PedomanPenyelenggaraanRekamMedik 2019

PEDOMAN
PENYELENGGARAANR
EKAMMEDIK 2019

RSUD H.ABDULAZIZMARABAHAN
KABUPATENBARITO KUALA

1
PedomanPenyelenggaraanRekamMedik 2019

PEDOMANPENYELENGG
AANREKAM MEDIK2019
RSUDH. ABDULAZIZMARABAHAN

2
 KATAPENGANTAR

RekamMedikdiartikansebagai“Keterangantertulisdanterekamtentangidentitas,anamnesa,pemeriksaan
fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi”, yang bertujuan menunjang tercapainya tertibadministrasi
dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan
mendukungaspekmedicolegaldiRumahSakitUmum DaerahH. AbdulAzizMarabahan.

IsiRekamMedikmerupakandokumenresmiyangmencatatsemuaPelayananKesehatandiRumahSakitUmum
DaerahKabupatenAcehTamiangdansangatbermanfaatbagiaspekadministrasi,Medik,hukum,keuangan,penelitian,p
endidikan,dokumentasi,perencanaan,sertapemanfaatansumberdaya.

RekamMedikwajibdiisiolehtenagamedisdanparamedis.Agarterciptanyakeseragamandanpersamaan
pengertian Rekam Medik di RSUD H.Abdul Aziz Marabahanyang sesuai dengan
PERMENKES269/MENKES/PER/III/2008, dan dalam pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit maka
disusunlah PedomanPenyelenggaraanRekamMedik RumahSakitUmum DaerahH.AbdulAzizMarabahan.

Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan Kesehatan terhadap pasien
diRumah Sakit H. Abdul Azizi Marabahan baik di masa yang telah lampau, masa kini, maupun masa yang
akandatang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua petugas Rumah Sakit H. Abdul Aziz
MarabahandanberdasarkanPeraturanPerundang-
undanganyangberlaku.JikaterjadikecerobohandalampengisianRekamMedik dapat dituntut dan mengakibatkan
sanksi hukum pada Rumah Sakit H. Abdul Aziz Marabahan dan petugasyang bersangkutan, kecerobohan akan
akan membawa kerugian bagi pasien, bagi Rumah Sakit H. Abdul AzizMarabahandanbagiyangbersangkutan.

DalamkesempatanyangbaikinikamimengajaksemuapihakyangberadadilingkunganRSUDH.AbdulAzizMar
abahanagardapatmembinadanmengembangkanRekamMedik,hendaknyaselalumentaatiketentuan-ketentuan dan
atau peraturan-peraturan yang berlaku dan telah digariskan dalam buku pedoman ini, dan atauberdasarkan etika
hukum profesi. Selanjutnya dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan semua pihak dapatmemberikan
kontribusinya yang optimal dalam meningkatkan Pelayanan di RSUD H. Abdul Aziz Marabahankhususnya dalam
pelayanan administrasi rekam medik, sehingga pelayanan terhadap semua pasien di RSUD H.AbdulAziz
Marabahanakan lebihlancar dan baik.

Dandalamkesempataninipuladisampaikanucapanterimakasihyangsetinggi-tingginyakepadaKomiteRekam
Medik dan Panitia Penyusun Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik RSUD H. Abdul AzizMarabahan,
semoga apa yang telah disumbangkan akan bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkanHidayah-NYA.
 Penyusunanpedomaninidirasakanmasihjauhdarikesempurnaansehubungandenganadanyaketerbatasan-
keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi kesempurnaan BPPRM dimasayang akan
datang. Demikian sambutan pada pengantar ini,semoga RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
mampumemberikanpelayananyangterbaikberkatpenyelenggaraanRekamMedikyangprofesionaldanberkualitas.

Marabahan,23April2019
 BABIPENDAHUL

UAN

Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan Rumah Sakit, penyelenggaraan rekam

medismerupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau buruknya pelayanan tersebut.
Rekammedis sangat mendukung bukan hanya untuk menyelenggarakan proses instrumen yang penting
dalammenangani masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di rumah sakit kurang berhasil dalam
upayameningkatkanmutupelayanansebagaimana yangdiharapkan.

Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen medis
seorangpasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit berdasarkan rentetan
aktiitasselama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan mengunjungi atau dirawat di rumah sakit.
Informasitersebut akan di jadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanankesehatan maupun tindakan medis lain yang di berikan kepada seorang pasien yang datang
ke rumahsakit.

UnitRekamMedikmempunyaitugasmelaksanakanpenyiapanseluruhsumberdayadanfasilitasreka
m medik, melaksakan bimbingan pelaksanaan pelayanan, penyusunan, pengolahan catatan
medis,pengkodean, penyimpanan serta pemantauan pelaksanaan rekam medis. Revisi dilakukan
denganmengikutiperkembanganilmupengetahuandan teknologidibidangrekammedis.

MOTTO

Kesembuhandan KepuasanPasienadalahKebahagiaanKami”

VISI

MenjadikanRumahSakitUmumDaerahH.AbdulAzizMarabahanyangBermutu,RamahdalamPelayanandan
SebagaiRumahSakitRujukan”.

MISI

1. MeningkatkanMutuPelayanan
2. MeningkatkanKinerjaSDM,ManajemendanAdministrasi
3. PenyediaanSaranadanPrasaranaKesehatanSesuaiStandar.
TUJUAN

1. TujuanUmum

Untukmenunjangtercapainyatertibadministrasi,dalamrangkaupayapeningkatanmutupelayan
anmediskepadapasiensecaratepat,cepat,nyamandanterjangkau.

2. TujuanKhusus
a. Terselenggaranyaproseskegiatanrekammedismeliputi:
1. Pencatatandataidentitasumum/sosialpasien
2. Datamedisantaralain:
- Anamnese,pemeriksaanfisik.
- Hasilpemeriksaanpenunjang.
- Diagnosa.
- Perjalananpenyakit.
- Prosespengobatan.
- Tindakandanhasilpelayananmedis.
b. Terbentuknyarekammedisyangberkualitastinggisecaraindividualdankolektifsehinggamam
pumenghasilkandata-datayangdapatdigunakanolehunsurpenggunameliputi:
- Aspekmedis.
- Aspekadministrasi.
- Aspeklegal(hukum).
- Aspekfinansial.
- Aspekriset.
- Aspekedukasi(pendidikan).
- Aspekdokumen.

c. Terlaksananyapublikasidataberupainformasidanstatistikmutahirsebagaibahan:
- Umpanbalikbagisemuaunsurpelaksananterkait.
- Bahanlaporandirumahsakit
- Bahanpengambilankeputusanbagipimpinandisetiaptingkat
- Bahanpertimbanganbagisetiapperuahaanasuransidalampembayaranklaimbiayaperaw
atan/pengobatanpasien.
A. PengertianRekamMedis

Rekam medis menurut permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas

yangberisikancatatandandokumententangidentitaspasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakanda
npelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien. Catatan rekaman di buat secara
akurat,lengkap, jelas dan kronologis bertujuan untuk menegakan diagnosa dan pengobatan
sertahasilnya.rekam medis di buat bagi setiap pasien yang memperoleh pelayanan dalam
fasilitaskesehatan dan seksi-seksinya. Semua catatan rekaman dan formulir yang di hasilkan
daripadanyadisatukandalamsatukesatuan.

