SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Alamat :

Pemegang KTP Nomor :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan/Instansi ;

Perusahaan/Instansi :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa khusus kepada ;

Nama : Drs. H. Supriyadi

Tempat/Tgl lahir : Probolinggo, 12 Februari 1952
Alamat : Jl. Nenas V No.218 Rt.002/005 Kel.Cibodasari
Kec.Cibodas Kota Tangerang

Pemegang KTP Nomor : 3276061202520001

Mewakili pemberi kuasa untuk ;

1 Mengurus Evaluasi dan Rekomendasi Hasil Riksa Uji.

.
2 Segera menyerahkan hasil pekerjaannya berupa Dokumen Riksa Uji, Evaluasi Hasil Riksa
. Uji dan Rekomendasi yang dikeluarkan oleh Kantor Disnakertrans Provinsi Sulawesi
Tengah.

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materai Rp.6.000,-
Cap dan ttd

------------------------------- -------------------------------