Laporan Harian N Cov

FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH
Fasyankes / Dinkes : KKP Semarang Wilker Bandara Ahmad Yani Semarang

Tanggal : 03 Februari 2020
Umur Riwayat Perjalanan
No. Nama Alamat di Indonesia Negara / Tgl

L P
daerah Berangkat
1. Zhu Ya Ping PT Nuclear Coating Fabric, Jl. 45 Hangzhou 2/3/2020

Kamajaya (Jl. Jend Urip (China)
Sumoharjo No. 8A Rt 09 Rw 10
Kel. Wonosari Ngaliyan Kota
Semarang HP
08112663883
2. Shen Hai Feng PT Nuclear Coating Fabric, Jl. 44 Hangzhou 2/3/2020

Kamajaya (Jl. Jend Urip (China)
Sumoharjo No. 8A Rt 09 Rw 10
Kel. Wonosari Ngaliyan Kota
Semarang HP
08112784464
3. Yang Diao APAC Inti, Jl. 43 Cheng Du 2/3/2020

Soekarno Hatta KM 32 Kel. (China)
Harjosari Kec. Bawen kab.
Semarang HP
085878930751
4. Chen Zongman APAC Inti, Jl. 56 Guangdo 2/3/2020

Soekarno Hatta KM 32 Kel. ng (China)
Harjosari Kec. Bawen kab.
Semarang HP
082241619299
5. Xu Shiyang PT Rimba Makmur Bersama, Jl. Shandong 2/3/2020

Raya Kaligawe KM 3 No. 85 (China)
Semarang HP
081327398288
6. Jia Hong Bo PT Sansheng Wood, Jl. Ngabul 29 Wei 2/3/2020

Mantingan KM 1 Rt 1 Tahunan Mongol
Jepara HP 082227686765 (China)
ASUS DI WILAYAH
Riwayat Sakit
Tanda / Kondisi Tatalaksana

Gejala Tgl Awal Umum yang dilakukan
yang gejala
muncul
Tidak ada Baik Anamnesa dan
t = 36,7 C Pemeriksaan Fisik





FORMULIR NOT
Fasyankes / Dinkes : KKP KELAS II SEMARANG

Airline : Airasia / AK 328
UMUR
NO NAMA ALAMAT DI INDONESIA

L P
1 Stefanus Christian R Perum wahid D3 no. 34 Salatiga 36
2 Novel Yemima Perum wahid D3 no. 34 Salatiga 36
3 Aleandra Eucharista R Perum wahid D3 no. 34 Salatiga 3

Kawasan industri BSB Blok A5 no. 9
4 Chen Li Lin Semarang 35
5 Kong Wei In Semarang 33
6 Zhao Hai Bu Semarang 34
7 Jiang Guang Ri Semarang 38
8 Wang Xian Ming Semarang 35
9 Luo Wenxi Semarang 28
10 Liang Huo bing Semarang 48
11 Qiu Hua Lhao Semarang 29
12 Yuan Wei Xue Semarang 37
13 Chen Li Giang Semarang 28
14 Su Sheng Bin Semarang 41
15 Yuan Shi Lai Semarang 34
16 Zhu Chao Semarang 35
RIWAYAT SAKIT
RIWAYAT
NO HP TGL BRGKAT
PERJALANAN TANDA/ GEJALA TGL AWAL
YANG MUNCUL GEJALA
081326460174 Hongkong 2/3/2020 − −
081326460174 Hongkong 2/3/2020 − −
081326460174 Hongkong 2/3/2020 − −
082135879797 Hunan, China 2/3/2020 − −
081368644885 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −
081292028898 Gansu, China 2/3/2020 − −
08112727815 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −
082136438849 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −
08112727810 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −
08112795391 Guang Dong, China 2/3/2020 − −
082144448286 Luang Xi, China 2/3/2020 − −
085714928059 Shang Hai 2/3/2020 − −
082136466036 Guang Dong, China 2/3/2020 − −
082234588887 Guang Dong, China 2/3/2020 − −
− Guang Dong, China 2/3/2020 − −
082274747788 Shen Zhen 2/3/2020 − −

KONDISI
TATALAKSANA YANG DILAKUKAN
UMUM
Pengisian HAC, Observasi riwayat dan gejala,

Baik Pengisisan surat pernyataan
UMUR
NO NAMA ALAMAT DI INDONESIA NO PASSPORT

L
1 Nanda Muhammad Hanif Ds. Sumbergirang Rt 01/Rw 02 No. 34 20

Lasem Rembang
2 Yoel Sulistiyo Jl. Raya Salatiga - Kopeng Ds Getasan 21

Dusun Ngelo
3 lee Gei Ji JL. Kauman Barat 3 no 23 Majapahit B637-3335 14
4 Lee Gei Lok Keiji JL. Kauman Barat 3 no 23 Majapahit B637-3334 14
5 Wu Sun Kui Ds. Timbang Kec Banyu Putih Kab K02769957 55

batang Jawa Tengah
6 Sri Winarina Ds. Timbang Kec Banyu Putih Kab M1443354

batang Jawa Tengah
7 Riati Kutasari Kab Purbalingga RT22/11 B4742098
8 Robikah Sumberejo Dawung RT 01 RW 05 AT-529541

Mranggen Demak Jateng
9 Sri Wahyuni Desa Toko RT 01/02 Kec Penawangan B 2002 2684

Kab Grobogan
10 Dian Setaningsih JL Pahlawan II No 43 Ds Sijeruk RT B 2271398

01/001 Kendal
11 Tri Mulyani Pucang Rejo RT 11/03 Pegadon AU449586

12 Ristianah Lebo Wetan RT 01 / 6 Gringsing AT 982867
13 Ida Agustin Tingkir Tengah, Singajoyan rt 2/2 B3565518

Salatiga
14 Siti Zulaika Yarkasi Ds ngerjo Rt 1/3 , Ringinarum, Kendal 61385581
15 Zaenap Ngampel Kulon 2/2 B1994 796
16 Sri Wahyuni Dk Geogol Ds Rejosari RT 01/09 AT 868512

Ngampel Kendal
17 Musdalifah Lebosari Rt 01/03 Kec Kangkung Kab B 4792763

Kendal Semarang Jateng
18 Kaswiah Desa Rungkang RT 01/04 Losari Brebes AT 637342
19 Sri Tamami Galiran Baleadi Rt 01/09 Sukolilo C1432635
20 Siti Anisah Ds Semerak RT 04/02 Margoyoso Pati B4788103
21 Iyatun nafiah Ds klitih, Rt 02/02, Demak B6372577
22 Puji Astun Gubugsari ndiwek rt 04/04 Pegandon, AU 137864

Kendal
23 Wahyu Lestari Ds Lebosari Rt 1/3 Kangkung, Kendal B 2271987
24 Siti Hasanah Ds Lurug sewu, Mangusari, Kendal B 7306008
25 Nurun Nicmah Karang Talun, Bulu, Banyu putih, batang −
26 Hartinah Dsn. Kadipiro Rt 4/6. Ds Karang B 449995

Tengah, Tuntang Semarang
27 Wasturah Ds Batiombo 01 04/01 Gelagah Ombo

Bandar kab batang
28 Murtini Harjo Darusi Mar Margamulyo 201 Pugowati Pegandan
Kendal
29 Sumarning Priyanto Pati Jawa Tengah AT 671043
30 Emi Rianti Singamarta 01/03 Sigaluh Banjarnegara
31 Uswatun Khasanah Pucakwangi Pegeruyunh Kendal Jawa AU 137968

tengah
32 Pursiati Ringin Kidul Karang Malang 01/03 B 7668201

Gubug Grobogan
33 wong Feng Guest Hotel 68
34 Khoitu Subiah Caruban Gentung Sari 05/02 Ringin B847627

Arum Kendal
35 Siti Surati Ds Kedung Gading Kedung wungu RT B4782052

02/01 Kendal
36 Henik Sunyatmi Ds Menawan RT 01/05 Kec Klambu B 4518463

Grobogan
37 Siti Rodliyah Undaan Kidul Gang 9 AT 505735
38 Endang Suharti Gajihan 01/02 Gunungwungkon (Pati) AU 213355
39 Siti Aliyah Ds Juwing Rt 05/01 Cepiring Kendal AU 448341
40 Novianti Dsn Clowok 01/05 Kenteng Bandungan C3989596

Semarang
41 Cheng Kwok Kuen hongkong
42 Suhartini Hongkong
43 Sulasmi Wangurejo I/II Ringinarum kendal B2277624

44 Siti Mukhibah Kalirejo Rt.03 Rw.02 Kangkung AU 139068
Kangkung Kendal
45 Siti Komariyah Ds. Manggung Sari Rt.06 Rw.06 Kec. B 8482513

Weleri Kab. Kendal
46 Taemiati Tegal Harjo Rt.01 Rw.03 Kec. Trangkil B 6385602

Pati
47 Yusnawati Ds. Watu Lembu Rt.03 Rw.05 Kec. CO 677789

Kembang Jepara
48 Kaswaroh Cipluk Sido Kumpul ,Kecamatan Patean, C1440498

Kabupaten Kendal
49 Natun Ambartini Desa Pucangaryo RT08/RW02 B3579997

Pegandon, Kendal
50 Siti Aslikah Binti Jumani Beran RT07/RW04, Desa Terkesi, AU138362

Tasripa Kecamatan Klambu, Kabupaten
Grobogan
51 Partimah Gaharu Raya, 36 Kota Semarang B4792256
52 Edwin Sanjaya Seteran Tengah 37 Kota Semarang C2593542

UMUR
RIWAYAT
NO HP AIRLINE TGL BRGKAT
PERJALANAN
P
081380808512 (Siti Yangzhou AIR ASIA (AK

Anisah/Ibu) (Mahasiswa 328)
Yangzhou
2/4/2020
Politechnic Institute)
083829712573 Xiamen (Mahasiswa AIR ASIA (AK

(Sulimin/Bapak) Huaqiao University) 328)
2/4/2020
Perjalanan dari SILK AIR (MI 2/5/2020