B. KegunaanRekamMedis

1. Untukdokteryangmerawat
a. Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien, anamesa dan keluarga
sebagaiketeranganpelengkapdidalammenetapkandiagnosadanlangkah-
langkahperawatanpengobatanselanjutnya.
b. Untuk bahan penelitian dokter untuk melakukan pemeriksaaan yang telah di
lakukanterhadapseorangpasien.
c. Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis : laboratorium, radio diagnosti,
ECG,menjaminkebenarandiagnosadansebagainyadiperlukanolehdokterdanstafparam
edisuntukmenegakan diagnosa.
d. Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan
khususmisalnya:biopsy,lumbalfungsi,endoskopidansebagainyauntukdasarmenentapk
andiagnosisyang tepat
e. Catatan terapi dan perkembangan perawatan di perlukan oleh dokter untuk
mendapatkepastian langkah-langkah yang perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam
rangkamelanjutkan perawatan pengobatannya, misalnya dalam hal alergi terhadap
suatumakanan/obatrentan terhadapsesuatuobatdan lain-lain.
f. Rekammedisyanglengkapdapatmembantupenetapandiagnosasecaralebihtepat
g. Rekammedisdiperlukanjikapasienyangbersangkutanperludirawatsebagaipasienrawat
inap untuk yang kedua kalinya atau seterusnya dengan penyakit yang
samaataupunberlainan.
h. Jika dokter yang merawat pasien diganti, maka dokter pengganti dapat melihat
datayang telah/belum dilakukan oleh dokter sebelumnya apabila rekam medis diisi
denganlengkap
 i. Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan datanya dapat
diambildariberkas rekammedis
j. Jika seorang pasien karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit lain,
diperlukansuratpengantar,isinyaantaralainringkasandatayangdikutipdariberkasrekamm
edisyangbersangkutan

2. Untukperawatyangbersangkutan
a. Rekammedisdipakaiuntukmencatatpelaksaanpekerjaanyangdiintruksikanolehdokterya
ngbersangkutan
b. Rekammedisdipakaiuntukmencatatpekerjaanperawatanyangtelahdilaksanakanmisaln
yamengukur/menghitung:suhu,nadi,pernapasandansebagainya
c. Rekammedisdipakai untukmencatatkeadaanpasiendiluar pemeriksaandokter,misanya:
keluhan,keadaanumumdansebagainya
d. Rekammedisdipakaijugauntukbahanstudi/penelitian

3. Untukrumahsakit
a. Yangmerawatpasienadalahsatutimyangterdiridari:dokterperawatdantenagakesehatanl
ainya.
b. Rekammedisdapatdipakaiuntukbahananalisakualitatif,kuantatif,pemeriksaan,pengobat
andan lain-lain.
c. Rekammedismerupakanbahanpengajaranbagiparadokteryangmenempuhspesialis,ma
hasiswa kedokterandansiswa paramedis.
d. Merupakanacuansumberdatauntukmelakukanmedicalcareevaluation,yangbergunaunt
ukperencanaan,budgetdanpengambilankeputusan.

4. Untukkeperluanilmupengetahuan,instansi,pengadilandanasuransiantaralain:
a. Berkas-
berkasRekammedismerupakanhimpunandatasetelahdiolahakanmenghasilkanlaporan
statistikkesehatan
b. Dokter yang melakukan penelitian dapat mengambil datanya dari kumpulan
Rekammedispasien-
pasienyangsejenispenyakitnya,misalnya:dalamdiskusikasuskompleks,penyajiankasus
membuatkertaskerjaataumengadakanauditmedis
c. Pasienyangakanmengajukanpenggantianbiaya(klaimasuransi)untukdirinyasendiriyang
berobat atau dirawat, datanya dapat dilihat dari berkas Rekam medis
yangbersangkutan
 d. Sebagai data otentik untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalamrangkapenegakan hukumatas perintahpengadilan
e. Kumpulanketerangan-
keteranganyangdimintaolehinstansikesehatandiambilRekammedis yang
bersangkutan. Instansi kesehatan menggunakan data tersebut sebagaisalah satu
bahan untuk membuat perencanaan, penilaian, menentukan kebiijakanusaha-usaha
kesehatan preventif, kuratif, dan rehabilatif. Jadi berkas Rekam medisadalah sangat
penting, karena memuat kumpulan keterangan identitas pribadi
dansosialpasiensertadatamedispasienmerupakanhimpunandatayangmempunyainilai
:ajaran,statistikdanbersifatotentik

C. TujuanPenyelenggaaanRekammedis

Tujuan penyelenggaraan rekam medis di RSUD H. Abdul Aziz

Marabahanadalah
:terciptanyarekammedisyanglengkap,benardanakuratsehinggamempunyainilaiadministratif,medi
s,legal,financial,riset,education,dokumentation.(ALFRED)

D. LandasanHukumRekamMedis

a. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan status

regional(wilayah) dan tingkat kelasnya, di haruskan mengerjakan medical recording,
reporting danhospitalstatistic
b. Undang-undangNo29tahun2004tentangpraktekkedokteran
c. UUNo.44 Th2009tentangrumah sakit
d. PeraturanpemerintahNomor10tahun1966tentangwajibsimpanrahasiakedokteran
e. PeraturanpemerintahNomor32tahun1966tentangtenagakesehatan
f. PeraturanmenterikesehatanrepublikindonesiaNo.269/MENKES/PER/III2008,tentangrekam
medis

E. Sifatkerahasiaanrekammedis

Secaraumuminformasirekammedisbersifatrahasia.Dikatakanrahasiakarenadidalam
rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien
dandokteryangwajibdilindungidaripembocoransesuaidengankodeetikkedokterandanperaturanpe
rundang-undangan yang berlaku.

 PP No.10 Th 1996 tentang wajib simpan rahasia

kedokteranDidalampermenkesNo269tahun2008BABIVdijelaskanba
hwa:
  Pasal10 :
(1) Informasitentangidentitas,diagnosis,riwayat penyakit,riwayatpemeriksaan
danriwayatpengobatanpasienharusdijagakerahasiannyaolehdokter,doktergigi,tenagak
esehatantertentu,petugaspengeloladanpimpinansaranapelayanankesehatan.

(2) Informasitentangidentitas,diagnosis,riwayatpenyakit,riwayatpemeriksaandanriwayatpe
ngobatandapatdibukadalamhal:
a. Untukkepentingankesehatanpasien,
b. Memenuhipermintaanaparaturpenegakhukumdalamrangkapenegakhukumataspe
rintahpengadilan,
c. Permintaandan/ataupersetujuanpasiensendiri,
d. Permintaaninstitusi/lembagaberdasarkanketentuanperudang-undangandan
e. Untukkepentinganpenelitian,pendidikandanauditmedis,sepanjangtidakmenyebutk
anidentitaspasien.
(3) Permintaanrekammedisuntuktujuansebagaimanadimaksudpadaayat(2)harusdilakukan
secaratertuliskepadapimpinansaranapelayanankesehatan.
 Pasal11:
(1) Penjelasan tentang rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigiyangmerawatpasiendenganizintertulispasienatauberdasarkanperaturanperundang-
undangan.
(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secaratertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturanperundang-undangan.

Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di kenakan sanksi
sesuaipasal322KUHP yangberbunyi:

“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh
karenajabatanataupekerjaan,baikyangsekarangmaupunyangdulu,dihukumdenganselam-
lamanya(sembilan bulanataudendasebanyak-banyaknyaenamratusrupiahuanglama)”.

