SMPAL KAIJTSAR JAKARTA

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

YAYASAN KE SEJAHTERAAN BKUI
Jl. Jembatan Selatan No. 6 Blok A Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160 Telp.7229789 - 72796383

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTIAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Ahmad Fahrul Roji, S. Pd

Tempat tanggal lahir Jakarta,
Jabatan Kepala Sekolah
Nama sekolah SMP BKUI (Al-Kautsar)
NPSN 20106934
Alamat sekolah JI. Jembatan Selatan No. 6
Nomor telepon sekolah 0217229789t27081044
Nomor HP \ 0896-2007-519S
Alamat email sekolah kautsar_al@yahoo. co. id

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa

Pendidik (Guru)/ Tendik seluruhnya berjumlah :22 orang (15 orang Pendidik (Guru) danT
orang Tendik ).
2. Yang diusulkan berjumlah 1 orang ( 1 orang Pendidik (Guru) pada format 1 untuk mengganti
guru yang dianggkat CPNS sesuai quota usulan.
3. Data dan jumlah Pendidik (Guru)/ Tendik yang diusulkan untuk memperoleh Dana Hibah
Tahun 2021 lelah sesuai dengan jumlah quota dan persyaratan pada pedoman.
4. Apabila di kemudian hari data Pendidik (Guru)/ Tendik yang disampaikan untuk usulan
memperoleh dana hibah tersebut :

a. Tidak benar, maka saya selaku Kepala Sekolah bertanggung jawab dan bersedia
mengembalikan dana hibah yang tetah diterima oleh Pendidik (Guru)/ Tendik yang saya
ajukan.
b. Jika terdapat Pendidik (Guru)/ Tendik yang memenuhi persyaratan tetapi tidak diusulkan,
menjadi tanggung jawab saya.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipefianggungjawabkan.

Mengetahui, Jakarta, 17 November 2021

Ketua PGRI Cabang Kepala Sekolah SMP BKUI (Al-Kautsar)
Kecamatan Kebayoran Baru
Stempel Sekoloh,
moteroi yang
berlaku
 #TA"\ SMPALKAUTSAR JAKARTA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
i( ffiF,
\ffi7 I"-@o""ouroran
YAYA SAN KE SEJAHTERAAN
BKUI
Baru takafiaseratan 12160 Telp. 7229789
- 72796383

Lampiran 1

DAFTAR NAMA GURU YANG DIUSULKAN ( Format 1 )

DARI SEKOLAH/TK
CALON PENERIMA DANA HIBAH DARI
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH / TK
: SMP BKUt (Al-Kautsar)
ALAMAT SEKOLAH / TK
iEMBATAN SELATAN NO. 6
: JL.
NOMOR TELEPON SEKOLAH / TK
:021,7229789
KECAMATAN
: KEBAYORAN BARU
KOTA/ KABUPATEN
: JAMRTA SELATAN

Ketua PGRI Cabang Kecamatan Jakarta, 17 November 2021

Kebayoran Baru
Kepala Sekolah SMp BKUj (At Kautsar)

Maulana Yusuf, M.pd

NPA 09050800998 Ahmad Fahrul Roji, S pd
 Buku ini adalah milik Bank, apabila ditemukan, No. Seri : 1B 79236
harap dikembalikan kepada Kantor Cgbarq/Cabang
Pembantu/Kas BANK DKI

rla*a nr*t1qo:f$B["ggrym^l*?1YH, ti**,

W9,lVrtlUVttr - I

\,^..^ I(IIIDA $AHAZILA '

.i=-,:=c 31 7407641
JL H itAllt
29$000r
ilI
"tia*''a: *lprtr uTttt xEslys** B{!l: 1?'i5e
flFrr€ l,i**t rEg{Yffitil &e1} +94j+*3 33${
JgiSTA *trl-Ar${ B:i J#rETr r ?i(fl !&ffili

PERHATIAN:
1. Periksa saldo Buku Tabungan Monas anda sebelum meninggalkan Bank.
2. Jika Buku Tabungan Monas hilang, agar segera memberitahu Bank Anda,
3. Penarikan tunai yang diwakilkan tanpa Surat Kuasa dan asli identitas diri, penabung
Penerima Kuasa (KTP) iidak dilayani.
4. Penyalahgunaan Buku Tabungan Monas oleh pihak ketiga menjadi risiko/tanggung
jawab penabung sepenuhnya.
5' Penarikan direller harus menyertakan Buku Tabungan Monas dan asli 'xlentitas diri
(KTP) yang berlaku.
6. Perubahan iAentitas Ai) lgar ctitaporkan kepada Bank.

2t3IffiAruWW
S?PEBMSAT*EM lmslwwm
,A H',TGA
138m0€POSTO
N&fiGAJi {APffiM ffi)uKlHRS
420 FJfi€}'ASE EOC 8TB[T ffiPS6HffiS1mBrffi
150 SEIOR GAI O,SRO lmsEmm a* lo{ril sEItRlI t{..nft6
Jil Ttr M UOX 8E}€ OttrY I&) BN]NTDI EnT 1m0 c{ xni i3004)
DrY
20' W EC'trI$EL A1TFEru 1001cll BUG ri sLt( ungclsG
etffiEcut ctEf,r{(s( arB Ytrunffi 1oo5s€IoRffis5fDBffi.m a17!f8tAy^r6
mrumcrs aoilRt(ul6slnslPrutst{ 1ms€I0Rrluir{&nfi&gf 00REx-& 2n8ofl otAy eFEre*cgax
A.Ii |rsFEREC*IAT0GTNIARATJ{( J0S\,OPEm 1!07 P$A{X PffiO( DEP H'SllI
aTPngfics ?1 V00 EC 0gI{r &l ilMYASTEMI
20E SAYA*DCS{SW {6 FE3IBX0r6E.!UECil$Er ,O,I8XfiED{TREK}IASI&AAORSPIB.AElnmS ZE'BAYAAilTI1JIWffi
a55Mr.ra lc5rfia
 Periksdafi saldo tafunganAn& sebetum meninggalkan Bank

IAiTGGiL SAI1.L; : 11.1.]'ASi iALfO OF

i 75*-il0{}.S* (
'i?,r11131 1.$*$
[ii$j$ffi*r"*

':..
rt. .;
1

!e,€{..i!:di-l: