Lampiran 1

Lampiran 2.a.
4.3 MATRIKS HABITUASI

KEGIATAN KEGIATAN
KEGIATAN 1 KEGIATAN II KEGIATAN V KEGIATAN VI TOTAL
III IV
NILAI DASAR INDIKATOR NILAI
I II III I II III I II III IV V VI I II III I II III I II III

Tanggung Jawab 7
Akuntabilitas
Konsistensi 1

Kejelasan 2

Cinta Bahasa
Nasionalisme 4
Indonesia
Sopan Santun 6

Tidak Diskriminatif 1
Etika Publik
Tulus 1

Ramah 3

Inovatif 3
Efektif 2
Komitmen
Mutu Efisien 4
Adaptif 3
Responsif 3
Peduli 6
Adil 4
Anti Korupsi
Kerja keras 1
Tanggung Jawab 3
Lampiran 2.b.
MATRIKS VISI MISI DAN TATA NILAI ORGANISASI
Keterkaitan Terhadap Visi Misi dan Tata Nilai KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN
TOTAL
Organisasi I II III IV V VI

Menjadi Puskesmas Utama Menuju Masyarakat

VISI Kepulauan Sehat dan Mandiri di Wilayah Kerja 5
Puskesmas Liukang Tupabbiring 2021
Menyelenggarakan dan Meningkatkan Pelayanan
4
Yang Bermutu dan Profesional
Mendorong Masyarakat Untuk Meningkatkan
2
MISI Kemandirian Pola Hidup Bersih dan Sehat
Meningkatkan Kerjasama Lintas Sektor dan
2
Lintas Program
Mengoptimalkan Keterjangkauan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat Secara Merata dan 3
Berkeadilan
Antusias 6

Profesional 6

Prima 5

TATA Kolaboratif 2
NILAI
Amanah 5

Jujur 3

Adil 3
Lampiran 2.c.
MATRIKS KEDUDUKAN DAN PERAN ASN
 Keterkaitan Dengan KEGIATAN II KEGIATAN III KEGIATAN IV KEGIATAN V KEGIATAN VI
KEGIATAN I
Kedudukan Dan Peran Sosialisasi
Mengubah Penyuluhan dan Tontonan Pendekatan Pemberian TOTAL
ASN Suasana Poli Pemeriksaan Gigi Edukatif Psikologis TSD Reward

Manajemen ASN
1

Pelayanan Publik 3

Whole of Government
2
(WOG)
 Lampiran 4.a.

LEMBAR PERSETUJUAN EVALUASI

RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN ..
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : FITRIANI SOAMOL, S.P

NIP : 19920404 202012 2 015
INSTANSI : DINAS PERTANIAN
JABATAN : PENGAWAS MUTU HASIL PERKEBUNAN
NDH : 10

JUDUL AKTUALISASI
“SOSIALISASI PENERAPAN APD SAAT PENYEMPROTAN HERBISIDA PADA TANAMAN
PERKEBUNAN DI KABUPATEN PULAU TALIABU ”

Disetujui untuk disampaikan pada Evaluasi Rancangan Aktualisasi Pelatihan Dasar

Golongan III Angkatan ... Pusat Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian
Manajemen Pemerintahan Lembaga Administrasi Negara tahun 2019.

Ternate, 19 Juli 2021

Menyetujui,

Coach Mentor

HATIM TIDORE, SH,.M.Si SARIFUDIN SOAMOLE, SE

 Lampiran 4.b.

LEMBAR PERSETUJUAN HASIL PERBAIKAN

EVALUASI RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN ...
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : FITRIANI SOAMOL, S.P

NIP : 19920404 202012 2 015
INSTANSI : DINAS PERTANIAN
JABATAN : PENGAWAS MUTU HASIL PERKEBUNAN
NDH : 10

JUDUL AKTUALISASI
“”

Telah diseminarkan dan disempurnakan berdasarkan masukan dari Penguji, Coach dan
Mentor pada tanggal .... 2019.

Makassar, ...... 2019

COACH MENTOR

............................................. ..........................................
.

PENGUJI

..........................................
Lampiran 5.a.

LEMBAR PERSETUJUAN EVALUASI

RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN ... ANGKATAN ..
POVINSI SULAWESI BARAT KERJA SAMA
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : xxx
NIP : xxx
INSTANSI : xxx
JABATAN : xxx
NDH : xxx

JUDUL AKTUALISASI
“………………..”

Disetujui untuk disampaikan pada Evaluasi Rancangan Aktualisasi Pelatihan

Dasar Golongan ... Angkatan ... Provinsi Sulawesi Barat kerja sama Pusat Pelatihan
dan Pengembangan dan Kajian Manajemen Pemerintahan Lembaga Administrasi
Negara tahun 2019.

Makassar, .. .... 2019

Menyetujui,

Coach Mentor

………………………… ………………………..
Lampiran 5.b.

LEMBAR PERSETUJUAN HASIL PERBAIKAN

EVALUASI RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN ... ANGKATAN ...
POVINSI SULAWESI BARAT KERJA SAMA
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : xxx
NIP : xxx
INSTANSI : xxx
JABATAN : xxx

JUDUL AKTUALISASI
“………………..”