F. IsiRekamMedis

1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat

darurat.Rekammedismemuatinformasipasienantaralain:
 o Identitaspasien
o Tanggaldanwaktu
o Hasilanamnesamencakupkeluhandanriwayatpenyakit
o Hasilpemeriksaan:fisikdanpenunjangmedik
o Diagnosis
o Rencanapenatalaksanaan
o Pengobatandan/atautindakan
o Pelayananlainyangdiberikankepadapasien
o Untukkasusgigidilengkapidenganodontogramklinik
o Persetujuantindakanbiladiperlukan

2. Untukpasienrawatinap
Rekammedismemuatinformasipasienantaralain:
o Identitaspasien
o Tanggalmasukdankeluar
o Hasilanamnesamencakupkeluhandanriwayatpenyakit
o Hasilpemeriksaan:fisikdanpenunjangmedik
o Diagnosis
o Rencanapenatalaksanaan
o Pengobatandan/atautindakan
o Persetujuantindakanbiladiperlukan
o Catatanobservasiklinisdanhasilpengobatan
o Ringkasanpulang(dischargesummary)
o Namadantandatangandokter,dokter
gigiatautenagakesehatantertentuyangmemberikanpelayanankesehatan
o Pelayananlainyangdilakukanolehtenagakesehatantertentu

3. Carapengisianrekammedis
a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga medis,
tenagaparamediskeperawatan,tenagaparamedisnonkeperawatan,tenagarekammedisd
ansetiaporang yangberkepentingan
b. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara,
hasilpemeriksaanfisikdanhasilpemeriksaanpenunjangmedislainya
 c. Pengisianrekammedisharuslengkap,yaitusesuaipedomantertulisatautatacarapengisian
nya
d. Pengisianrekammedisharustepatwaktu,yaitusesuaidenganbataswaktuyangtelahditent
ukan,yaitu:
 2x24jam:pasienyangsudahpulangdarirawatinap,rekammedisnyaharussegeradike
mbalikan keunitrekammedis.
 14hari :rekammedisselesaidilengkapidiruangperawatandanharus
segeradikembalikanke unitrekammedis
 30hari :semuahasilPA(patologianatomi)harussudahselesaidansiapuntukdisi
mpan

G. TataCaraPenyelenggaraanRekamMedis

1. Setiaprumahsakitwajibmembuatrekammedissesuaidenganpetunjukteknisdaridirekturjendral
pelayanan medik.
2. Tenagayangberhakmembuatrekammedisdirumahsakitadalah:
a. Dokterumum,dokterspesialisdandoktergigispesialisyangbekerjadiRSUDH.AbdulAzizM
arabahan
b. DoktertamuyangsudahbekerjasamadenganRSUDH.AbdulAzizMarabahan
c. Tenaga perawat, non perawat yang terlibat langsung dalam pelayanan kepada
pasien(perawat,perawatgigi,bidan,tenagalaboratoriumklinik,gizi,anestesi,penataradiol
ogi,rehabilitasimedisdanrekammedis)
3. Kelengkapanisirekammedis
a. Setiaptindakan/konsultasiyangdilakukanterhadappasien,selambat-
lambatnyadalamwaktu 1 x24jamharusditulisdalamlembaran rekammedis.
b. Semuapencatatanharusditandatanganiolehdokter/tenagakesehatanlainyasesuaidenga
nkewenangannyadanditulisnamaterangnyasertadiberitanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh
dokterpembimbingnya
d. Dokteryangmerawatdapatmemperbaikikesalahanpenulisandanmelakukannyapadasaa
t itu jugasertadibubuhiparaf.
e. Penghapusantulisandengancaraapapuntidakdiperbolehkan.
 BAB

IIPENOMORANREKAMMEDIS

A. PemberianNomorRekamMedis
Yangdimaksuddenganpemberiannomorpasienadalahmembericiripengenalkepadasetiapberkasreka
mmedisyangakan disimpanmenjadidokumen

B. TujuanPemberianNomorRekamMedis
1. Membericiripengenalkepadatiapberkasrekampasien
2. Menunjukankemana/dimanarekammedisseorangpasiendisimpan
3. Agarberbagaidatapasiendapattersimpandenganbaikdantidakterjadiduplikasirekammedis

C. SistemPemberianNomorRekam Medis
Sistem pemberian nomor rekam medis di gunakan di RSUD H. Abdul Aziz
Marabahanadalah sistem nomor langsung. Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis
kepada
setiappasienrawatjalan,gawatdaruratmaupunrawatinappadawaktupertamakalidatangberkunjung
ke rumah sakit yang berlaku untuk selamanya atau kunjungan berikutnya. Jika pasien
tersebutmeninggalmakayangbersangkutantidakdibenarkandialokasikankepadapasienbaru.

D. SumberNomorRekamMedis
Sumber nomor berasal dari “ Bank Nomor “ yang telah ditentukan dengan nomor
yangtertinggi 99 – 99 – 99(6 digit) dan nnomor terendah 00 – 00 – 01. Jadi angka 00 – 00 –
01sampai99–99– 99akanmerupakan sumber nomor.

E. PenomoranPasienIGD
Penomoranpasiengawatdaruratadalahsamayaitumenggunakansistemnomorlangsungya
ngmanasatunomordigunakanuntuksatuorangdanberlakuseumurhidup.Apabilapasien tersebut
pernah berobat baik rawat jalan ataupun rawat inap akan menggunakan
nomorrekammedisyangpernahdiberikansebelumnya.Apabilapasientersebutpasienbarumakaaka
ndiberikannomor rekammedisbaru.

BABIII
 PENULISANNAMADANINDEKSPASIEN

A. PenulisanNama
Dalampenulisannamayangdigunakanadalahnamalengkappasienyangbersangkutansesu
aiidentitasresmi(KTP,SIM,KK),didahuluiperkataanNn(nona)untukperempuanberumur
> 14 tahun yang belum menikah atau Ny (nyonya) untuk perempuan yang sudah menikah.
KataTn (tuan) untuk pasien laki-laki dewasa. Kata An (anak) untuk pasien anak-anak 0 – 14
tahun.Untuk pasien yang beragama, dan nama baptis tidak masuk dalam identitas resmi
(KTP,SIM)maka baptis ditulis dibelakang setelah tanda koma. Gelar kesarjanaan dan lain-lain
ditulis dibelakangnama setelah tanda koma.
Contoh: Nn.Khairul
Tn.KurniaKhaliq
Ny. Faizatur Rajni,
drTn.AliUsman, H
An.Anisya

B. TujuanPemberianIdentitasPasien
Untukmemperolehinformasimengenaijatidiripasiensehinggabermanfaatuntukrumahsakit
maupunpasien.

C. KegunaanPemberianIdentitasPasien
1. Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan pasien yang berobat
jalanmaupun dirawat sampai pasien tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut
jenispelayananyang ada
2. Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing ruang rawat inap
agarmemudahkanpenempatanpasienyangakan masukrumah sakit
3. Mengetahuiruangantempatseorangpasiendirawat
4. Untukmengetahuijumlahpengunjungbarudanlamayangberobatkepoliklinikrawatjalan
5. Sebagaidasarbahanpembuatanlaporankegiatanrumahsakit.