Hongkong 104)
Perjalanan dari SILK AIR (MI 2/5/2020
Hongkong 104)
082322638435 Hongkong - SILK AIR (MI 2/5/2020
Singapura - 104)
Indonesia
33 082322638435 Hongkong - SILK AIR (MI 2/5/2020
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Hongkong - SILK AIR (MI 2/5/2020
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
51 852 9198945 Hongkong - SILK AIR (MI 2/5/2020
Singapura - 104)
Indonesia
54 852 69907055 Hongkong - SILK AIR (MI 2/5/2020
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
Singapura - 104)
Indonesia
41 085265956635 Hongkong - SILK AIR 2/5/2020
Singapura - (MI 104)
Indonesia
Indonesia
Indonesia
Indonesia
AH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
PEMERIKSA
TANDA/ GEJALA TGL AWAL UMUM
AN
YANG MUNCUL GEJALA
− − Baik
− − Baik
− − Suhu 35,3 Baik
− − suhu 36,6 Baik
− − Suhu 37 Baik

− − 36.4 Baik
− − 36.5 Baik
− − 36.3 Baik
− − 36.1 Baik
− − 37 Baik
− − 36.2 Baik
− − 36.5 Baik
− − 35.3 Baik
− − 36.4 Baik
− − 37.2 Baik
− − 36.3 Baik
− − 36.3 Baik
− − 35.5 Baik
− − 36 Baik
− − 36.4 Baik
− − 35.7 Baik
− − 36.9 Baik
− − 36.5 Baik
− − 35.6 Baik
− − 36.6 Baik
− − 35.9 Baik
− − 36.1 Baik
− − 36.6 Baik
− − 36.4 Baik
− − 36.4 Baik
− − 36.4 Baik
− − 36.4 Baik
− − 36.3 Baik
− − 36.3 Baik
− − 36.3 Baik
− − 36.3 Baik
− − 36.3 Baik

Pengisisan surat pernyataan














































UMUR

L
1 Nanda Muhammad Hanif Ds. Sumbergirang Rt 01/Rw 02 No. 34 20

Lasem Rembang
2 Yoel Sulistiyo Jl. Raya Salatiga - Kopeng Ds Getasan 21

Dusun Ngelo
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
081380808512 (Siti Yangzhou AIR ASIA (AK

Anisah/Ibu) (Mahasiswa 328)
Yangzhou
2/4/2020
Politechnic Institute)
083829712573 Xiamen (Mahasiswa AIR ASIA (AK

(Sulimin/Bapak) Huaqiao University) 328)
2/4/2020
AH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
PEMERIKSA
AN
YANG MUNCUL GEJALA
− − Baik
− − Baik


UMUR

L
1 MUHAMMAD ABDUL JEPLOSO RT 01/ RW 04 JEKULO B 4529653 26

ROUT KUDUS
2 MINA SAKINATI TEGOWANU WETAN 01/01 B6615635
TEGOWANU GROBOGAN
3 MULYONO KARANG GANDANG 1/1 MLONGGO C5628377 66
TUNGGALA JEPARA
4 DEWI KRISTIANI DUSUN SARIMULYO KEC SUBAH AU 044809

KAB BATANG
5 LUSIANDANI DEWI CIREBON JAWA BARAT B9160395
SETIAWATI
6 SUTRI DESA BANYUMANISKEC AT 753475
BANOROJO
7 SULISTIANI BATEGEDE NALUMSARI KAB
SUKAMRMAN JEPARA
8 TASYA PUTRI JALAN TAMAN PAHLAWAN NO 45 B6999151
ANINDITA SALATIGA
9 ENRICO SATYA TIRTIYOSO BATAS NO 68A C2963690 19
KOERNIAWAN
10 KOO JOSEPHINE TIRTIYOSO BATAS NO 68A B6432285 11
IRMA KOERNIAWAN
11 SEKAR REFORMASI JL PURBAYA V BLOK C NO 6 B6245731

KARANGALIT SALATIGA
12 LEUNG KAM FUNG DS SARIMULYO SUBAH BATANG HJ 2027210 32
5/3 NO 17
13 YUNDI ADHITYA JL JENDERAL SUDIRMAN NO 90 B6999334 22
SALTIGA
14 WILLIAM FEBRIANA KARANG GANDANG 1/1 MLONGGO B6995757 20
JEPARA
15 LEUNG TSOI CHI GUBUGSARI PEGANDON KENDAL 9

JACQUELINE SEMARANG
16 LEUNG TZE FUNG GUBUGSARI PEGANDON KENDAL 10
JACKY SEMARANG
17 SOLIKHAT GUBUGSARI PEGANDON KENDAL 37
SEMARANG
18 ROKHIMAH DUSUN SARIBARU RT 02/04 B7566087
ROWOSARI KENDAL
19 SUPRIYANI KENADAL B7800971
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
86 18883148464 HONGKONG- GARUDA GA 232

CGK-SRG 2/7/2020
24 68 13594353124 HONGKONG- GARUDA GA 233

CGK-SRG 2/7/2020
0811290421 HONGKONG- AIR ASIA QZ 663

VIETNAM-SIN- 2/7/2020
SRG
32 082322288033 HONGKONG - SIN AIR ASIA AK 328
- SRG 2/7/2020
20 82127235599 XIAMEN-KUL-SRG AIR ASIA AK 328

