Skenario 2

Seorang wanita usia 30 tahun datang dengan keluhan pembesaran pada leher depan kanan,
tengah dan kiri. OS mengeluh berdebar terus dan bertambah bila bekerja atau jalan jauh,
diikuti nafas ngos-ngos an. Sering sukar tidur, nafsu makan banyak tetapi BB turun terus sejak
4 bulan yang lalu.

Anamnesis:

 Untuk pembesaran leher besar,

 Mata belum didapatkan data
 riwayat penyakit keluarga tidak ada,
 perubahan suara tidak ada namun bicara buru-buru,
 Pembesaran leher karena benjolan sejak 2 tahun yang lalu,
 konsumsi obat tertentu tidak ada,
 tidak mudah lelah hanya ngos ngosan apabila bekerja,
 berkeringat lebih banyak dibanding biasanya dan berdebar-debar,
 gejala hanya timbul apabila berjalan jauh,
 tangan tremor tidak diketahui,
 mual-mual tidak ada, tidak ada demam,
 penyakit menahun seperti DM atau hipertensi tidak ada,
 sulit menelan tidak ada,
 sakit tenggorokan tidak ada
 autoimun tidak didapatkan data
 tidak ada bengkak atau oedem pada kaki pasien
 4 bulan terakhir berat badan menurun 7 kg

Pemeriksaan fisik:

 Keadaan umum sakit ringan

 Kesadaran compos mentis
 TTV 140/90 mmHg , nadi 112 x/menit, suhu 37 C, nafas tak disebut
 Tidak disebutkan berat badan dan tinggi badan
 Tidak ada alopesia pada rambut pasien
 Rambut pasien tidak mudah rontok
 Mata kanan pasien menonjol
 Kelopak mata tidak ada bengkak
 Mobius (+)
 Hidung tidak terdapat cairan
 Bibir keadaan biasa
 Lidah tidak terdapat sariawan
 KGB tidak terdapat pembesaran
 Regio colli anterior: Keadaan benjolan membesar difus, ikut bergerak saat menelan,
lingkaran 38 cm
 Benjolan membesar di depan tengah, tidak berbenjol-benjol
 Bruit (+), paru-paru tidak terdapat suara ronkhi
 Jantung (PR)  kemungkinan apa saja kalo dengan diagnosis ini berdasarkan grade
  Perut
 Kaki dan tangan
 Kuku
 Test Pumberton (+)

Pemeriksaan penunjang

 Lab darah T3, T4,

 FT4 16,5 IU, tsh 0,005 IU  perlu pemeriksaan apa lagi, yang diketemukan apa
 EKG
 USG

Diagnosis Banding: Greave disease, struma hashimoto

Diagnosis Kerja: struma diffusa toksik

Sasaran belajar :

1. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan anamnesis terarah dan pemeriksaan fisik
pada kasus pembesaran tiroid toxic

2. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan jenis struma, etiologi struma toxic

3. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan pendekatan diagnosis pada struma toxic

4. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan gejala dan faktor resiko struma toxic

5. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan patofisiologi dan komplikasi yang dapat
terjadi pada struma toxic

6. Mahasiswa memahami dan mampu menjelaskan tatalaksana secara holistic & konsep
rujukan pasien-pasien struma toxic (termasuk nutrisi)
Skenario 6

Seorang perempuan 65 tahun datang ke Poliklinik karena luka jari kaki kanan sejak 3 minggu
yang lalu

Anamnesis: (dilengkapi dengan yang kurang untuk menyingkirkan diagnosis banding)

 Awalnya pasien kakinya kebas dan sering kesemutan kedua kaki sejak 3 tahun yang
lalu
 1 bulan lalu kakinya luka di sela kaki antara ibu jari dan jari pertama kaki kanan
 Pasien mengatakan tidak nyeri, hanya diberikan cairan antiseptic saja
 Pasien tidak mengetahui penyebab dari luka tersebut
 Seminggu kemudian luka tampak kemerahan dan meluas serta mengeluarkan nanah,
luka lama-lama menjadi kehitaman dan berbau busuk
 Pasien merasa demam
 Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 10 tahun yang lalu dan tidak rutin berobat
 Rasa gelisah, riwayat keluarga apakah ada menderita DM juga?
 Sering merasa haus atau buang air kecil?
 Gejala DM trias 3P?
 Riwayat penyakit dahulu  defisiensi insulin  pancreas?
 Hipertensi? , obesitas atau tidak?
 Sebelumnya apakah sudah pernah diobati?
 Sering lelah atau penglihatannya kabur, mual, atau muntah?