D. IdentifikasiPasienDewasa
 Identifikasipasiendewasadilakukanmelaluiprosespendaftarandanpencatatanidentitaspa
sien yangakandirawatinap, yaitu :

a. Wawancaradenganmengisidataidentitaslengkappasienpadaberkasrekammedis
b. Pengisianlembarpersetujuanrawatinap
c. PemberiannomorrekammedissesuaidengansistempenomoranUnitnumberingsystemyangbe
rlakudiRSUDH.AbdulAzizMarabahan

E. IdentifikasiBayiBaruLahir

IdentifikasibayibarulahirdiRSUDH.AbdulAzizMarabahanmempunyaicatatanataurekammedis
sendiriselayaknyapasiendewasa.Bayiyangbarulahirdiidentifikasidengan:

a. Pemberiannomorrekammedismelaluiprosespendaftaranpasienrawatinap
b. Pemberiannamabayibarulahirdenganmenggunakannamaibunyacontoh(bynypx)
c. Pengisianlembarpersetujuanrawatinap
d. Pengambilansidikkakibayikanandankiriyangdicantumkandalamberkasrekammedisbayi
RM13.2(lembar identifikasibayi)
e. Pemberiangelanglabelyangdibagimenjadi2(dua)
1) Bayiperempuan :warnamerahmuda
2) Bayilaki-laki :warnabiru
f. Labelpadagelangberisi,namaibu(orangtuaperempuan)jeniskelamin(warnalebel),waktu:
tanggal,bulan dantahun kelahiransertanomorrekammedis
g. Ibubayijugamendapatkangelangsesuaidenganjeniskelaminbayiyangdilahirkan
h. Pengambilansidikibu jaridariorang tuabayi(ibu)

F. IdentifikasiPasienIGD
Pemberianidentitaspasienigdsamadenganpemberianidentitaspasienyanglainyaitupenuli
sannamalengkapsesuaiidentitasresmi(KTP,SIM,KK).Apabilaadapasienyangdituliskan dengan
nama Tn / Ny / An / “ X” kemudian apabila ada keluarga yang
mengetahuiidentitasnyamakaidentitasTn/Ny/An/“X”tersebutdibetulkansesuaiidentitasyangdiberik
anoleh keluarga.
G. TanggungJawabPelaksana
 Petugas Rekam Medik (Bagian Pendaftaran Pasien) bertanggung jawab atas
kegiatanregitrasi pendaftaran pasien pengisian data identitas harus lengkap benar dan
akurat.Saranadan fasilitaskomputer tersediadenganbaik
 Bila seorang pasien berganti identitas (nama, pekerjaan ataupun alamat rumah)
makapetugasRekamMedikharusmerubahdatatersebutagarselalumenghasilkandatayangupt
o datedenganberdasarkan datapadalembar pembetulan identitas

H. KartuIdentitasBerobat(KIB)
Pengertian:
Kartu Identitas Berobat (KIB) merupakan kartu identitas pasien yang digunakan
untukmemperoleh pelayanan kesehatan, terutama digunakan untuk melakukan penyediaan
berkasrekam medis saat melakukan pendaftaran. Kegunaa KIB sebagai alat bantu untuk
menemukanberkasrekamkmedispasien.Dalampenulisanpadakartuberobatpasien(KIB)terdiridari:
namapasien, tanggal bulan dan tahun lahir / umur pasien, jenis kelamin, alamat dan nomor
rekammedis.
 BABIVPROSEDUR

PENERIMAANPASIEN

A. KETENTUANPENDAFTARANPASIENRAWATJALAN
Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasienrawat jalan untuk
pasienbaru dan pasien lama yang berkunjung ke RSUD H. Abdul Aziz Marabahan, dilakukan di
loketpendaftaran pada unit Rekam Medik RSUD H. Abdul Aziz Marabahan dengan metode
sebagaiberikut:

1. Pendaftaranpasienbaru
Merupakanpasienyang pertamakalidatang ataubelumpernah berobatkeRSUD
H.AbdulAzizMarabahanbaiksebagaipasienrawatjalanmaupunrawat inap.

ProsedurPendaftaran

1. PendaftaranPasienRawatJalan(TPPRJ)

a. Pasien atau keluarga datang ke loket pendaftaran (Ruang Kartu) pada unit
RekamMedik
b. PetugasPendaftaranmenanyakankeperluanpasien/keluargapasien.Jikapasienmauber
obat ke rumah sakit maka petugas pendaftaran akan menanyakan kepada
pasienpoliklinikapayangdituju,sertamenanyakankepadapasienataukeluargapasienuntu
kstatuspenjamin / cara bayar(umum, BPJS).
c. Petugaspendaftaranmemintaidentitaslengkappasienseperti(KTP,SIM,KK)
d. Petugas pendaftaran menginput data pasien tersebut sesuaiidentitas pasien
danpoliklinikyangdituju
e. Petugaspendaftaranmenulisidentitaspasiendiberkasrekammedispasienrawatjalan
f. Petugaspendaftaranmembuatkartuberobatpasien(KIB)danmenyerahkannyakepadapa
sien
g. Jika cara bayar pasien umum maka pasien atau keluarga pasien akan diberi
kwitansipembayaran ke kasir, dan jika pasien tersebut peserta BPJS/JKN dan akan
diarahkankebagianBPJSrumahsakitdenganmembawasuratrujukandariFaskes
h. Setelah semua administrasi selesai baik pasien umum ataupun pasien
BPJS/JKNpetugaspendaftaranakanmengarahkanagarpasienmenunggudidepanpolikli
nik
 yangdituju,dannberkasrekammedispasientersebutdibawakanolehpetugaspendaftaranke
poliklinimpasien tersebut.
2. TempatPendaftaranPasienRawatInap(TPPRI)

a. Pasienataukeluargapasiendatangketempatpendaftaranrawatinap
b. PetugaspendaftaranmemintaidentitaspasiensesuaiKTP,SIMdanKK
c. Petugas menanyakan status penjamin pasien apakan pasien Umum, BPJS,
UmumGratis.Petugasmenanyakanuntukklasifikasikasuspenyakitnya(kebidanan,beda
h,penyakit dalam, anak) dan klasifikasi ruangan sesuai dengan yang diinginkan
danyangsudah ditentukan
d. Petugaspendaftaranmenginputidentitaspasiendikomputer
e. Petugasmenyiapkandanmenulisdiberkasrekammedisrawatinapsertamenyediakangel
angpasiensesuaijeniskelamin
f. Petugas meminta salah satu keluarga dari pasien untuk membaca dan
memahamisertamengisiformpersetujuanumum(GeneralConsent)untukdisetujuidandi
tandatangani
g. PetugasmenyerahkanberkasrekammedisrawatinaptersebutkepadapetugasIGDatauk
eruangan rawatinappasienyangdituju

2. Pendaftaranpasienlama
PasienlamaadalahpasienyangpernahberkunjungkeRSUDH.AbdulAzizMarabahan
baik rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor rekam medik diRSUDH.
AbdulAzizMarabahan.

ProsedurPendaftaran:

a. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran dan menyerahkan

kartuberobat pasien.
b. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menerima kartu berobat pasien dan
langsungmenyerahkan kepada petugas rekam medik yang bertugas mencari berkas
rekammedikpasien pada rakpenyimpanan.
c. PetugasRekamMedikmencarikanberkasrekammediklamapasien.
d. Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan kartu pasien dan
mempersilahkanpasienuntukmenunggudiruang tunggupoliklinikyangdituju.
 e. PetugasRekamMedikyangbertugasmengantarstatussegeramengantarberkasrekamme
dikpasienkepoliklinikyangdituju.

3. PendaftaranPasienIGD
PelayananangawatdaruratdiRSUDAcehTamiangdibukaselama24jam.Pasienyangmeng
alami kasus darurat harus diberikan pelayanan terlebih dahulu, oleh perawat
IGD,sedangkan keluarga diarahkan untuk mendaftarkan di bagian pendaftaran yang ada di
IGD.Bagi pasien yang datang ke igd dan baru pertama kali berkunjung ke RSUD Aceh
Tamiang,akan didaftar sesuai prosedur pendaftaran pasien baru, sedangkan apabila
pasien
sudahpernahberobatataumemilikinomorrekammedik,akandidaftarsesuaiprosedurpendaftara
npasienlama.

B. KETENTUANDANPROSEDURPENERIMAANPASIENRAWATINAP
Penerimaan rawat inap adalah proses penerimaan pasien yang akan dirawat
inap(opname) melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari Puskesmas, dokter keluarga atau
praktekdokterdengan menunjukansurat pengantarmasukrumahsakit.

