* PEMERINTAH KOTA BATAM My DINAS KESEHATAN “ A ee eee par ey ei : Bag oucliots ee ee i coe pee ae ius: Mou ee amuentades pereciean eaten : Are Menindak lanjuti surat permohonan izin Baru klinik Rumah Sehat Baznas Tanggal 10 Desember 2018. Nama Sarana : KLINIK RUMAH SEHAT BAZNAS Nama Pemilik IrMoch Arief Alamat Komplek Graha Kadin Blok C No.9 Kelurahan :Teluk Tering Kecamatan Batam Kota Kota Batam Nomor Telp 0778 477504 ‘Masa berlaku Klinik pratama : 29 Mei 2019 s/d 29 Mei 2024 Berdasarkan hasil kajian teknis dan administrasi, sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan di lapangan Nomor:800/217/BA-KP/Yankes.1/v/2org tanggal 28 ‘Mel 2019 dengan penanggung jawab = Nama dokter umum : dr! \uhammad Syamsu Rizal Lulusan Universitas Hasanuddin Tanggal/ Tahun _:14 Desember 1998 Nomor STR £7311100317061964 Dari hasil pemeriksaan di sarana pelayanan tersebut dan hasil kajian teknis dan administrasi, dinyatakan layak untuk diterbitkan Izin Baru Klinik Rumah Sehat Baznas (per 29 Mel 2019), sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.09 Tahun 2014 Tentang Klinik. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk diterbitkan izinnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.DERITA ACARA PEM Nomor : Aa} 2 EMPAT KLINIK PRATAMA Kanes LA. aunsdd A012 tanggat ADH yong hulan mel twhun 1 Nama Nip Pangkat Gol. Jabatan, Xela 2 Nama — : Do. Suseevtel Nip Pangkat /Gol. : Jabatan 3 Nama Nip Pangkat / Col Jabatan 4 Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan Telah melakukan pemeritsaanterhadap bangunanjtempat yang eipergunakan untuk Klink Pratama, dengan has sebagai berikut: 4. Nama Institusi Kyou... coker... Cvmnaln, sent. SARs 2. Pemilik Ae. Moun Aner. 3. Dotter Penanggung Jawab 4. Alamat iG eotom center filam voter 5. [Bangunan Tidakada [a Kelengkapan Sangunan v b).Kamar Periksa/PolGigh = [e.Kamar Obat v [dl Rang Administrast Vv [el Ruang Tungeu v [D-Ruang Penunjang tainnya 6. Pertatan da] Joriah [Takada fa) Medik Poliklinik set i ‘Shock Anafilaktik Set v Medical Set lainya v [B) Meubelair 7, [Retenagaan Tumiah | Tidakada fa, Dokter Umum b-Dokter Gigh fe. Bidar ld Perawat fe. Apoteker If Perowat fn. BA. AdM. ||| 8, [Fasiltas Santas a. Faslitas ai [b.Fastitasistik [c. Pembuangan sampah [. Kamar mandi / WC. fe. Faslitas lainnya Tidak ada] Keterangan {S/S} s]sfB} Is}i]s|sis}/ 1s ]2] 19. Lain-lain Pemeriksaan tersebut diatas dalam rangka memenuhi persyaratan Permohonan Baru / Penpanjangan izin penyelenggaraan / Operasional insitusi Kesehatan tersebut diatas . Berdasarkan hasil Visitas / kunjungan pemeriksaan setempat tersebut, dan sesual dengan ketentuan yang berlaku maka dapat kami simpulkan hasilnya sebagal berikut : 1. Sudow dapat. _Midomendas\ Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan setempat ini dibuat, untuk dapat dtindak lanjut dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Batam, 28 Mei 2019