautan dan
Perikanan
2. Pembudi daya ikan kecil yang
melakukan usaha pembesaran
udang/bandeng/nila/patin/lele di
kolam dan/atau tambak dengan
metode monokultur dan/atau
polikultur dan menggunakan
teknologi sederhana
3. Memiliki rekening tabungan atau
sanggup membuka rekening
tabungan
4. Bukan Kepala Desa, pegawai
kelurahan, ASN, TNI/Polri,
Anggota Legislatif, dan
Penyuluh/PPB;
5. Tidak pernah mendapatkan
program asuransi dari
Kementerian, Pemerintah Provinsi,
Pemerintah Kabupaten/Kota atau
pernah mendapatkan program
asuransi dari Kementerian,
Pemerintah Provinsi, Pemerintah
Kabupaten/Kota, namun polis
asuransinya telah berakhir masa
berlakunya atau jenis risiko yang
dijamin berbeda
6. Bersedia patuh pada ketentuan
yang tercantum dalam Polis
Asuransi Perikanan

Catatan: - Diisi untuk masing-masing nama pembudi daya ikan

yang diverifikasi
- Beri tanda (V) pada jawaban yang dipilih
 Formulir-2

Berita Acara Hasil Verifikasi

Calon Penerima Bantuan Pembayaran Premi Asuransi Perikanan
Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2021
Nomor : ..........................

Pada hari ini ....................tanggal ………...bulan ….....…....tahun dua ribu dua

puluh satu, kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama (petugas verifikasi) : ........................................
NIP : ………………………………….
Jabatan : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama (petugas penanggung) : ........................................
Jabatan : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

Dengan ini PARA PIHAK telah sepakat menyatakan bahwa data calon
penerima bantuan pembayaran premi APPIK yang telah diverifikasi sebanyak
……. (terbilang) orang Pembudi Daya Ikan Kecil dengan total lahan usaha
pembudidayaan ikan seluas ……. (terbilang) m².
Berdasarkan hasil verifikasi dinyatakan bahwa Pembudi Daya Ikan Kecil
yang lulus verifikasi sejumlah ……. (terbilang) orang dengan total luas lahan
……. (terbilang) m² dan yang tidak lulus verifikasi sejumlah ……. (terbilang)
orang dengan total luas lahan ……. (terbilang) m², sebagaimana rekapitulasi
data hasil verifikasi terlampir. Calon penerima bantuan yang dinyatakan lulus
verifikasi telah sesuai dengan persyaratan yang tercantum di dalam petunjuk
teknis bantuan pembayaran premi asuransi perikanan bagi pembudi daya
ikan kecil tahun 2021 nomor: …../PER-DJPB/2020 tanggal ….. tahun 2020.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Mengetahui
Kepala/Sekretaris/Kepala Bidang
Dinas …. Kabupaten/Kota.……

(Nama Lengkap)
 Lampiran Berita Acara Hasil Verifikasi (Formulir-2)
REKAPITULASI DATA HASIL VERIFIKASI
CALON PENERIMA BANTUAN PEMBAYARAN PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Kabupaten/Kota :
Provinsi :
a. Lulus Verifikasi
Alamat Luas Lahan
No. Nama NIK Komoditas Teknologi budidaya Wadah Budidaya
Desa/Kelurahan Kecamatan (m²)

b. Tidak Lulus Verifikasi

Alamat Teknologi Luas Lahan Wadah Keterangan

No. Nama NIK Komoditas
Desa/Kelurahan Kecamatan budidaya (m²) Budidaya Tidak Lulus

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Mengetahui
Kepala/Sekretaris/Kepala Bidang
Dinas …. Kabupaten/Kota

(Nama Lengkap
 Formulir-3

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

KEPALA DINAS …………..
KABUPATEN/KOTA.......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala Dinas …….. Kabupaten/Kota............
Alamat : ........................................