PendaftaranRawatinap

1. Pasienataukeluargapasiendatangkeloketpendaftaranrawatinap
2. PetugasPendaftaranRawatInapmenanyakankeperluanpasien/keluargapasien.
3. PetugasPendaftaranRawatInapmemintapasienataukeluargapasienuntukmenunjukkansurat
pengantar/rujukandaripuskesmas,dokterkeluargaataupraktekdokter.
4. Petugas Pendaftaran menanyakan kepada pasien/keluarga pasien mengenai kelas yang
diinginkandanmemberitahukantentangtarifyangberlakudiRSUDAcehTamiang.
5. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga pasien untuk mengisi formulir persetujuan
rawatinap.
6. PetugasPendaftaranRawatInapmenanyakanapakahpasienpernahberobatkeRSUDAcehTa
miangdansekaligusmengecekdatadalamkomputer.
7. PetugasPendaftaranRawatInapmendaftarkanpasiensesuaiformatyangadadalammenupend
aftarandikomputer,mencetakdanmemintakantandatanganpadapasien
/keluargapasien.
 8. Petugas Pendaftaran Rawat Inapmenyiapkan berkas rekam medik minimal,
mengantarpasien ke ruang rawat inap dan menyerahkan berkas rekam medik pasien
kepada perawatruangrawat inap

C. KETENTUANDANPROSEDURRAWATINAP PULANG
Pasien rawat inap pulang adalah pasien yang telah menjalani perawatan/rawat inap
diRSUD Aceh Tamiang, dan hasil perawatan pasien membaik atau sembuh
sehinggamendapatizindaridokter yang merawat untukpulang

ProsedurRawatInapPulang:

1. Setiap pasienrawat inap dan hasil perawatannya membaik atau sembuh akan
mendapatizinpulang daridokter yangmerawat.
2. Perawat memberitahukan kepada keluarga pasien bahwa dokter sudah memberikan
izinuntuk pulang dan menginformasikan untuk mengurus biaya administrasi ke bagian
kasirrawat inap jika pasien umum, namun jika pasien ASKES, JKA atau JAMKESMAS
cukupdenganmelengkapiberkasadministrasiyangakandiajukanuntukpengajuanklaim.
3. (BagiPasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya pelayanan
yangtelah dilakukan kepada pasien dan menkonfirmasi kepada kasir raawat inap agar
diperiksarincianbiayapelayananyangtelahdiinput untukkepentinganpembayaran.
4. Perawatmenyiapkansemuakeperluanantaralain,obat-
obatyangterusdiminumdirumah,diet,waktukontrolkedokter,hasilpemeriksaanpenunjang,dllk
emudianmencatatdilembarResume pasienkeluar.
5. Perawatmemberikanpenyuluhankepadapasiendankeluargamengenaihal-
halyangperludiperhatikanketika pasien tiba dirumah baik itu perawatan luka (jika pasien
post operasi),aturanminumobat,diet, danwaktukontrolkedokter.
6. Perawat Ruang Rawat Inap memberikan lembar Resumepasien keluar dan lembar
yangdisertakanwaktupasienpulangkepadapasienataukeluarga.
7. Petugas ruang rawat inap mengantar pasien pulang menggunakan kursi roda atau
tempattidursampaipintu keluar rumah sakit.

D. KETENTUANDANPROSEDURPASIENKELUARRUMAHSAKIT
 Pasien keluar rumah sakit adalah pasien yang telah menjalani perawatan/rawat inap
diRSUD Aceh Tamiang, diizinkan pulang oleh dokter yang merawat dan melunasi seluruh
biayaperawatan.

Pasien keluar rumah sakit dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu keluar hidup atau keluar
meninggaldunia.Adaberbagaicarakeluarrumahsakit,meliputi:pasiendiizinkanpulang,dirujukkerum
ahsakitlain,pindahkerumahsakitlain,pulangpaksa,ataubahkanmelarikandiridarirumahsakit.

ProsedurPasienKeluarRumahSakit:

1. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya (Jika
pasienumum), melengkapi berkas administrasi (Jika pasien ASKES, JKA atau
JAMKESMAS) danmendapatpersetujuan daridokter yangmerawat.
2. (BagiPasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya pelayanan
yangtelah dilakukan kepada pasien dan mengkonfirmasi kepada kasir rawat inap agar
diperiksarincianbiayapelayananyangtelahdiinputuntukkepentinganpembayaran.
3. KasirRawatInapmenjelaskanrincianbiaya kepadapenanggungjawabpasien
4. (Bagipasienumum)Penanggungjawabpasienmelunasiseluruhbiayaperawatanpasienselama
dirawatsecara tunai
5. Bilapenanggungjawabpasiensudahmelunasiseluruhbiaya,petugaskasirrawatinapmemberik
anbuktipelunasan.
6. Perawatmemberikanlembaran Resumepasienpulangkepadapasienataukeluarga..
7. Pasiendiizinkanuntukmeninggalkanrumahsakit.

E. KETENTUANDANPROSEDURPASIENPULANGPAKSA

Dokter yang merawat pasien wajib memberikan informasi dan penjelasan

mengenaialasanmengapapasienmemerlukanperawataninapdanakibatdaritidakdilakukannyaper
awatinap tersebut. Pasien yang karena kondisinya memerlukan perawatan inap dan pasien
ataukeluarga menolak untuk dilakukan rawat inap harus mengisi lembar penolakan rawat inap
dandisimpanjadisatu denganberkasrekammedik.

Lembarpenolakanrawatinapinitersedia diinstalasigawatdarurat daninstalasirawat

jalan.
 PulangpaksaadalahsuatuistilahatausalahsatucarakeluarbagipasienrawatinapdariRSUD
KabupatenAcehTamiangyangmemintapulangmeskipunkondisipasienbelumsembuhdan belum
mendapatkan izin dari dokter yang merawat. Untuk melindungi dokter yang merawatpasien di
RSUD Kabupaten Aceh Tamiang dari tuntutan hukum apabila pasien yang di rawatminta
pulang paksa sedangkan kondisinya belum memungkinkan untuk pulang, dan
pasienmengalami akibat yang tidak diinginkan, maka sebelum pulang pasien/keluarga harus
mengisilembar pembebasan tanggung jawab RSUD Kabupaten Aceh Tamiang terhadap pasien
pulangpaksadan disimpandalamberkas rekammedikpasien.

ProsedurPasienPulangPaksa:

1. Pasienmenyampaikankeinginannyauntukpulangpaksakepadaperawatruangrawatinap.
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut dan memberitahukan
bahwapasienmintapulang paksa.
3. Perawat menyiapkan lembar pembebasan tanggung jawab RSUD Aceh Tamiang
terhadappasienpulangpaksa.
4. Pasien atau keluarga mengisi lembar pembebasan tanggung jawab RSUD aceh
Tamiangterhadappasienpulang paksadan menyerahkankepadaperawat.
5. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya (Jika
pasienumum),melengkapiberkasadministrasi(JikapasienASKES,JKAatauJAMKESMAS)
8. (BagiPasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya pelayanan
yangtelah dilakukan kepada pasien danmenkonfirmasi kepada kasir rawat inap agar
diperiksarincianbiayapelayananyangtelahdiinputuntukkepentinganpembayaran.
9. KasirRawatInapmenjelaskanrincianbiayakepadapenanggungjawabpasien
10. (Bagipasienumum)Penanggungjawabpasienmelunasiseluruhbiayaperawatanpasienselama
dirawatsecara tunai
11. Bilapenanggungjawabpasiensudahmelunasiseluruhbiaya,petugaskasirrawatinapmemberik
anbuktipelunasan.
12. Perawatmemberikanlembaran Resumepasienpulangkepadapasienataukeluarga..
13. Pasiendiizinkanuntukmeninggalkanrumahsakit.