2/7/2020
42 081908242600 TAIWAN - KUL - AIR ASIA AK 328

SRG 2/7/2020
33 081326311252 HK-KUL-SRG AIR ASIA AK 328

2/7/2020

2/7/2020
0816665323 XIAMEN-KUL-SRG AIR ASIA AK 328

2/7/2020

2/7/2020

2/7/2020

2/7/2020

2/7/2020
0811290421 HONGKONG- AIR ASIA QZ 663

VIETNAM-SIN- 2/7/2020
SRG
089667943133 HK-KUL-SRG AIR ASIA AK 328
2/7/2020
2/7/2020
2/7/2020
43 085450643063 HK-KUL-SRG AIR ASIA AK 328

2/7/2020
31 853 65865493 HK-KUL-SRG AIR ASIA AK 328

2/7/2020
AH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
PEMERIKSA
AN
YANG MUNCUL GEJALA
35.4 Baik
36 Baik
32.5 Baik
36 Baik
37 Baik
36.6 Baik
36.4 Baik
37.3 Baik
36.2 Baik
36.3 Baik
36.9 Baik
36.8 Baik
36.4 Baik
35 Baik
36 Baik
36 Baik
36.5 Baik
36.1 Baik
36.7 Baik




UMUR

L
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
AH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
PEMERIKSA
AN
YANG MUNCUL GEJALA
Baik

UMUR

L
1 PAWESTRI ARYA KABANGAN RT 03/IV BUMI B7135924

PRATIWI LAWEYAN SOLO
2 DZIHNI YUSRINA BANYUAYAT RT 04/IX B3826620

BANJARSARI SURAKARTA
3 DEVI ANITA SARI DS SUKOHARJO PABELAN KAB C1189297

SEMARANG 01/03
4 FLAVIA DOMITILLA JL KEDIRI TENGAH NO 9 4/17 C3444256

HINDHUN NUSUKAN BANJARSARI
SURAKARTA
5 RIVANIA ADHARIMA PERUM SONGGOLANGIT JL MPU C4012644
DARMAJA NO 2 GENTAN BAKI
SOLO
6 FEBE OLIVIA JL KALILARANGAN NO 26 B6244789
GUNAWAN SURAKARTA
7 YUNITA QURROTU KRINCING SECANG RT 18 RW 08 C3444363

AINI MAGELANG
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
22 081235770184 SICHUAN, AK 328 4B

CHENGDU- KUL- 2/9/2020
SRG
26 081390024209 SICHUAN, AK 328 4B
SRG
23 085950791888 SICHUAN, AK 328 4B
SRG
22 081567855060 SICHUAN, AK 328 4B
SRG
25 081215177400 SICHUAN, AK 328 4B
SRG
22 081933504186 SICHUAN, AK 328 4B
SRG
22 085654255348 SICHUAN, AK 328 4B
SRG
AH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
PEMERIKSA
AN
YANG MUNCUL GEJALA
36.1 Baik
36.5 Baik
36.4 Baik
36 Baik
35.8 Baik
36.2 Baik
36.8 Baik







UMUR

L
1 LUTFI WIJAYANTI DS KEDUNGSUREN, KEC AT 528358

KALIWUNGU SELATAN
2 SUGIARTI RATUPOLO I RT 1/ 10 GISIKDRONO, AT 753775
SEMARANG BARAT
3 LUSI UNDRAWATI NGAWI JATIM B 4780169
4 SUTARMI DS PUCANGREJO RT 2/8 KENDAL B 2344692
5 FITRIANA KULON PROGO AU 144925

DAMAYANTI
6 DIAN PUSPITASARI KAMPUNG BARU RT 4/6 C 14444736
SIDOMUKTI, WELERI
7 HARTINI KODOKAN RT 7/2, PAPAHAN, B 7556611
TASIKMADU, KARANGANYAR,
SOLO, JATENG
8 HO YIM LI FLAT G, 9/7, BLOK 4, TSUI NING H 20406531
GARDEN, TUEN MUN
9 HO CHUN TUNG FLAT A, 8/F, BLOK 4, TSUI NING K 07234040
GARDEN, TUEN MUN
10 NADHIROH GRINGSING RT 1/7 BATANG B 8495141
11 ZUMAEROH DS MAGERSARI RT 2/1 PATEBON, AU 138843

KENDAL
12 SAWITRI CEPIRING RT 2/3 KENDAL B 1996065
13 MUYASAROH DS PURWOKERTO RT 4/2, B 2528129

PATEBON, KENDAL
14 SUSMINI DS TRIHARJO RT 4/5, GEMAH, B 6372877
KENDAL
15 SLAMET SAUMI DS WIROSARI RT 4/2 PATEAN, AT 628533
KENDAL
16 SRI WINARSIH BOTOMULYO, CEPIRING, KENDAL B 2344052
17 IRKHAMNI BT PASURUHAN, RT 2/1, KAYEM, PATI B 2342225

SANUSI SUKARDI
18 KAMIRAH RAWALUMBU RT 2/5 KEC AU 450539
SONGGOM, BREBES
19 ZHEERA JL. MASJID RT 2/1 CINERE, B 6377715
JAKARTA
20 ALNATUL FIKRIYAH GROBOGAN, PURWODADI AU 141980
21 ALEXXA BENTLEX JL MASJID 2/1 CINERE, JAKARTA B 3574117
22 NICHOLA ANDREAS JL MASJID 2/1 CINERE, JAKARTA B 8491510 6

UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
30 085256817153 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
42 085264645241 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
26 085255069468 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
38 089680796761 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
30 081915526235 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
31 08550721008 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
39 085232498151 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
39 − HKG-KUL-SRG MI 102
2/10/2020
41 − HKG-KUL-SRG MI 102
2/10/2020
33 95443556 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
23 089668614272 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
33 085259100588 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
35 082242123740 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
46 081705444470 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
29 081934109431 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
40 082226785094 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
28 085252271794 HKG-KUL-SRG MI 102

2/10/2020
39 082313120409 HKG-KUL-SRG MI 102
2/10/2020
31 085295329737 HKG-KUL-SRG MI 103

2/10/2020
23 085295329737 HKG-KUL-SRG MI 104

2/10/2020
3 085295329737 HKG-KUL-SRG MI 105

2/10/2020
085295329737 HKG-KUL-SRG MI 106

2/10/2020
AH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
PEMERIKSA
AN
YANG MUNCUL GEJALA
− − 36.8 BAIK
− − 356.7 BAIK
− − 37.3 BAIK
− − 36.8 BAIK
− − 36.6 BAIK
− − 36.7 BAIK
− − 36.7 BAIK
− − 36.7 BAIK
− − 36.4 BAIK
− − 36.2 BAIK
− − 36.5 BAIK
− − 36.2 BAIK
− − 36.8 BAIK
− − 36.2 BAIK
− − 36.1 BAIK
− − 36.9 BAIK
− − 36.7 BAIK
− − 36.3 BAIK
− − 36.5 BAIK
− − 36.5 BAIK
− − 36.8 BAIK
− − 37 BAIK



UMUR

L
1 SRI SUMARWATI WONOSARI, KENDAL B 8489113
2 JATMIATI PURWOREJO RT 3/ 5 RINGIN ARUM AU 509803

KENDAL
3 TURSIYAH BT POLOKARANGGENENG RT 14 RW B 7560087
KASYADI 04
4 TUTIK SUSILOWATI DS WINONG KECAMATAN AU 612822
PENAWANGAN KAB. GROBOGAN
5 SULASI DS PULUTAN, KEC PENANGAN, B 7301762

KAB GROBOGAN
6 WIDIASTUTI WONOSOBO AT 869068
UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
33 95480993 KHG-KUL-CGK AK 328

2/11/2020
38 087736398844 KHG-KUL-CGK AK 329

2/11/2020
41 085700531642 KHG-KUL-CGK AK 330

2/11/2020
27 085202102732 KHG-KUL-CGK AK 331

2/11/2020
43 081215965524 KHG-KUL-CGK AK 332

2/11/2020
46 085291807875 KHG-KUL-CGK AK 333

2/11/2020
AH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
PEMERIKSA
AN
YANG MUNCUL GEJALA
− − 36.4 BAIK
− − 36 BAIK
− − 36.3 BAIK
− − 36 BAIK
− − 36.3 BAIK
− − 36.5 BAIK


Tanggal : 12 FEBRUARI 2020
1 GIJANI AYNI WATI DIPONEGORO 81 JEPARA C5428432
2 EFFENDY HARIANTO DIPONEGORO 81 JEPARA C5428587
3 SUHARNO JL KENCONOWUNGU TENGAH I / 56 C3751751

GITUMARSONO SEMARANG
4 JINTUTI HOEDIONO JL KENCONOWUNGU TENGAH I / 56 C3752264
SEMARANG
5 ST DIA MEI DESARI DS SUMBERSARI RT 04 RW 04 AT869443
NGAMPEL KENDAL
6 NOR KHOMSAH KUDUS JATI JAWA TENGAH AU 138386
7
KURNINGSIH REJOSARI TIMUR C1441474
8 DESA CARUBAN RT 04/03 KPC
NUR HIKMAH RINGINARUM KAB KENDAL AU 045045
9 DS KEDUNGBULUS RT 3/2 NO 6A
MURYANI SEMBONG PATI C2522374
10 DESA KLAMBU MIJEN RT 02 RW 01
NINA MERIKA KAB GROBOGAN AT 754025
11
PURWODADI GROBOGAN KEC
KARANG RAYUNG KAB
TRI LESTARI GROBOGAN RT 09/02 AT802306
12 DS PANDES 2/1 CEPIRIMG,
ENI SANTUN KENDAL, SEMARANG B 4780704
13
DK GADDU LOR RT 3/5 NO.15
TENGGENG WETAN, SIWALAN,
USWATI PEKALONGAN B2336430
14
SITI MASRIYATUN DS BRANGKAL RT 5/7 B 1573606
15 PATEMBON RT 3/3 TEJOREJO R A
TURYATI KENDAL 86382335
16
DS SENDANG SIKUCING RT 4/1
KRAJAN BARAT, ROWOSARI,
DESI AGUS KRISTINA KENDAL B 8494295
17
JANTI HARJO RT 3/7
KARANGANYAR, SURAKARTA,
SAYEKTI SARMO JATENG B 2337794
18
DSN JANGKUNG RT 2/1
CINGKRONG, PURWODADI,
SANTI SUSANTI GROBOGAN B 8491986
19 SUKO BUBUK RT 2/1 MARGOREJO,
SOLIKAH PATI B 477718
20
JL. KARTINI RT 2/4 DUSUN
EVA KURNIAWAN MANGUNREJO KEC.PENAWANGAN B 8980838
21
HIDAYATUN BANJARNEGARA, INIRAMASTRA 1/2 AU 136693
22
ANIS KURLIA DUSUN SAMBUNG MENAWAN RT 1/5 PURWODADI
B 8479853
23
FAT ATUL HIDAYAH DS GONDO RT 5/2 TERSONO BATANG B 4519300
24
ARIYANI KENDAL AT 521910
25
NING SUSANTI SUKOREJO KENDAL JATENG B 8481134
26 DS GUYANGAN BANGSRI,
NURUL FATIMAH GODONG, GROBOGAN AU 441170
27 DS ROWOBELANG, RT 1/1 BATANG,
KHOTIM NUR AINI BATANG C 1441916
UMUR
RIWAYAT
SEAT NO HP AIRLINE
PERJALANAN
L P
55 0858765574891 TAIWAN - KUL AK 328
60 08164244610 TAIWAN - KUL AK 328
59 0816661857 TAIWAN - KUL AK 328
081805911385 TAIWAN - KUL AK 328
22 0859155050393 HK - KUL AK 328
30 852 93175776 HK - SIN MI 104

