LEMBAR KUESINONER

A. DATA UMUM RESPONDEN

Petunjuk pengisian
Bacalah pertanyaan ini dengan baik.Isilah titik di
bawah ini.No. Responden :
Umur : tahun
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Jumlah anak : orang

B. Tingkat Pengetahuan tentang Kurang Energy Kronik (KEK).

Tanggapilah pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan cara
memberikantanda “silang” yang menurut anda “benar-salah” di bawah
ini.
1. Menurut pengetahuan ibu, bagaimana porsi (ukuran/banyaknya
makananbagi ibu hamil?
a. sama sebelum hamil
b. Lebih banyak dari sebelum hamil
c. Dikurangi dari masa sebelum hamil
d. Tidak tahu

2. Menurut ibu, apakah manfaat makanan bagi ibu hamil?

a. Pertumbuhan janin
b. Menambah Berat badan ibu
c. Persiapan menyusui
d. Agar air ketuban Cukup
3. Menurut ibu apa dampak apabila ibu hamil mengalami
KEK (kurangEnergi Kronis), kecuali.
a. Berat badan lahir rendah
b. Berat badan bayi bertambah
c. Pertumbuhan dan perkembangan janin terhambat
d. Perdarahan pada ibu saat) persalinan
4. Selama kehamilan berapa kali ibu sebaiknya memeriksakan diri
a. 1 kali
b. 2 kali
 c. 3 kali
d. 4 kali
5. Apabila ibu mengalami kekurangan gizi selama kehamilan
maka iaberesiko memiliki bayi dengan kondisi kesehatan yang
a. Baik
b. Buruk
c. Sehat
d. Cacat
6. Bila terjadi masalah dalam kehamilan kepada siapa ibu akan
memintapertolongan
a. Orangtua
b. Tetangga yang sudah pernah hamil
c. Petugas kesehatan
d. Dukun beranak

7. Kondisi KEK pada ibu hamil segera di tindak lanjuti sebelum

usiakehamilan
a. 12 minggu
b. 16 minggu
c. 20 minggu
d. 32 minggu
8. Apakah ibu mengetahui makanan beranekaragam
a. Makan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan
b. Makan pokok dan lauk saja
c. Makanan pokok dan sayur saja
d. Tidak tahu
9. Manfaat dari makanan beranekaragan pada ibu hamil adalah
a. Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbabagai makanan
yangmenjamin terpenuhi kecukupan sumber energy ibu
b. Melengkapi kecukupan protein
c. Melengkapi kecukupan karbohidrat
d. Tidak tahu
10. Keadaan ibu menderita kekurangan makanan yang berlangsung
 menahun(kronik) yang mengakibatkan gangguan kesehatan
kepada ibu
a. Kekurangan energy kronik
b. Kekurangan Vitamin A
c. Kekurangan yodium
d. Tidak tahu
11. Faktor yang mempengaruhi kurang energy kronis (KEK), yaitu
kecuali
a. Jumlah asupan makanan
b. Penyakit atau infeksi
c. Umur
d. Pola tidur

12. Akibat kurang energy kronis (KEK) saat kehamilan terhadap

janin antaralain, kecuali
a. Keguguran
b. Pertumbuhan janin terganggu hingga bayi berat lahir rendah
(BBLR)
c. Bayi lahir prematur
d. Perkembangan otak janin baik
13. Untuk mencegah terjadinya anemia selama kehamilaan, ibu
wajibmenkonsumi tablet Fe selama kehamilan
a. 30 butir
b. 60 butir
c. 90 butir
d. 120 butir

C. Pendapatan
1. Berapakah anggota keluarga yang tinggal bersama ibu?

2. Berapakah pendapatan keluarga ibu selama satu bulannya.

a. < Rp 2.184.197

b. Rp 2.184.197

c. > Rp 2.184.197
D. Dukungan Petugas Kesehatan

No Pernyataan Ya Tidak
1 Petugas selalu ada di Puskesmas setiap kali saya
berkunjung ke Puskesmas untuk melakukan
pemeriksaan kehamilan.
2 Saya mendapatkan informasi dengan lengkap dan
jelas tentang manfaat pemeriksaan kehamilan
3 Petugas melakukan pemeriksaan kehamilan
dengan terampil
4 Petugas memberikan pelayanan dengan ramah
5 Petugas memberikan jalan keluar terhadap
masalah yang ditemukan
6 Saya mudah mengerti atas penjelasan petugas
tentang pemeriksaan kehamilan
7 Petugas kesehatan aktif melakukan penyuluhan di
desa-desa tentang masalah kesehatan

E. Pola Konsumsi

1. Nasi .................................... x/hari

2. Lauk .................................. x/hari

3. Sayuran… ......................... x/hari

4. Buah… .............................. x/hari

5. Susu…............................... x/hari

F. Kekurangan Energi Kronis

LILA ibu : cm
IMT :