BABV

PENYIMPANANBERKASREKAMMEDIK
A. PengurusanPenyimpananBerkasRekamMedik

PengurusanpenyimpananberkasrekammedikdiRSUDAcehTamiangyangditerapkanadala
hsistemSentralisasi,dimanaberkasrekammedikdisimpansecaraterpusat,berkasrekammedikrawatj
alandan rawatinapdisimpandisatutempatpenyimpanan.

1. Keuntungannya:
 Mengurangiterjadinyaduplikasidalampemeliharaandanpenyimpananrekammedik.
 Mengurangijumlahbiayayangdipergunakanuntukperalatandanruangan.
 Tatakerjadanperaturanmengenaikegiatanpencatatanmedismudahdisesuaikandengans
tandar yangberlaku.
 MemungkinkanpeningkatanefisiensikerjapetugaspenyimpananberkasRekamMedik.
2. Kekurangannya:
 Petugasmenjadilebihsibuk,karenaharusmenanganiunitrawatjalandanrawatinap.
 Tempatpenerimaanpendaftaranpasienharusbertugasselama24jam.

B. SistemPenyimpananBerkasRekamMedik.
Sistem penyimpanan yang diterapkan adalah system angka akhir(Terminal Digit)adalah
penyimpanan rekam medik dengan system angka akhir. Disini digunakan nomor dengan6
angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angkapertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang
terletak palingkiri.

Misalnya:

02 06 26

Angkaketiga Angkakedua Angka

pertama(TertiaryDigit) (SecondaryDigit) (PrimaryDigit)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada
100kelompokangka pertama (primary section) yaitu 00 s/d 99. Pada waktu menyimpan,
petugasharusmelihatangkapertamadanmembawarekammediktersebutdidaerahrakpenyimpanan
 untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama
inirekam medik di sesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam
medisdisimpandidalamurutansesuaidengankelompokangkaketiga,sehinggadalamsetiapkelomp
ok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketiga(tertiary digit), yang
selaluberlainan.

Keuntungannya:

 Pertambahan jumlah berkas rekam medik selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok(section)didalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan
terpaksaberdesak-desakdisatu tempatdimanaberkasrekammedikharustersimpandirak.
 Pekerjaanakanterbagirata
 Rekammedisyangtidakaktifdapatdiambildaritempatpenyimpanan.
 JumlahRekamMedisuntuktiap-tiapsectionterkontroldanbisadihindarkantimbulnyarak-
rakkosong.
 Denganterkontrolnyajumlahrekammedis,membantumemudahkanperencanaanperalatanpe
nyimpanan (jumlahrak)
 Kekeliruanmenyimpan(misfile)dapatdicegah,Karenapetugaspenyimpananhanyamemperhat
ikan 2 angka saja memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga
jarangterjadikekeliruan membacaangka.

Kelemahannya

Tidak terdapat kelemahan pada sistem penyimpanan angka akhir (Terminal Digit
FillingSistem)ini.

C. LembarPenggantiatauTracer
Berkasrekammedisyangkeluardaritempatpenyimpanankemungkinannyaantaralain:
 a. Dikirimkepoliklinikkarenapesiennyaberobat
b. Dikirimkeruangperawatanpasiennyadirawatsebagaipasienrawatinap.
c. Dipinjam untuk keperluan pembuatan resume, pembuatan surat keterangan, riset
danasuransi,dll
Pada tiap berkas medis yang keluar dari tempat penyimpanan di pasang kartu
Tracersebagai petunjuk untuk mengetahui kemana berkas rekam medis tersebut dikeluarkan
daritempatpenyimpanan (kepoli, igd,rawatinap, dll.)

D. JangkaWaktuPenyimpananBerkasRekamMedis
MengingatperaturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNomor269/Menkes/PER/III/20
08, pasal 8 ayat (1) yang berbunyi rekam medis pasien rawat
inapdirumahsakitwajibdisimpansekurang-
kurangnyauntukjangkawaktu5(lima)tahundaritanggalterakhirpasienberobatataudipulangkan.Aya
t(2)Setelahbataswaktu5(lima)tahunsebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecualiringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Lama
penyimpanan berkas rekam medisdisimpanberkaitanhal-
halyangbersifatkhususdapatditetapkanolehrumahsakititusendiri.

E. PenyimpananRekamMedisAktif.
Untuk membedakan antara rekam medis aktif dan inaktif dilakukan pemisahan
denganmelaksanakanpenyusunan/pemilahansertamembedakansetiapkunjunganyanggunanyaa
kanmenentukan kapan rekam medis seorang pasien menjadi inaktif. Sesuai yang telah
ditetapkanyaitu:

a. Pasien yang tidak pernah datang berobat lagi selama 5 (lima) tahun berturut-turut
makarekammedisnyadinyatakanin-aktif
b. Pasienyangsudahmeninggal,rekammedisnyadinyatakanin-aktif
c. RekamMedisin-aktifharusdisimpandenganbaikselama2(dua)tahundirakin-
aktifsesuaiketentuanyangberlaku.

Antara rekam medis aktif dan in-aktif disimpan secara terpisah tetapi masih dalam
satulokasi, namun tetap disimpan dengan system angka akhir. Hal ini mengingat file tersebut
masihdigunakanuntukpenelitiandanpendidikan.Sambilmenunggupelaksanaanpemusnahan,mak
arekammedistetapdisimpan sesuaiketentuanyang berlaku.
 Rekammedisaktifadalahrekammedisyanglamapenyimpanannyasekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
danmemungkinkanrekammedistersebutdipertahankan.

Rekam medis in-aktif adalah rekam medis yang masa panyimpanannya 2 (dua)
tahunsetelahmasaaktif.

Selain ketentuan rekam medis in-aktif yang disebutkan diatas, ada ketentuan lain
yangdikhususkanuntukpasiengangguanjiwa,mata,kusta,pasienanak-
anak,pasienketergantunganobatdanpasienwargaasing.Dimanaberkasrekammedisuntukpasien-
pasientersebutdisimpansesuaidenganketentuanyangberlaku, yaitu:

Aktif InAktif
No RekamMedisKhusus
R Inap R Jalan R Inap R Jalan
1. Mata 10th 5 th 2 th 2 th
2. Jiwa 5 th 10th 5 th 5 th
3. Orthopedi 10th 5 th 2 th 2 th
4. Paru 10th 5 th 2 th 2 th
5. KetergantunganObat 15th 15th 2 th 2 th
6. Kusta 15th 15th 2 th 2 th
7. Anak 24th 24th 2th 2 th

F. PEMUSNAHANBERKASREKAMMEDIS
Pengertian:

Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran

secarafisikarsipberkasrekammedisyangtelahberakhirfungsidannilaigunanya.Penghancuranharus
dilakukan secara total dengan cara mambakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidakdapatlagidikenalisimaupunbentuknya.

KetentuanPemusnahanRekamMedis:

 Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan RS yang beranggotakan sekurang-
kurangnya dari : ketua, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan
komitemedis.
  Rekammedismempunyainilaigunatertentutidakdimusnahkantetapidisimpandalamjangkawa
ktutertentu.
 Membuattelaaharsipbagirekammedisin-aktifyangtelahdinilai.
 Daftar telaah arsip rekam medis yang akan dimusnahka, dilaporkan kepada Direktur
RSUDKabupatenAceh Tamiang.
 Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada Direktorat Jendral Pelayanan
MedikDep.KesRI.
Formuliryangdiambilsebelumdimusnahkanadalah:

 RingkasanMasukdanKeluar
 CatatanPreOperasi
 CatatanAnastesi
 LaporanOperasi
 Resume

BABVI

PEMINJAMAN,MENGAMANAN,PEMELIHARAANBERKASREKAMMEDIS

A. PeminjamanberkasRekamMedis
 Dilihat dari banyaknya fungsi dan kegunaan rekam medis, sudah barang tentu
banyakpula yang berkepentingan untuk menggunakan rekam medis. Yang berhak meminjam
rekammedis adalah : pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien (dokter,
perawat,fisioterapi,dll), petugasrekammedis.