PF:

 Mata: glaucoma, katarak (keluhannya)

 sklera ikterik atau tidak?
 Retinopati diabetic (keluhannya)
 Lidah: sering berjamur (sariawan, putih-putih), gigi bengkak, gusi bengkak atau tidak
 Leher: noda hitam
 Dada
 Jantung: komplikasi DM
 Paru: menyingkirkan TBC
 Abdomen: adanya nyeri teka, lingkar perut besar dibandingkan pasien normal
 Ekstremitas tangan: kesemutan / baal, ujung tangan dingin/hangat, pembengkakan
atau penebalan
 Sakit sedang, compos mentis, 140/80 mmHg, nadi 90 x/menit, nafas 20 x/menit, suhu
38 C
 Komplikasi DM  jantung, paru-paru  TBC
 Status lokalis, lesi sesuai gambar , teraba hangat pada punggung kaki, pulsasi lemah di
arteri kaki kanan, sensitivitas kaki kanan lebih lemah dibanding kaki kiri, ujung-ujung
jari kaki mendingin, nyeri tekan (-)

PP:

 Darah lengkap dan darah rutin: Hb 12, ht 33 %, leukosit 12.300, trombosit 275.000,
LED 55
  Mata: fundoskopi
 Kadar HbA1c,
 gula darah sewaktu: 344 mg/dl
 gula darah puasa
 Kadar kolesterol
 Jantung: EKG
 TBC: foto polos, kultur sputum
 Kultur pada lukanya
 Pemeriksaan urin

Diagnosis banding:

Diagnosis kerja: gangrene pedis dekstra (Wagner 4), DM tipe 2

Tatalaksana: Farmakoterapi, faktor resiko, nutrisi (cara penggunaan)

Sasaran Pembelajaran:

1. Mahasiswa mengerti anamnesis terarah dan pemeriksaan fisik pada kasus kaki DM

2. Mahasiswa mengerti jenis kaki DM berdasarkan derajat lukanya

3. Mahasiswa mengerti pengertian kaki DM, gejala-gejala dan faktor risikonya

4. Mahasiswa mengerti patofisiologi kaki DM dan komplikasi yang dapat terjadi

5. Mahasiswa mengerti pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakan diagnosis kaki

DM

6. Mahasiswa mengerti prinsip penatalaksanaan kaki DM secara holistic (termasuk nutrisi)

Skenario 7

Seorang wanita berusia 40 tahun datang dengan keluhan sakit kepala berulang sejak 3 bulan
yang lalu. Sakit kepala ini dirasakan semakin lama semakin memberat, adanya mual dan
muntah disangkal. Pasien mengaku ada gangguan penglihatan terutama mata kiri yang tidak
dapat melihat dari sisi lateral. Selain itu dari kedua payudara pasien terdapat susu.

Anamnesis: (dicari sendiri)

 Sakit kepala seperti apa, frekuensi sakitnya berapa kali dalam sehari?
 Pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya? Riwayat penyakit keluarga ada
mengalami hal serupa (seperti hipertensi)?
 Riwayat trauma kepala?
 Riwayat menstruasi?
 Sudah pernah diobati sebelumnya? Konsumsi obat-obatan tertentu seperti jamu, hal
memperingan dan memperberat?

PF:

 TTV batas normal,

 Rambut
 Mata: lapang pandang mata kanan menyempit dari arah lateral, galaktorea (+)
 Keadaan umum, kesadaran pasien?
 Wajahnya apakah ada pembengkakan?
 Leher: pembengkakan? Ukuran dan pembesaran?
 Regio thorax: apakah terdapat benjolan pada payudaranya?
 Pemeriksaan KGB
 Abdomen: nyeri apakah hilang timbul?
 Ekstremitas: oedema tau pembesaran? Nyeri sendi?

PP:

 TSH meningkat, FT4 menurun, hormone prolactin meningkat,

 CT scan, USG
 Pemeriksaan histopatologi: biopsy
 Foto rontgen thorax
 MRI pembesaran hipofisis >20 mm

Diagnosis banding: Tumor hipofisis non fungsional dengan efek desak

Diagnosis kerja: Tumor hipofisis fungsional (prolactinoma) dengan efek desak

Sasaran Pembelajaran:

1. Mahasiswa mengerti anamnesis terarah dan pemeriksaan fisik pada kasus tumor hipofisis

2. Mahasiswa mengerti pengertian tumor hipofisis, gejala-gejala dan faktor risikonya

3. Mahasiswa mengerti patofisiologi tumor hipofisis fungsional dan komplikasi yang dapat
terjadi
4. Mahasiswa mengerti pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakan diagnosis tumor
hipofisis fungsional

5. Mahasiswa mengerti penatalaksanaan tumor hipofisis fungsional.

6. Mahasiswa memahami dan menjelaskan tatalaksana nutrisi pada kasus tumor hipofisis
Skenario 8

Seorang bayi laki-laki usia 2 bulan dibawa oleh ibunya ke Puskesmas karena tampak kuning dan
dan malas menetek sejak 1 minggu yang lalu. Menurut ibunya, bayi cenderung lebih sering
tidur dan kurang aktif dan susah BAB sejak usia 1 bulan.

Anamnesis (allo-anamnesis):

 riwayat kelahiran cukup bulan,

 usia gestasi 38 minggu spontan pervaginam,
 apgar score 7/9,
 anc tidak rutin di bidan,
 berat lahir 3300 gram, panjang badan 47 cm
 Riwayat imunisasi?
 Riwayat penyakit keluarga?