7E
35 082314314602 HK -SIN MI 104
11A 23 60973341 HK - SIN MI 104
11B 40 852 51317058 HK - SIN MI 104
28 082135330655 HK - SIN MI 104
12A 32 08191072729 HK - SIN MI 104
18A 42 081326474185 HK - SIN MI 104
36 085729857601 HK - SIN MI 104
7 39 083865738229 HK - SIN MI 105
11B 37 HK - SIN MI 106
16 D 27 081918776558 HK - SIN MI 107

37 087826547244 HK - SIN MI 108
9A 34 082188102297 HK - SIN MI 109
30A 37 08698577129 HK - SIN MI 110
18F 29 082324778832 HK - SIN MI 111
35 9155769 HK - SIN MI 112
26 08233860164 HK - SIN MI 113
9C 26 082243389990 HK - SIN MI 114
36 085294401597 HK - SIN MI 115
31 085294401597 HK - SIN MI 116
10E 32 085294401597 HK - SIN MI 117
20F 35 085294401597 HK - SIN MI 118

I WILAYAH
RIWAYAT SAKIT
HASIL
KONDISI
TGL BRGKAT PEMERIKSA
AN
YANG MUNCUL GEJALA
− − 36 BAIK
07/02/2020 - 12/02/2020
− − 36 BAIK
07/02/2020 - 12/02/2020
− − 36 BAIK
07/02/2020 - 12/02/2020
− − 36.4 BAIK
07/02/2020 - 12/02/2020
− − 36.9 BAIK
07/02/2020 - 12/02/2020
− − 36.2 BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.3
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.6
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.8
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.4
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.4
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.1
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.3
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.1
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.2
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.5
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
37.3
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.2
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.2
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
37
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.5
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.5
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.5
− − BAIK
13/02/2020 -12/02/2020
36.7






Fasyankes / Dinkes
Tanggal
NO NAMA
1 SUKISWATI
2 SRI RAHAYU
3 NURIYAH
4 SITI MAFTUKAH
5 NUR KHEMI
6 RIO NEVIN
FO
: KKP KELAS II SEMARANG

: 13 FEBRUARI 2020
UMUR
ALAMAT DI INDONESIA NO PASSPORT SEAT

L
DS SIDOREJO RT 02/05 BRANGSONG, KENDAL B 7554650 29F
DS TANJUNG WANGI, LAMPUNG C 1433498 19F
DS SELOPAJANG BARAT RT 1/1 BATANG AT 868074 26B
DS BERAN RT 7/4 TERKESI, KLAMBU, GROBOGAN, JATENG C 4243253 29A
DS KLAMPOK , KEPOH RT 4/3 GODONG, GROBOGAN, JATENG AU 621649 25B
VILA GUNUNGSARI N 6 SALATIGA B 9746735 21F

UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
37 082223578417 HKG-KUL-SRG AK 328 2/13/2020
35 082374098107 HKG-KUL-SRG AK 328 2/13/2020
34 08123064379 HKG-KUL-SRG AK 328 2/13/2020
22 082324085443 HKG-KUL-SRG AK 328 2/13/2020
27 085713492499 HKG-KUL-SRG AK 328 2/13/2020
20 085712161646 TW-KUL-SRG AK 328 2/13/2020

RIWAYAT SAKIT
HASIL KONDISI
TANDA/ GEJALA TGL AWAL PEMERIKSAAN UMUM
YANG MUNCUL GEJALA
BAIK
− − 36.9
BAIK
− − 36.7
BAIK
− − 36.4
BAIK
− − 36.9
BAIK
− − 36.8
BAIK
− − 36.5
Pengisian HAC, Observasi riwayat dan gejala, Pengisisan

surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
Fasyankes / Dinkes
Tanggal
NO NAMA
1 MARIA AGUSTINA KUSUMA DEWI
2 JUAN RAMA PRIYANTO
3 EVAYANY HERLIANY
4 WONG SOEI LING
5 PRIYANTO
6 NANIK INDRIATI
7 TEGUH IMAN TJAHYONO