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pembayaran Premi Asuransi Perikanan

Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil Tahun 2021, dengan ini kami berkomitmen:
1. melakukan pembinaan dan pendampingan kepada Pembudi Daya Ikan
Kecil dalam pelaksanaan program bantuan pembayaran Premi Asuransi
Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil;
2. mengupayakan keberhasilan dan keberlanjutan program bantuan
pembayaran Premi Asuransi Perikanan bagi Pembudi Daya Ikan Kecil.

Demikian Surat Pernyataan Komitmen ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun

Kepala Dinas…….
Kabupaten/Kota......................

Materai 6000
Cap basah dan tanda tangan
.....................................
NIP...............................
 Formulir-4

KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

POLIS REALISASI DAN FOTOKOPI KARTU ASURANSI
PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Nomor: ……………………

Pada hari ini……… tanggal ……… bulan ……… tahun dua ribu dua puluh
satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : PPK Satker …………………
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Polis
Realisasi dan fotokopi Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil untuk …….
(terbilang) orang Pembudi Daya Ikan Kecil dengan total lahan usaha
pembudidayaan ikan seluas …….. (terbilang) m², sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita
Acara ini, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU pekerjaan
tersebut dengan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyedia PPK Satker ……..

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jabatan NIP.
 Lampiran Berita Acara Serah Terima (Formulir-4)

DAFTAR NAMA TERTANGGUNG PENERIMA BANTUAN PEMBAYARAN

PREMI ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Alamat Luas
Kabupaten/ Nomor Kartu Teknologi Wadah
No. Provinsi Nama NIK Komoditas Lahan
Kota Asuransi Desa/Kelurahan Kecamatan Budidaya Budidaya
(m²)

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Penyedia PPK Satker ……..

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Jabatan NIP.
 Formulir-5

KOP SURAT PENANGGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

FOTOKOPI POLIS REALISASI DAN KARTU ASURANSI
PEMBUDI DAYA IKAN KECIL
Nomor: ……………………

Pada hari ini……… tanggal ……… bulan ……… tahun dua ribu dua puluh
satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : ........................................
NIP : ........................................
Jabatan : Kepala/Sekretaris/Kabid/Kasi Dinas ……
Kabupaten/Kota.……
Yang selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa

fotokopi Polis Realisasi dan Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil untuk
……. (terbilang) orang Pembudi Daya Ikan Kecil dengan total lahan usaha
pembudidayaan ikan seluas …….. (terbilang) m², sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita
Acara ini, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU pekerjaan
tersebut dengan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 Lampiran Berita Acara Serah Terima (Formulir-5)

DAFTAR NAMA TERTANGGUNG PENERIMA BANTUAN PREMI

ASURANSI PERIKANAN BAGI PEMBUDI DAYA IKAN KECIL

Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nomor Kartu Alamat Teknologi Luas Wadah

No. Nama NIK Komoditas
Asuransi Desa/Kelurahan Kecamatan Budidaya Lahan (m²) Budidaya

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

 Formulir-6

FORMULIR PELAPORAN KLAIM

Yth. …….. (Perusahaan Asuransi/Penanggung)

Kantor Cabang ...........................
di tempat

Bersama ini saya melaporkan bahwa telah terjadi kerugian/kegagalan

usaha yang disebabkan oleh bencana alam/wabah penyakit ikan*), sehingga
menimbulkan kehilangan, kematian, dan/atau kerusakan sarana
pembudidayaan ikan mencapai ≥ 50% (lima puluh persen) pada usaha
pembudidayaan ikan yang saya asuransikan, dengan keterangan sebagai
berikut:
1. Nama Tertanggung :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
4. Nomor Telepon/HP :
5. Nomor Kartu Asuransi Perikanan :
6. Jangka Waktu Pertanggungan : ………… s/d ……………
7. Nomor Rekening : …….. atas nama ……..
Bank …… Cabang……
8. Komoditas (sesuai data di kartu :
asuransi perikanan)
9. Luas lahan yang diasuransikan : ………. m2
10. Luas lahan yang terkena dampak risiko : ………. m2
11. Tanggal Terjadinya :
bencana alam/wabah penyakit ikan*)
12. Jenis bencana alam/wabah penyakit*) :
ikan
13. Sarana pembudidayaan yang rusak :
14. Jumlah ikan yang mati : ± ……. Ekor
15. Ahli Waris
Nama :
Hubungan dengan Tertanggung :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

