FORMULIR PEMBUATAN NIB

(IZIN USAHA MIKRO / UMKM)

Nama Pemilik Usaha (Sesuai Ktp) :

Tanggal Lahir :
Nomer Induk Kependudukan :
Alamat Rumah (Sesuai KTP) :
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan / Desa :
No. Telp / Hp :
Email :
Sandi Email :
Pendidikan Terakhir :
Modal Usaha :
Omset Penjualan Satu Tahun :
Sarana Yang di Gunakan :
Profesi Usaha :
Nama Usaha :
Jumlah Tenaga Kerja :
Status Tempat Usaha :

“DATA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA UNTUK KEPERLUAN PEMBUATAN

SURAT IZIN USAHA”

Brebes, ....................
Nama Jelas dan Tanda Tangan

..........................