8 HANDOKO HP
9 VIOLITA OKTAVIA
10 AFIFUL MUKAROH
11 WIWIK SUMARNI
12 KENNY OCTAVIANTO JUSUP
13 ELIZABETH KEZIA DESTILIANI
14 SITI MUSRIATUN
15 DWI DARYANTO
16 ARIF WIBOWO
17 SITI KAIRIYAH
18 HERIAWAN CAHYADI
19 UNDYANTORO DJOKO
20 LIVIANA CANNY DEWINTARTANI
21 DAVID
22 PURYATI
23 CINDY FATMA A
24 AYU SITI WAHYUNI
25 FAJARWATI
26 FITRIYANI
27 RISTI MUYAROAH
FORMULIR NOTIFIKASI KASU

: 14 FEBRUARI 2020
UMUR
NO
ALAMAT DI INDONESIA SEAT
PASSPORT
L
ALAMANDA RAYA NO. 51, GRAHA PADMA SEMARANG C 1830721
JL. TRUNOJOYO I/20 SIDOARJO JAWA TIMUR X 201775 20
JL. BEKISAR NO. 9 BLORA B 3325436 32F 44
JL. BUKIT AGUNG U-17 SEMARANG C 1303980 7E
JL. TRUNOJOYO I/20 SIDOARJO JAWA TIMUR X 201776 52
GRAHA PADMA L5/21 SEMARANG B 7293346 16E
JL. BUKIT AGUNG N-17 SEMARANG C 1303983 7F 53

JL. BEKISAR NO. 9 BLORA B 9387695 31F 54
PURI ANJASMORO SEMARANG X 287846
DS.KARANGMALANG RT.01 RW.02 KANGKUNG KENDAL B 7644127 20F
SURABAYA X 201773
GRAHA PADMA L5/21 SEMARANG X 419629 16B 26
GRAHA PADMA L5/21 SEMARANG B 7293353 16A
DS. BRINGIN ARUM RT.03 RW.06 KENDAL B 4793738 21A
SIDOARUM RT.04 RW.05 PATI B 5446917 9F
DS. PORONG PARING KEC. SUKOLILO PATI B 5673205 21F 26

DS. KEBONAGUNG KEC. NGAMPEL RTR.02 RW.02 KENDAL AU 138273 27D
GRAHA PADMA L5/21 SEMARANG B 2521356 17C 54
GRAHA PADMA L5/21 SEMARANG B 7293367 16D 55
GRAHA PADMA L5/21 SEMARANG X 419701 16C
GRAHA PADMA 54D C2600145 17B 30
DUKUH CERME CEPOKOMULYO GEMUH KENDAL B2001337 25F
TRUNOJOYO 1/20 SIDOARJO SURABAYA X204179 7A
DS KARANG DOWO RT3 RW2 KEC. WELERI KENDAL B2335581 24C
DESA YOSOREJO GRINGSING B8479295 30A

JL MADUKORO 6/1 SEMARANG AU447427 25D
DS MANGOMULYO 7/1 PEGANDON KENDAL B84944907 23C

R NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH
UMUR RIWAYAT SAKIT

RIWAYAT TANDA/
PERJALANAN GEJALA
P
YANG
MUNCUL
52 082135042211 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
081217175764 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
082231991976 DAD - KUL - SRG AK 328 2/9/2020 −
52 0816666414 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
0818309128 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
55 024-7622385 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
0816666414 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 -

082223608833 DAD - KUL - SRG AK 328 2/14/2020 −
21 081227108287 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
26 085642703597 KOR - KUL - SRG AK 328 2/14/2020 −
50 0818309108 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
087832222901 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
23 024-7622385 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
38 081805851271 HKG - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
40 01075827915 KOR - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
085242668033 KOR - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −

28 081999203423 HKG - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
0812292900509 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
08112909059 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
28 087832222432 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
0818884246 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
28 085257933882 HKG - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
25 082335722488 JPN - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
33 08930886305 HKG - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
45 085201598812 HKG - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −

34 0895424020658 HKG - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −
37 083842949458 HKG - SIN - SRG MI 102 2/14/2020 −

RIWAYAT SAKIT
HASIL TATALAKSANA
KONDISI
TGL PEMERIKS YANG
UMUM
AWAL AAN DILAKUKAN
GEJALA
BAIK Pengisian HAC,
Observasi riwayat dan
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.6
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 35.5
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.9
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.2
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.4
BAIK Pengisian HAC,
- 36 Observasi riwayat dan
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.6
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.1
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 37
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.2
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.8
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.8
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.2
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.3
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.3
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.7
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 35.8
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.2
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.2
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.4
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 35'9
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.1
BAIK Pengisian HAC,
gejala, Pengisisan
surat pernyataan
− 36.4
Fasyankes / Dinkes
Tanggal
NO NAMA
6
FO