*) diisi sesuai jenis risiko

Berkaitan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan klaim dan
menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas saya buat secara lengkap dan
sebenar-benarnya.

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun
Tertanggung / Ahli Waris

(Nama Lengkap)
 FORMULIR DATA
KEJADIAN WABAH PENYAKIT IKAN

1. Luas Kolam/Tambak :
2. Komoditas :
3. Jumlah Populasi (ekor) :
4. Umur Pemeliharaan :
5. Tingkat Kematian (%) :
6. Gejala Klinis :
a. ………………………….
b. ………………………….
c. ………………………….
d. dst……………………..
7. Asal/sumber penyebab penyakit :
8. Riwayat Penyakit :
9. Apakah lokasi unit usaha dan/atau lokasi di sekitar unit
usaha budidaya berpotensi sebagai sumber penyakit?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya jelaskan : ………………...
10. Kerugian ekonomis dan fisik :
11. Upaya pengendalian yang telah dilakukan:
………………………………………………………………………………
 Formulir-7

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi : Dinas ……. Kabupaten/Kota …….

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa telah terjadi kerugian/kegagalan

usaha yang disebabkan oleh bencana alam/wabah penyakit ikan*) (………..
disebutkan jenis bencana alam/jenis penyakit), sehingga menimbulkan
kehilangan, kematian, dan/atau kerusakan sarana pembudidayaan ikan
mencapai ≥ 50% (lima puluh persen) pada usaha pembudidayaan ikan yang
diasuransikan, atas nama Tertanggung:
Nama :
Alamat :
Nomor Polis/Kartu Asuransi :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun

Tanda tangan
yang membuat Pernyataan

(Nama Lengkap)

Catatan: - *) diisi sesuai jenis risiko

 Formulir-8
KOP DINAS

Tempat/Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : ...............................
Sifat : Segera
Lampiran : ...............................
Hal : Penyampaian Dokumen Klaim
Asuransi Perikanan Bagi Pembudi Daya Ikan Kecil

Yth. …….. (Perusahaan Asuransi/Penanggung)

Kantor Cabang ...........................
di tempat

Berdasarkan laporan dari Pembudi Daya Ikan tentang terjadinya

kegagalan usaha pembudidayaan ikan yang disebabkan oleh bencana
alam/wabah penyakit ikan*) di ................ pada tanggal ..............., bersama ini
kami menyampaikan dokumen klaim asuransi perikanan bagi Pembudi Daya
Ikan Kecil atas nama/sebagaimana terlampir:
Nama Tertanggung : ....................................
Alamat : ....................................
No. Polis/Kartu Asuransi : ....................................
Dengan dokumen klaim sebagai berikut:
- Fotokopi KTP Tertanggung dan Kartu Asuransi Pembudi Daya Ikan Kecil
- Foto/dokumentasi lainnya
- Asli/fotokopi surat keterangan terjadinya musibah dari Dinas
- Formulir pelaporan klaim dan formulir data (wabah penyakit ikan)
- Fotokopi buku rekening atas nama Tertanggung
- Dokumen lainnya…..
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Kepala/Sekretaris/Kuasa Kepala
Dinas ……. Kabupaten/Kota ………

(Nama Lengkap)
NIP……………….

Tembusan:
Direktur Jenderal Perikanan Budidaya

Catatan: - *) diisi sesuai jenis risiko

- Jika pengajuan klaim lebih dari 1 orang, dibuat daftar terlampir