18 Tujuan SDGs Desa

No.
No. Tujuan SDGs Desa Ori

1
1 Desa Tanpa Kemiskinan 1
2 Desa Tanpa Kelaparan 2
3 Desa Sehat dan Sejahtera 3
4 Pendidikan Desa Berkualitas 4
5 Keterlibatan Perempuan Desa 5
6 Desa Layak Air Bersih dan Sanitasi 6
7 Desa Berenergi Bersih dan Terbarukan 7
8 Pertumbuhan Ekonomi Desa Merata 8
9 Infrastruktur dan Inovasi Desa sesuai kebutuhan 9
10 Desa Tanpa Kesenjangan 10
11 Kawasan Pemukiman Desa Aman dan Nyaman 11
12 Konsumsi dan Produksi Desa Sadar Lingkungan 12
13 Desa Tanggap Perubahan Iklim 13
14 Desa Peduli Lingkungan Laut 14
15 Desa Peduli Lingkungan Darat 15
16 Desa Damai Berkeadilan 16
17 Kemitraan untuk Pembangunan Desa 17
18 Kelembagaan Desa Dinamis dan Budaya Desa Adaftif 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
No. RINBID JENIS PRASARANA SAT

2 3 4
1 Jalan Poros Dusun M
2 Jalan Poros Desa M
3 Jalan Lingkungan M
4 Jalan Setapak M
5 Jalan Akses Lahan M
6 Jembatan Roda 4 M
7 Jembatan Roda 2 M
8 Jembatan Gantung M
9 Saluran Drainase M
10 Gorong-gorong M
11 Tembok Penahan Tanah M
12 Bronjong M
13 Krib pengarah M
14 Tambatan Perahu M
20 Bangunan Air Bersih Unit
21 Instalasi Penjernihan Air Unit
22 Penampungan Air Hujan (PAH) Unit
23 PMA (Perlindungan Mata Air) Unit
24 Sumur Unit
25 Instalasi Pompa Hidram Unit
26 Perpipaan Unit
27 MCK M²
28 Jamban Keluarga Unit
43 Embung M³
44 Sarana Prasarana Embung Unit
45 Bendung Sederhana M
15 Bangunan Irigasi Unit
16 Saluran Irigasi M
46 Pasar M²
47 Sarana Prasarana Pasar Unit
48 Sarana Prasarana Pariwisata M²
29 Gedung Sekolah TK / PAUD M²
30 Sarana Prasarana PAUD Unit
31 Polindes M²
32 Sarana Prasarana Polindes Unit
33 Posyandu M²
34 Sarana Prasarana Posyandu Unit
35 Gedung Perpustakaan M²
36 Sarana Prasarana Perpustakaan Unit
37 Bangunan Olahraga Desa M²
38 Sarana Prasarana Olahraga Desa Unit
39 Gedung Laboratorium M²
49 Gedung BUMDES M²
17 Balai Kemasyarakatan M²
18 Jaringan Internet untuk Warga Desa Unit
19 Rumah Layak Huni Unit
40 Taman bermain / Ruang terbuka Hijau M
41 Listrik Desa Unit
56 Penerangan Jalan Umum (PJU) Unit
50 Lumbung padi M²
53 Bak/Tong Sampah Unit
54 Tempat Pengolahan Sampah M²
55 Tempat Pembuangan Sampah M²
51 Tempat penjemuran padi Unit
42 Sumur Resapan / Biofori Unit
52 Pangkalan ojek Unit
57 Sarana Prasarana Lainnya Unit
58 PKTD Pertanian dan perkebunan Unit
59 PKTD Restoran dan Wisata Desa Unit
60 PKTD Perdagangan Logistik dan Pangan Unit
61 PKTD Perikanan Unit
62 PKTD Peternakan Unit
63 PKTD Industri Pengelolahan dan Pergudangan untuk Pangan Unit
64 PKTD Prasarana Umum Unit
65 PKTD Perhutanan Unit
66 PKTD Lain lain Unit
 BIDANG
5 6
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
RINCIAN BIDANG
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pelaksanaan Pembangunan Desa
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Desa
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Lingkungan
Sarana Prasarana Lingkungan
Sarana Prasarana Lingkungan
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Pelayanan Sosial Dasar
Sarana Prasarana Ekonomi Desa
Sarana Prasarana Lainnya
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
Sarana Prasarana Desa
Pemberdayaan Masyarakat
Pemberdayaan Masyarakat
 NO. SDGs

