1 Berangkat dari : Desa Ketap

(Tempat Kedudukan)
ke : Desa Ketap
pada tanggal : 10 Januari 2020

INDRA
II. Tiba di : Paud Cahaya Mulia Berangkat dari : Paud Cahaya Mulia Desa
Desa Pebuar Pebuar
Pada tanggal :10 Januari 2020 Pada tanggal : 10 Januari 2020
Kepala/ketua : Kepala/ketua :

ARNA ARNA

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala/ketua : pada tanggal :

IV. Tiba di :
Pada tanggal : Berangkat dari :
Kepala/ketua : ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : ke :
Kepala/ketua : pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 10 Januari 2020 perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Kepala Desa Ketap jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

INDRA

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan negara apabila negara menderita
kerugian akibat kesalahan ,kelalaian dan keapaannya.(angka 8 lampiran surat edaran
menteri Keuangan tanggal 30 april 1974 No.B296/MK/4/1974).