Peminjamanberkasrekammedisdilakukandengancaratertulis.Petugasyangmenerima
buku peminjaman berkas rekam medis harus meminta keterangan lebih lanjut berkasrekam
medis yang dipinjamkan. Berkas rekam medis yang keluar dari tempat
penyimpanankemungkinannyaantara lain :

1. Dikirimkepoliklinikyangbersangkutankarenapasiennyaberobat.
2. Dikirimkeruanganperawatankarenapasiennyadirawatulang.
3. Dipinjamuntukkeperluan:
a. Pembuatanresume
b. SuratKeteranganMedis
c. Riset/penelitian
ProsedurPeminjamanlangsungkebagianrekammedisdanmembawabukupeminjamansecaratertulis.Da
lambukupeminjaman tertera :

1. NamaPasien
2. NomorRekamMedis
3. Tanggalpeminjaman
4. NamaPeminjam
5. Tandatanganpeminjam
6. Keperluanpeminjaman

B. PengambilanBerkasRekamMedisdariRakPenyimpanan.
Pengambilan berkas rekam medis adalah proses pencarian rekam medis pada
rakpenyimpananaktif,daninaktif.Berkasrekammedisyangdisimpanpadarakpenyimpananaktif
 daninaktifadalahberdasarkansystemnomorakhir(TerminalDigitFillingSystem)dimanaberkasdisimpan
berdasarkan angka akhir.

Berkasrekammedisyangdikeluarkandaritempatpenyimpanan,harusdigantidengankartupetunjuk/Trac
er.

Prosedurpengambilanberkasrekammedis:

1. Petugasharusmengetahuinomorrekammedisyangakandiambildanmencatatdikartupetunjukat
auTracer.
2. PetugasmengambilberkasRekammedisdarirakpenyimpanansesuaidengannomorrekammedi
syangdiminta.
3. Petugas meletakkan kartu petunjuk/tracer pada rak penyimpanan sebagai pengganti
berkasyangdiambil.
4. Petugasmencatatpadabukupeminjamanberkasrekammedis

C. PemasanganLembarPenunjuk/tracer

Tiap berkas rekam medisyang keluar dari rak penyimpanan harus segera
digantidenganlembarpenunjukatautracer.Tiaplembartracerberisidatainformasitentangtanggal,no
mor rekam medis,tanda unit mana yang memerlukan dan tanda tangan petugas
yangmengeluarkan.

Cara ini harus dipatuhi dan dilaksanakan oleh setiap petugas rekam medis
dalamrangka membinadan ketelitian kerja serta disiplin dalam rangka memudahkan
pengawasanterhadapberkas rekammedisyangkeluar darirakpenyimpanan.

D. PengirimanBerkasRekamMedis

Pengiriman berkas rekam medis merupakan proses penyampaianrekam medis

dariunitpenyimpanankeunitpelayananyangmemerlukankecepatan,ketepatandankelengkapan
 layanan rekam medis yang merupakan tujuan utama pelayanan.meskipun
demikian,petugasrekam medis tidak dapat mengirim satu persatu berkas rekam medis secara
rutin pada saatdiminta mendadak.untuk itu unit-unit lain yang memerlukan (untuk darurat )harus
mengirimpetugasnyauntukmengambilsendirikeunitrekammedis.

Prosedurpengirimanberkasrekammedis:

1. Setelahberkasrekammedisyangakandipinjamtelahdiketemukanolehpetugaspenyimpanan,k
emudiandicocokkandengandatayangakandipinjam.
2. Petugasrekammedismencatatdibukupeminjamanberkasrekammedis(No.RM,nama,umur,al
amat,unityang meminjam,nama dan TTD peminjam dan keperluanpeminjaman)
3. Petugas rekammedismemberitahukanmelaluicomputer kepada unityang
akanmeminjambahwa rekam medisyang diperlukansudahsiap/ada dan meminta
untukmengambil.
4. Petugasrekammedismemintakepadapetugasyangmengambilberkasrekammedisuntukmem
berikan tandatanganpadabukupeminjamanunitrekammedis.
5. Petugasrekammedisjugamemberikantandatanganpadabukupeminjamandariunityangdibaw
aolehpeminjam.

F. PengembalianBerkasRekamMedis

Berkas rekam medis yang sudah selesai dipinjam harus dikembalikan tepatwaktu
dandalamkeadaanbaikserta
lengkap,sepertisaatdipinjam.bataswaktupeminjamanadalah1(satu)hariuntukkepentingankontrolk
epoliklinik/rawatjalan.,dan5(lima)hariuntukkepentinganrawatinapulang(heropname).halinibertuju
anuntukmencegahterjadinyakehilanganatau kerusakandokumenrekammedis.

Prosedurpengembalianberkasrekammedis:

1. Peminjam mengembalikanberkas rekam medis dengan membawa buku

peminjamanrekammedismilikunittersebut keunitrekam medis.
 2. Petugasyangmenerima,mencocokkandatadenganbukupeminjamanrekammedis,mencatatta
nggalkembali,namadanmemintatandatanganpetugasyangmengembalikan.
3. Petugasrekammedismemberikantandatanganpetugasyangmenerimapadabukupeminjaman
rekammedisdanpada bukupeminjamanunittersebut.
4. Petugasrekammedismenyimpandanmengembalikanberkasrekammediskedalamrakpenyim
panandan mengambilkartuoutguide.

G. Peraturandantatatertibdalampengamananberkasrekammedis
1. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani berkas rekam
medis,dokter,stafrumah sakit, pegawai dari unit lain tidak diperbolehkan mengambil berkas
rekam medis darirakpenyimpanan.
2. Dilarangmengutipsebagianatauseluruhisirekammedisuntukbadan-
badanatauperorangan,kecualiyangtelahditentukanolehperaturanperundang-
undanganyangberlaku.
3. Selama pasien dirawat, berkas rekam medis menjadi tanggung
jawabperawatruangandanmenjaga kerahasiaannya.
4. Tidakdiperkenankanmembawaberkasrekammediskeluardari rumahsakit.
5. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan rapi dan
tertatadenganbaiksertaaman.
6. Pengembalian berkas rekam medis pasien pulang rawat inap paling lambat2x24
jamsetelah pasienkeluar dariRSUDkabupatenAcehTamiang
7. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada siapapun tentang
datapasien
8. Semua petugas kesehatan yang terkait turut melaksanakan peraturan prosedur
pengisianberkas rekam medis yang keseluruhannya dilakukan untuk menjagaagar berkas
rekammedis dapatmemberikan perlindunganbagi rumah sakit,petugaskesehatan
maupunpasien.