7 8
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 9 9
SDGsDesa No 11 11
SDGsDesa No 0 0
SDGsDesa No 1, 6, 11, 13 1, 6, 11, 13
SDGsDesa No 1, 6, 11, 13 1, 6, 11, 13
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No 0 0
SDGsDesa No 11, 18 11, 18
SDGsDesa No 17 17
SDGsDesa No 1, 10 dan 11 1, 10, 11
SDGsDesa No 1, 7 1, 7
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 1, 6 1, 6
SDGsDesa No 4 4
SDGsDesa No 4 4
SDGsDesa No. 3 3
SDGsDesa No. 3 3
SDGsDesa No. 3 3
SDGsDesa No. 3 3
SDGsDesa No 4 4
SDGsDesa No 4 4
SDGsDesa No 0 0
SDGsDesa No 0 0
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No 11 11
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No. 2 2
SDGsDesa No. 2, 6 2, 6
SDGsDesa No. 2, 6 2, 6
SDGsDesa No 0 0
SDGsDesa No 0 0
SDGsDesa No. 8 8
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No. 0 0
SDGsDesa No. 0 0
No. 6, 11 6, 11
No. 6, 11 6, 11
No. 6, 11 6, 11
SDGsDesa No. 0 - 18 0 - 18
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
SDGsDesa No. 8 8
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
SDGsDesa No. 6, 8, 11, 13 6, 8, 11, 13
 DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN YANG MASUK KE DESA

DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………

Pemerintah/ Pemda Prov/

Mendukung SDGs
No Bidang Nama Program/ Kegiatan Pemda Kab (Kementerian/
Desa ke -
OPD)
a b c d e
a. Penguatan Kapasitas Pemerintah (Kemendagri) 18
Perangkat Desa
Penyelenggaraan
1 b.
Pemerintahan Desa
c.
dst
a. Pembangunan Jembatan Pemda Prov (PU) 9
Pelaksanaan b.
2
Pembangunan Desa c.
dst
a. Pelatihan Kamtibmas Pemda Kab (Kesbangpol) 16
Pembinaan b.
3
Kemasyarakatan c.
dst
a. Pelatihan Keterampilan Pemda Kab (Distan) 8, 10
Pertanian
Pemberdayaan
4 b.
Masyakat Desa
c.
dst

Mengetahui,
Kepala Desa

( …………………………………………………… )
KEGIATAN YANG MASUK KE DESA

………………………….…………………………………………………..
………………………….…………………………………………………..
………………………….…………………………………………………..
………………………….…………………………………………………..

Lokasi Kegiatan Total Pagu Dana

Tahun Pelaksanaan Volume Satuan
(Dusun/RT/RW) (Rp.)

f g h i j
1, 2 Desa 5 Orang 5,000,000

3 Blok ……..

1,2,3,4,5,6

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RPJM Desa

( …………………………………………………… )
 RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : …………………..
DESA : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..

Bidang/ Jenis Kegiatan Target Capaian Tahun ke 1 - 6 Lokasi Prakiraan Waktu Pelaksanaan Tahun ke -
Mendukung SDGs Data Eksisting
No (RT/RW/ Volume &
Nama Program/ Desa ke - Tahun ke - 0
Bidang 1 2 3 4 5 6 Dusun) Satuan 1 2 3 4
Kegiatan
a b c. d e f g h i j k l m n o p q r
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a. Drainzse 9 2 2
b.
c.
Pelaksanaan d.
2 Pembangunan e.
Desa f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
Pembinaan c.
3 Kemasyarakatan d.
Desa e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat Desa c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
Penanggulangan a.
Bencana, Keadaan b.
5
Darurat dan c.
Mendesak d.
Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL

………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa

(..........................) (............................)
 Prakiraan Biaya dan Pola Pelaksanaan
tu Pelaksanaan Tahun ke -
Sumber Pembiayaan (Swakelola/Kerjasama Antar
Desa/ Kerjasama Pihak
5 6 Jumlah (Rp) Sumber
Ketiga
s t u v w

0
0

………., Tanggal, …, …, ….
 BERITA ACARA
………………………………………..