Telah diseminarkan dan disempurnakan berdasarkan masukan dari Penguji, Coach dan
Mentor pada tanggal .... 2019.

Makassar, ...... 2019

COACH MENTOR

............................................. ..........................................
.

PENGUJI

..........................................
Lampiran 6.a.
 LEMBAR PERSETUJUAN EVALUASI
PELAKSANAAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN ... ANGKATAN ...
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : xxx
NIP : xxx
INSTANSI : xxx
JABATAN : xxx
NDH : xxx

JUDUL AKTUALISASI
“………………..”

Disetujui untuk disampaikan pada Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi Pelatihan

Dasar Golongan ... Angkatan ... Pusat Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian
Manajemen Pemerintahan Lembaga Administrasi Negara tahun 2019.

Makassar, .. ..... 2019

Menyetujui

Coach Mentor

………………………… ………………………..
 Format : Pengesahan Setelah Seminar
“EVALUASI PELAKSANAAN
Lampiran 6.b. AKTUALISASI”

LEMBAR PENGESAHAN EVALUASI

PELAKSANAAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN ... ANGKATAN ...
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : xxx
NIP : xxx
INSTANSI : xxx
JABATAN : xxx
NDH : xxx

JUDUL AKTUALISASI
“………………..”

Telah diseminarkan dan disempurnakan berdasarkan masukan dari Penguji, Coach dan
Mentor pada tanggal ... .... 2019.

Makassar, ... .... 2019

Coach Penguji

………………………… ………………………………….

Mengetahui,
Kepala Puslatbang KMP LAN

Dr. Andi Taufik, M.Si. NIP.

19680705 199402 1 003
Lampiran 7.a.
 LEMBAR PERSETUJUAN EVALUASI
PELAKSANAAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN ... ANGKATAN ...
PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN KERJA SAMA
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : xxx
NIP : xxx
INSTANSI : xxx
JABATAN : xxx
NDH : xxx

JUDUL AKTUALISASI
“………………..”

Disetujui untuk disampaikan pada Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi Pelatihan

Dasar Golongan ... Angkatan ... Pemerintah Kabupaten Pangkajene dan Kepulauan
Kerja Sama Pusat Pelatihan dan Pengembangan dan Kajian Manajemen
Pemerintahan Lembaga Administrasi Negara tahun 2019.

Makassar, .. ..... 2019

Menyetujui

Coach Mentor

………………………… ………………………..
 Format : Pengesahan Setelah Seminar
“EVALUASI PELAKSANAAN
Lampiran 7.b. AKTUALISASI”

LEMBAR PENGESAHAN EVALUASI

PELAKSANAAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN ... ANGKATAN ... PEMERINTAH
KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN KERJA SAMA
PUSAT PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN DAN KAJIAN MANAJEMEN PEMERINTAHAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
TAHUN 2019

NAMA : xxx
NIP : xxx
INSTANSI : xxx
JABATAN : xxx
NDH : xxx

JUDUL AKTUALISASI
“………………..”

Telah diseminarkan dan disempurnakan berdasarkan masukan dari Penguji, Coach dan
Mentor pada tanggal ... .... 2019.

Makassar, ... .... 2019

Coach Penguji

………………………… ………………………………….

Mengetahui,
Kepala Puslatbang KMP LAN

Dr. Andi Taufik, M.Si. NIP.

19680705 199402 1 003
Lampiran 8.a.
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI MENTOR
Nama : ......................
NIP : ......................
Unit Kerja : ......................
Jabatan : ......................
Isu : ......................
Gagasan : ......................

Kegiatan 1 : .....................................................
Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
✓ Tahapan kegiatan;

✓ Output keiatan terhadap

pemecahan isu;
✓ Keterkaitan substansi
Mata pelatihan;
✓ Kontribusi terhadap visi
misi organisasi;
✓ Penguatan Nilai
Organisasi.

Kegiatan 2 : ..................................................... (dst)

Penyelesaian Kegiatan Catatan Mentor Paraf Mentor
✓ Tahapan kegiatan;

✓ Output keiatan terhadap

pemecahan isu;
✓ Keterkaitan substansi
Mata pelatihan;
✓ Kontribusi terhadap visi
misi organisasi;
✓ Penguatan Nilai
Organisasi.
Lampiran 8.b.
KARTU BIMBINGAN AKTUALISASI COACH
Nama : ......................
NIP : ......................
Unit Kerja : ......................
Jabatan : ......................
Isu : ......................
Gagasan : ......................

Kegiatan 1 : .....................................................
Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching Waktu dan Media Coaching
✓ Tahapan kegiatan;

✓ Output keiatan terhadap

pemecahan isu;
✓ Keterkaitan substansi
Mata pelatihan;
✓ Kontribusi terhadap visi
misi organisasi;
✓ Penguatan Nilai
Organisasi.

Kegiatan 2 : ..................................................... (dst)

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching Waktu dan Media Coaching
✓ Tahapan kegiatan;

✓ Output keiatan terhadap

pemecahan isu;
✓ Keterkaitan substansi
Mata pelatihan;
✓ Kontribusi terhadap visi
misi organisasi;
✓ Penguatan Nilai
Organisasi.