Lampiran 1

REKAPITULASI KEGIATAN PRAKTISI GIZI MASYARAKAT

NO KEGIATAN 2012 2013 2014 2015 2016 TOTAL SKP

JML SKP JML SKP JML SKP JML SKP JML SKP

1 Rencana Program Kerja 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 5.00

2 Implementasi/Intervensi 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 1 1.00 5.00

Jumlah SKP 10.00
LAMPIRAN 5

DAFTAR SERTIFIKAT SEMINAR & PELATIHAN (Peserta)

No Tahun No Sertifikat Nama Seminar Penyelenggara SKP

Seminar Nasional "Gizi HIMA Gizi Poltekkes

38/PERSAGI/DPD
1 2014 Seimbang untuk Menurunkan Semarang & DPD Persagi 2
Jateng/XII/2014
Kematian pada Ibu Melahirkan" Jateng

172/SK/DPD-PERSAGI- Seminar " Nutrisi Terbaik untuk

2 2014 Himagika Jogjakarta 1
DIY/VII/2014 Kualitas Hidup yang Lebih Baik"

92/PERSAGI/DPD Seminar "Isu-Isu Terkini Dalam DPC Persagi Klaten & Dinkes
3 2015 1
Jateng/X/2015 Laktasi" Kab. Klaten

Seminar "Seribu Hari Pertama

67/PERSAGI/DPD
4 2015 Kehidupan Menuju Generasi DPC Persagi Surakarta 2
Jateng/IX/2015
Berkualitas"

Seminar Optimalisasi
676/DPD- Perkembangan Otak 100 HPK,
5 2016 DPD PERSAGI JATIM 2
JATIM/A/I/2016 Menuju Generasi Sehat, Cerdas
dan Berkualitas

Seminar Optimalisasi Peran

061/SK/DPD-PERSAGI REGISTERED Dietesien Dalam
6 2016 DPD Persagi Jateng 1
JATENGIX/2016 Pelayanan Gizi Klinik dan
Masyarakat

JUMLAH SKP 9
Lampiran 3

DAFTAR KEGIATAN PEMBIMBING PRAKTIK MAHASISWA

No Tahun Universitas No Surat Keputusan SKP

1 2012 Universitas Muhammadiyah Surakarta 361/C.8-II/FIK/IV/2012 1

2 2013 Universitas Muhammadiyah Surakarta 406/C8-II/FIK/V/2013 1

3 2014 Universitas Muhammadiyah Surakarta 760/C.8-II/FIK/VIII/2014 1

4 2015 Universitas Muhammadiyah Surakarta 997/C.8-II/FIK/X/2015 1

5 2016 Universitas Respati Yogyakarta 282/IG/TU/VI/2016 1

JUMLAH SKP 5
0.54
Lampiran 6

SURAT TUGAS PENYUSUNAN SPO DAN DAFTAR SPO

No Tahun SPO No Surat Tugas SKP

1 Edukasi Gizi Pasien Baru
2 Skrining Gizi
3 2016 Asuhan Gizi Rawat Jalan 800/3207 1
4 Asuhan Gizi Rawat Inap
5 Ketepatan Pemberian Diet Pasien Rawat Inap
JUMLAH SKP 1
Lampiran 4

DAFTAR KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN

No Tahun Kegiatan No SPT / SK Jam SKP

1 2015 PKMRS 800/3264/01/2015 12 0.3

2 2016 Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 106 tahun 2016 2 0.05

Narasumber dalam Penyelenggaraan

Pertemuan Orientasi Implementasi Pelayanan
3 2016 Gizi Puskesmas dalam Penanggulangan Bumil 147/YK/GZ/VIII/2016 6 0.15
Anemi dan KEK di Kabupaten/Kota di Propinsi
Jawa Tengah

JUMLAH SKP 0.5

Lampiran 5

DAFTAR KEGIATAN BAKTI SOSIAL

No Tahun Kegiatan No Surat Keputusan SKP

Bakti Sosial Konsultasi Gizi Gratis Dalam
1 2016 29/DPC PERSAGI WNG/XI/2016 1
Rangka HKN ke 52
JUMLAH SKP 1