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan ………………….di Desa ……………….…

Kecamatan ................. Kabupaten ....................... pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
telah diadakan kegiatan ……………………………….. yang telah dihadiri oleh wakil-wakil
kelompok, dusun, dan tokoh masyarakat serta unsur lain yang terkait Desa sebagaimana
tercantum dalam daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber
dalam membahas kegiatan ………………….. adalah :
A. Materi
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin Musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….……………… dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Unsur Peserta : 1…..……………………. dari ………………………………………
2…..….……………… dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
……………………….. menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan
akhir dari musyawarah ……………... yaitu :
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………

Keputusan diambil secara musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui Kepala Desa
Ketua BPD
(……………………………) (……………………………)

Wakil Masyarakat

(……………………………)
 DAFTAR HADIR
……………………………………………………………………….

DESA : ……………………………………
KECAMATAN : ……………………………………
KABUPATEN : ……………………………………

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

13 13.

14 14.

15 15.

16 16.

17 17.

18 18.

19 19.

20 20.
21 21.

………………..., …. …..….. ……..

Kepala Desa

……………………………………..
III. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

RANCANGA

DESA : …………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………

Mendukung
Bidang/ Jenis Kegiatan
No SDGs Desa
Ke -
Bidang Jenis Kegiatan
a b c. d e
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Pelaksanaan g.
2
Pembangunan Desa h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang
a.
b.
Pembinaan c.
3 Kemasyarakatan d.
Desa e.
 Pembinaan
3 Kemasyarakatan
Desa
f.
g.
Jumlah Per Bidang
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat Desa c.
d.
Jumlah Per Bidang
Penanggulangan a.
Bencana, Keadaan b.
5
Darurat dan c.
Mendesak d.
Jumlah Per Bidang
JUMLAH TOTAL

Mengetahui :
Kepala Desa,

(..........................)

*)Keterangan :
Judul Kolom Diisi dengan
a Nomor Bidang
b Bidang
c Penomoran Kegiatan
d Nama Program / Kegiatan
e SDGs Desa ke -
f Data eksisting (pada tahun berjalan) terkait SDGs Desa yang disa
g Target Capaian Akhir Tahun Pelaksanaan RKPDes
h Lokasi kegiatan RT/ RW/ Dusun
i Jumlah Output dan Satuam
Jumlah dan pihak penerima manfaat
j
k Tanggal dan Bulan Prakiraan Pelaksanaan
l Jumlah Biaya
m Sumber biaya (PADes/ DD/ ADD/ BHPD-RD/ BKProv/ BKKab/la
n Swakelola/ Kerjasama Antar Desa/ Kerjasama Pihak Ketiga
 LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DESA PDTT REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 21 TAHUN 2020
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

RKP-DESA)

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : ……………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Data
Eksisting Target Capaian Volume & Penerima
Lokasi
Tahun Tahun ….. Satuan Manfaat
Berjalan
f g h i j

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2

 Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

Jumlah Per Bidang 5

JUMLAH TOTAL

Diisi dengan

kait SDGs Desa yang disasar oleh program/ kegiatan

an RKPDes

an

D-RD/ BKProv/ BKKab/lain-lain

asama Pihak Ketiga
N MASYARAKAT DESA

SA)

…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Pola Pelaksana
Waktu Biaya dan Sumber Pembiayaan (Swakelola/Kerjasama
Pelaksanaan Antar Desa/Kerjasama
Jumlah (Rp) Sumber Pihak Ketiga)
k l m n
 0
………………., Tanggal, …, …, ….
Disusun oleh:
Tim Penyusun RKP Desa

(............................)
 DATA DAN INFORMASI TENTANG RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNA
DES
A : …………………………...…………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………...…………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………...…………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………...…………………………………………………………………………

Jumlah Dana Ind

No Bidang Nama Program/ Kegiatan

Dana Desa
PADes
(APBN)

a b c d e
a.
b.
Penyelenggaraan
I c.
pemerintahan desa
d.
e.
a.
b.
Pelaksanaan
II c.
Pembangunan Desa
d.
e.
a.
b.
Pembinaan
III c.
Kemasyarakatan Desa
d.
e.
a.
b.
Pemberdayaan
IV c.
Masyarakat Desa
d.
e.
a.
Penanggulangan b.
V Bencana, Keadaan c.
Darurat dan Mendesak d.
e.
RENCANA PEMBIAYAAN PEMBANGUNAN DESA

…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

Jumlah Dana Indikatif (Rp)