PF:

 bayi tampak kurang aktif,

 suara tangis serak,
 berat badan sekarang 4500 g, panjang badan 50 cm,
 TTV suhunya 36,2 C, nadi 120 x/menit, nafas 40 x / menit,
 ditemukan ubun ubun besar terbuka datar dan lebar,
 wajah tampak sembab,
 pangkal hidung datar,
 pseudohipertelorism,
 macroglossia,
 sklera ikterik +/+,
 icterus pada badan,
 hernia umbilicus +,
 kutis mammorata,
 refleks melambat,
 hypotonus
 Thorax/ abdomen
 Ekstremitas

PP:

 TSH dan FT4 menunggu hasil, yang lain juga (SGOT SGPT, rontgen foto polos)

Diagnosis banding: atresia bilier, sindrom down, hipotiroid sekunder

Diagnosis kerja: hipotiroid kongenital permanen primer

Sasaran Pembelajaran:

1. Mahasiswa mengerti anamnesis terarah dan pemeriksaan fisik pada kasus HK

2. Mahasiswa mengerti jenis-jenis HK

3. Mahasiswa mengerti batasan HK, gejala-gejala dan faktor risikonya

4. Mahasiswa mengerti patofisiologi HK dan komplikasi yang dapat terjadi

5. Mahasiswa mengerti pemeriksaan penunjang untuk membantu menegakkan diagnosis HK

6. Mahasiswa mengerti kapan harus merujuk kasus HK ke dokter spesialis terkait

Skenario 11

Wanita 38 tahun datang ke Poli Bedah dengan keluhan benjolan di leher depan kiri nya sejak 2
tahun yang lalu.

Anamnesis:

 Untuk pembesaran leher?

 Mata didapatkan data?
 riwayat penyakit keluarga?,
 sudah berapa lama timbul benjolan?
 konsumsi obat tertentu ada?
 tangan tremor?
 mual-mual ada?
 ada demam?
 penyakit menahun seperti DM atau hipertensi ada?
 sulit menelan ada?
 sakit tenggorokan ada?
 autoimun didapatkan data?
 ada bengkak atau oedem pada kaki pasien?

PF:

 TTV dalam batas normal,

 Keadaan umum, kesadaran
 Rambut: allopesia?
 Mata: menonjol?
 Wajah: pembengkakan?
 Leher: benjolan ikut bergerak saat menelan, konsistensi kistik dengan diameter 2,5 cm,
 Substrat berasal dari tiroid
 Mobius?
 Hidung terdapat cairan?
 Keadaan bibir?
 Lidah terdapat sariawan?
 KGB tidak terdapat pembesaran
 Keadaan benjolan membesar difus?, ikut bergerak saat menelan?
 Lokasi benjolan?
 Bruit? ,
 paru-paru terdapat suara ronkhi?
 Jantung (PR)  kemungkinan apa saja kalo dengan diagnosis ini berdasarkan grade
 Perut
 Kaki dan tangan
 Kuku
 Pumberton?

PP: (dicari sendiri dan tindakan)

 Lab darah
  T3, T4, TSH
 EKG
 USG
 Pemeriksaan radionuclide iodium

Pertanyaan:

 diagnosis yang paling mungkin, jelaskan berdasarkan anatomi, patofisiologi,

 PP untuk menyingkirkan diagnosis banding,
 indikasi operasi, timingnya kapan perlu operasi, jenis tindakan, dan alasannya,

Tatalaksana nutrisinya, etiologi, definisi, gejala, faktor resiko, komplikasi, tatalaksana awal dan
lanjutan, pencegahan untuk selanjutnya.

Diagnosis banding:

 Kista tiroid (massa konsistensi kistik),

 tiroiditis (dipertimbangkan bila ada hiperfungsi tiroid),
 multinodular goiter (perlu dibuktikan dengan pemeriksaan USG bila ditemukan kista
lain yang tidak dapat dideteksi dari pemeriksaan fisik),
 keganasan pada tiroid (bila ditemukan invasi ke jaringan sekitar: suara serak,
pembesaran di KGB sekitar, riwayat radiasi waktu anak-anak)

Tindakan :

1. Kista dilakukan aspirasi dan bila ditemukan massa solid dilakukan sitology. Rekuren kista
dilakukan isthmolobectomy.

2. Multinodular goiter dilakukan isthmolobectomy pada satu lobus dan bila terdapat di 2 lobus
akan dilakukan subtotal tiroidectomy.

Sasaran belajar :

1. Mahasiswa mampu menganalisa diagnosis banding pada struma dengan mengintegrasikan

keluhan dengan anatomi dan patofisiologi tiap diagnosis banding

2. Mahasiswa mampu menyebutkan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan pada struma

beserta alasan pemilihan pemeriksaan tsb.

3. Mahasiswa mampu mendeskripsikan indikasi operasi dan memilah tindakan antara

konservatif dan operatif pada kasus struma

4. Mahasiswa memahami dan menjelaskan tatalaksana nutrisi pada kasus kista tiroid