: 15 FEBRUARI 2020
UMUR

L
UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
RIWAYAT SAKIT
HASIL KONDISI
YANG MUNCUL GEJALA
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −

surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
Fasyankes / Dinkes
Tanggal
NO NAMA
6
FO

: 16 FEBRUARI 2020
UMUR

L
UMUR
RIWAYAT
PERJALANAN
P
RIWAYAT SAKIT
HASIL KONDISI
YANG MUNCUL GEJALA
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −
BAIK
− −

surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan
surat pernyataan

Laporan Harian N Cov

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Harian N Cov

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH

Fasyankes / Dinkes : KKP Semarang Wilker Bandara Ahmad Yani Semarang

Umur Riwayat Perjalanan

No. Nama Alamat di Indonesia Negara / Tgl

1. Zhu Ya Ping PT Nuclear Coating Fabric, Jl. 45 Hangzhou 2/3/2020

2. Shen Hai Feng PT Nuclear Coating Fabric, Jl. 44 Hangzhou 2/3/2020

3. Yang Diao APAC Inti, Jl. 43 Cheng Du 2/3/2020

4. Chen Zongman APAC Inti, Jl. 56 Guangdo 2/3/2020

5. Xu Shiyang PT Rimba Makmur Bersama, Jl. Shandong 2/3/2020

6. Jia Hong Bo PT Sansheng Wood, Jl. Ngabul 29 Wei 2/3/2020

Tanda / Kondisi Tatalaksana

Tidak ada Baik Anamnesa dan

Tidak ada Baik Anamnesa dan

Tidak ada Baik Anamnesa dan

Tidak ada Baik Anamnesa dan

Tidak ada Baik Anamnesa dan

Fasyankes / Dinkes : KKP KELAS II SEMARANG

NO NAMA ALAMAT DI INDONESIA

1 Stefanus Christian R Perum wahid D3 no. 34 Salatiga 36

2 Novel Yemima Perum wahid D3 no. 34 Salatiga 36

3 Aleandra Eucharista R Perum wahid D3 no. 34 Salatiga 3

081326460174 Hongkong 2/3/2020 − −

081326460174 Hongkong 2/3/2020 − −

081326460174 Hongkong 2/3/2020 − −

082135879797 Hunan, China 2/3/2020 − −

081368644885 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −

081292028898 Gansu, China 2/3/2020 − −

08112727815 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −

082136438849 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −

08112727810 Jiang Xi, China 2/3/2020 − −

08112795391 Guang Dong, China 2/3/2020 − −

082144448286 Luang Xi, China 2/3/2020 − −

085714928059 Shang Hai 2/3/2020 − −

082136466036 Guang Dong, China 2/3/2020 − −

082234588887 Guang Dong, China 2/3/2020 − −

− Guang Dong, China 2/3/2020 − −

082274747788 Shen Zhen 2/3/2020 − −

Pengisian HAC, Observasi riwayat dan gejala,

NO NAMA ALAMAT DI INDONESIA NO PASSPORT

1 Nanda Muhammad Hanif Ds. Sumbergirang Rt 01/Rw 02 No. 34 20

2 Yoel Sulistiyo Jl. Raya Salatiga - Kopeng Ds Getasan 21

3 lee Gei Ji JL. Kauman Barat 3 no 23 Majapahit B637-3335 14

4 Lee Gei Lok Keiji JL. Kauman Barat 3 no 23 Majapahit B637-3334 14

5 Wu Sun Kui Ds. Timbang Kec Banyu Putih Kab K02769957 55

6 Sri Winarina Ds. Timbang Kec Banyu Putih Kab M1443354

7 Riati Kutasari Kab Purbalingga RT22/11 B4742098

8 Robikah Sumberejo Dawung RT 01 RW 05 AT-529541

9 Sri Wahyuni Desa Toko RT 01/02 Kec Penawangan B 2002 2684

10 Dian Setaningsih JL Pahlawan II No 43 Ds Sijeruk RT B 2271398

11 Tri Mulyani Pucang Rejo RT 11/03 Pegadon AU449586

13 Ida Agustin Tingkir Tengah, Singajoyan rt 2/2 B3565518

14 Siti Zulaika Yarkasi Ds ngerjo Rt 1/3 , Ringinarum, Kendal 61385581

15 Zaenap Ngampel Kulon 2/2 B1994 796

16 Sri Wahyuni Dk Geogol Ds Rejosari RT 01/09 AT 868512

17 Musdalifah Lebosari Rt 01/03 Kec Kangkung Kab B 4792763

18 Kaswiah Desa Rungkang RT 01/04 Losari Brebes AT 637342

19 Sri Tamami Galiran Baleadi Rt 01/09 Sukolilo C1432635

20 Siti Anisah Ds Semerak RT 04/02 Margoyoso Pati B4788103

21 Iyatun nafiah Ds klitih, Rt 02/02, Demak B6372577

22 Puji Astun Gubugsari ndiwek rt 04/04 Pegandon, AU 137864

23 Wahyu Lestari Ds Lebosari Rt 1/3 Kangkung, Kendal B 2271987

24 Siti Hasanah Ds Lurug sewu, Mangusari, Kendal B 7306008

25 Nurun Nicmah Karang Talun, Bulu, Banyu putih, batang −