Alokasi Dana Bantuan keuangan Sumber

Desa Dana bagian dari Keuangan
(bagian dana hasil pajak dan Lainnya yang
perimbangan retribusi APBD Syah dan Tidak
APBD
kab./ kota) Kabupaten/ Mengikat
Provinsi
Kota
f g h h i

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

( …………………………………………………… )
 DAFTAR PRIORITAS USULAN RENCANA PROGRAM / KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA UNTUK SATU
TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Mendukung Lokasi

Data Eksisting
No SDGs Desa ke (RT/RW/
Urutan Nama Program/ Tahun Berjalan
Bidang - Dusun)
Prioritas Kegiatan
a b c d e f g
1
Penyelenggaraan 2
1 Pemerintahan 3
Desa 4
5
Jumlah Per Bidang 1
1
2
Pembangunan
2 3
Desa
4
5
Jumlah Per Bidang 2
1
Pembinaan 2
3 Kemasyarakatan 3
Desa 4
5
Jumlah Per Bidang 3
1
2
Pemberdayaan
4 3
Masyarakat Desa
4
5
Jumlah Per Bidang 4
1
Penanggulangan 2
Bencana, Keadaan
5 3
Darurat dan
4
Mendesak
5
Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )
MBANGUNAN DESA UNTUK SATU TAHUN ANGGARAN BERIKUTNYA
…………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………

Prakiraan Biaya dan Sumber

Perkiraan Penerima Manfaat
Pembiayaan
Volume &
Satuan Laki-laki Perempuan RTM Jumlah (Rp) Sumber
h i j k l m

0 -

0 -

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ………………………… )
 DAFTAR USULAN MASYARAKAT DIPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDG
TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………

SDGs Desa ke
Nomor Usulan Kegiatan Pengusul
-

a b c d
1
2
1 3
4
5
1
2
2 3
4
5
1
2
3 3
4
5
1
2
4 3
4
5
1
2
5 3
4
5
1
2
6 3
4
5
1
2
… 3
4
5
1
2
… 3
4
…

5
1
2
… 3
4
5
1
2
18 3
4
5

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )
IPILAH BERDASARKAN TUJUAN SDGS DESA
…………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………

Perkiraan Penerima Manfaat

Lokasi Kegiatan Volume &
Satuan Laki-laki Perempuan RTM
e f g h i
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ………………………… )
VII. FORMAT KERJASAMA ANTAR DESA

DAFTAR RENCANA KERJASAMA ANTA

TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Mendukung Lokasi

No SDGs Desa ke (RT/RW/
Nama Program/ - Dusun)
Bidang
Kegiatan
a b c d e f
1
Penyelenggaraan 2
1 Pemerintahan 3
Desa 4
5
Jumlah Per Bidang 1
1
2
Pembangunan
2 3
Desa
4
5
Jumlah Per Bidang 2
1
Pembinaan 2
3 Kemasyarakatan 3
Desa 4
5
Jumlah Per Bidang 3
1
2
Pemberdayaan
4 3
Masyarakat Desa
4
5
Jumlah Per Bidang 4
1
Penanggulangan 2
Bencana, Keadaan
5 3
Darurat dan
4
Mendesak
 Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
Darurat dan
Mendesak
5
Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )

*)Keterangan :
Judul Kolom Diisi dengan
a Nomor Bidang
b Bidang
c Urutan Prioritas Program
d Nama Program / Kegiatan
e SDGs Desa ke -
f Lokasi kegiatan RT/ RW/ Dusun
g Jumlah Output dan Satuam
Jumlah dan pihak penerima manfaat
h
i Jumlah Biaya yang di keluarkan Desa (Rp.)
j Sumber biaya (PADes/ DD/ ADD/ BHPD-RD/ BKProv/ BKKab/lain-lain
k Jumlah Biaya yang di keluarkan Desa Lain (Rp.)
l Nama Desa Lain
CANA KERJASAMA ANTAR DESA
UN : …………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya yang

Perkiraan ditanggung Desa ditanggung Desa lain
Penerima
Volume &
Manfaat Jumlah Nama Desa
Satuan Sumber Jumlah (Rp)
(Rp) Lain
g h i j k l

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0
0 0

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ………………………… )

dengan

BKProv/ BKKab/lain-lain
p.)
VII. FORMAT KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA

DAFTAR RENCANA KERJASAMA DENGAN PI

TAHUN : …………………………
DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan Mendukung Lokasi

No SDGs Desa ke (RT/RW/
Nama Program/ - Dusun)
Bidang
Kegiatan
a b c d e f
1
Penyelenggaraan 2
1 Pemerintahan 3
Desa 4
5
Jumlah Per Bidang 1
1
2
Pembangunan
2 3
Desa
4
5
Jumlah Per Bidang 2
1
Pembinaan 2
3 Kemasyarakatan 3
Desa 4
5
Jumlah Per Bidang 3
1
2
Pemberdayaan
4 3
Masyarakat Desa
4
5
Jumlah Per Bidang 4
1
Penanggulangan 2
Bencana, Keadaan
5 3
Darurat dan
Mendesak
 Penanggulangan
Bencana, Keadaan
5
Darurat dan
Mendesak 4
5
Jumlah Per Bidang 5
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
Kepala Desa

( ………………………… )

*)Keterangan :
Judul Kolom Diisi dengan
a Nomor Bidang
b Bidang
c Urutan Prioritas Program
d Nama Program / Kegiatan
e SDGs Desa ke -
f Lokasi kegiatan RT/ RW/ Dusun
g Jumlah Output dan Satuam
Jumlah dan pihak penerima manfaat
h
i Jumlah Biaya yang di keluarkan Desa (Rp.)
j Sumber biaya (PADes/ DD/ ADD/ BHPD-RD/ BKProv/ BKKab/lain-lain
k Jumlah Biaya yang di keluarkan Pihak Ketiga (Rp.)
l Nama Pihak Ketiga
 KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA
UN : …………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Prakiraan Biaya yang Prakiraan Biaya yang

Perkiraan ditanggung Desa ditanggung Pihak Ketiga
Penerima
Volume &
Manfaat Jumlah Nama Pihak
Satuan Sumber Jumlah (Rp)
(Rp) Ketiga
g h i j k l

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0
0 0

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( ………………………… )

dengan

BKProv/ BKKab/lain-lain
(Rp.)
IX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

LAPORAN PER
BULAN

DESA : ……………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang Sub Bidang
a b c d
a
Penyelenggaraan b
1 Pemerintahan c
Desa d
e
a
b
Pembangunan
2 c
Desa
d
e
a
Pembinaan b
3 Kemasyarakatan c
Desa d
e
a
b
Pemberdayaan
4 c
Masyarakat Desa
d
e
a
Penanggulangan b
Bencana, Keadaan
5 c
Darurat dan
Mendesak d
e
JUMLAH TOTAL

Mengetahui
 Kepala Desa

( ………………………… )

*)Keterangan :
Judul Kolom Diisi de
a Nomor Bidang
b Bidang
c Nomor
d Sub Bidang
e Nama Program / Kegiatan
f Lokasi kegiatan RT/ RW/ Dusun
g Jumlah Output dan Satuam
h Jumlah Biaya yang di keluarkan (Rp.)
i Jumlah Penerima Total Manfaat
j Jumlah Penerima Manfaat Laki - laki
k Jumlah Penerima Manfaat Perempuan
l Jumlah Penerima Manfaat Anggota Rumah Tangga Miskin (ARTM)
m Perkiraan Jumkah Hari Pelaksanaan
n Perkiraan Tanggal Mulai Pelaksanaan
o Perkiraan Persentasi Fisik yang sudah dilaksanakan pada saat dibuat L
p Perkiraan Persentasi Biaya yang sudah dikeluarkan pada saat dibuat La
NAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN D

BULAN : …………………………………. TAHUN : …………………………

………………………………………………………………………………… KABUPATEN
………………………………………………………………………………… PROVINSI

Kegiatan Lokasi Perkiraan

(RT/RW/ Volume & Biaya (Rp.)
Nama Program/ Kegiatan Dusun) Satuan

e f g h

JUMLAH TOTAL 0

hui
esa

………… )

Diisi dengan

usun

kan (Rp.)
aat
aki - laki
erempuan
nggota Rumah Tangga Miskin (ARTM)
ksanaan
aksanaan
ang sudah dilaksanakan pada saat dibuat Laporan
ang sudah dikeluarkan pada saat dibuat Laporan
EGIATAN PEMBANGUNAN DESA
UN : …………………………

: ……………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………

Realisasi Penerima Manfaat Rencana Waktu

Jumlah Tanggal
Jumlah Laki-laki Perempuan ARTM
Hari Mulai
i j k l m n

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ……………………….
( ………………………… )
………………………………
………………………………

Progres Kegiatan

Fisik % Biaya (Rp.)

o p