H. PemeliharaanBerkasRekamMedis

Untukmelindungiagarberkasrekammedistetaprapiterawatdenganbaikmakaberkasrekam
medis harus diberi sampul pelindung. Berkas rekam medis yang sampul
pelindungnyarusakataulembarannyalepasharussegeradiperbaiki,untukmencegahmakinrusakata
u
hilangnyalembaran-lembaranyangdiperlukan.pengamatanterhadappenyimpananharusdilakukan
secara periodik, untuk menemukan atau mengetahui salah simpan dan melihat
kartupetunjuk/out guide yang berkas rekam medisnya belum dikembalikan. Selain itu petugas
rekammedisjugaharusmemeliharakerapiandanteraturnyarak-
rakpenyimpananberkasrekammedis.Berkas rekam medis yang masih dalam proses atau
digunakan oleh petugas rekam medis yanglainharusdiletakkandiatasmeja
ataurakkhususdalamproses.

BABVII

PENCATATANDANPENGISIANREKAMMEDIS
A. PencatatanRekamMedis
 Segalahalyangdicatatdirekammedisharusdibubuhiparaf/tandatangandokter
/tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya serta diberi nama jelas dan tanggal.
Dokteryangmerawatdapatmemperbaikikesalahanpadaberkasrekammedispadahariitujugadengan
mencoretdatayangsalahdanmenggantidenganyangbenar(tidakbolehditippex/stipo)sertadibubuhi
paraf dan tanggal. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan caraapapun
juga, karena akan meragukan keotentikan ( keaslian) data.pencatatan harus ditulisdengan jelas
dan mudah terbaca, karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkansalahpengertian.

Hal-halyangharusdiperhatikandalampencatatan:

1. Mencatatsecaratepatwaktu
2. Uptodate(Tebaruatauterkini)
3. Cermatdanlengkap
4. Dapatdipercayadanmenurutkenyataan
5. Berkaitandenganperihal/pokokpermasalahan
6. Bersifatobyektifsehinggaberkesanjelas
7. Tidakmenggunakansingkatan-
singkatanatauistilahlainyangtidakdimengertiolehpihaklainsehinggatidakberlakudilingkun
ganrumah sakit.

B. PenulisanSimbol,SingkatandanTandaKhusus

Penulisan symbol,singkatan medis ,dan tanda khusus diberikan sesuai singkatan-

singkatan dan symbol yang telah disahkan oleh panitia rekam medis Rumah Sakit
Umumdaerah Aceh tamiang. Symbol adalah tanda tanda yang dicantumkan pada dokumen
rekammedisyangberisimengenaikeadaanpasienmaupuntindakanyangdiberikankepadapasien.

Singkatan adalah singkatan istilah-istilah medis yang sudah dikenal dan dianut yang diisi
olehpetugaspemberilayanandiRSUDH.AbdulAzizMarabahan

Tanda khusus adalah tanda-tanda khusus atau alergi yang harus dicantumkan pada
sampulluarberkasrekammedisyangmerupakanperingatanbagipemberipelayananmedis.

SingkatandansymbolyangdigunakandiRSUDH.AbdulAzizMarabahan
 DX/Singkatan ARTINYA
HHD HaemoragicHearthDisease
PPOK PulmonalPerforasiKardiak
MCI MiokardcystInfarktion
OMA OtitismediaAkut
HI HeadInjury
DBD DemamberdarahDeangue
PN PartusNormal
Letsu Letaksungsang
PJR PenyakitJantung Rematik
PJK PenyakitJantungKoroner
HT Hipertensi
DM DiabetesMelitus
GE Gastroenteritis
fam Folicleadenomamalignan
NCB-SMK Neonatalcaseborn????
BBLR BeratBadanLahirRendah
OMS OtitisMediaSekunder
CKR CederaKepalaRingan
APP Appendicitis
PAPS PulangAtasPermintaanSendiri
PBJ PulangBerobatJjalan
CKS CederaKepalaSedang
PEB PreEklampsiBerat
CPD CephaloPelvicDisproportion
KPD KetubanPecahDini
PPM PlacentaPreviaMarginalis

C. RingkasanSelamaDirawat(Resume)
Ringkasanselamadirawat/Resume

adalahpenjelasansingkatmengenaiinformasipentingtentangpenyakit,pemeriksaanyangdilakukan
,danpengobatanyangtelahdiberikan
 kepada seorang pasien.Resume seorang pasien yang rawat inap harus dibuat dengan
segerasetelah pasien dinyatakan boleh pulang.oleh ndokter yang merawat. Bila pasien
meninggaldokterjugamengisikanlembarsuratkematianyanglangsungdiberikankepadakeluargapa
sien.apabila pada saat pasien meninggal, sedangakn dokter yang merawat tidak berada
ditempat,makalembarsuratkematiandisiskanolehdokterjagfapoliklinikatauIGD.Resumedibuatdiru
angperawatanolehdokter yangmerawat.
1. Prosedur:
 Setelahpasiendinyatakanbolehpulang,doktersegeramembuatresumedilembarResu
medokter (RM8.1)
 Jikapasienmeninggallangsungdibuatkansuratketerangankematianyangakandiberik
ankepadakeluargapasien.
 Berkasrekammedissegeradikembalikankebagianrekammedisselambat-
lambatnya2x24 jam

2. Proses:
 Resumedibuatolehmasing-
masingdokteryangmerawatpadawaktupasienkeluar/pulang
 Bentukresumedisesuaikandengankeperluandanminimalmemuat:
- Keluhanutama
- Riwayatpenyakit,lamaperjalananpenyakit,pengobatanterdahulu
- Pemeriksaanfisik
- Pemeriksaanpenunjang,laboratorium(yangpositif),radiologi,lain-
lain(USG/ECG,PA)
- Konsultasi
- Diagnoseakhir:(DXprimer,DXkomplikasi,DxSekunder)
- Pengobatan/Tindakan
- Prognosis
- KeadaankeluarRS
- TindakLanjut/Rujukan

D. RiwayatPenyakitPasien
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus diisi oleh dokter yang merawatpada
saatdilakukanpemeriksaanpertama kali/visite
 Pemeriksaanmeliputihal-halSebagaiBerikut:
A. KeluhanUtama
B. Anamnese
C. Kepaladanleher
D. Thorax
E. Cor
F. Pulmo
G. Abdomen
H. Extremities
I. Statuslokasi
J. Diagnosa

E. CatatanInstruksiDokteruntukpengobatan(RM5)
Semua instruksi dokter wajib ditulis pada lembar catatan perawatan /RM. 5.instruksi
iniharus dijalankan oleh perawat terhadap pasien, termasuk instruksi dokter melaalui
telepon.Doktermenuliskaninstruksipadakolomyangtersedia,memuattentangtanggal,instruksidokt
er,nama dan tanda tangan dokter pemberi instruksi.apabila instruksi dokter melalui telepon,
makainstruksi tersebut harus ditulis oleh perawat yang menerima instruksi melalui telepon,
dankeesokan harinya dimintakan tanda tangan kepada dokter yang memberikan
instruksi/terapiuntukmemenuhifungsilegalitasnya.

F. LaporanAnesthesi,Operasi,TindakanLain(RM10.1,RM10)
Pencatatan Anesthesi dilakukan oleh dokter anethesi atau perawat anesthesi
dimulaidengan mengisi berkas rekam medis Catatan Anesthesi (RM 10.1).pencatatan
anesthesia
iniharuslengkapmulaidaridilakukananesthesisampaidengananesthesiaselesai.Yangdimaksduden
gananesthesiselesaiadalahpadasaatsemuaperalatananesthesiadihentikan.
Pencatatan laporan operasi dilakukan oleh dokter /operator yang melakukan
operasiatau tindakan. Pencatatan laporan operasi dilakukan dengan cara mengisi berkas rekam
medislaporan anesthesi(RM 10).Pencatatan lembar operasi ini harus lengkap sesuai format
yangtersedia.

G. PenulisanDiagnosa
SetiappasienyangtelahmendapatpelayanankesehatandiunitrawatinapRSUDAcehTamia
ng,danmendapatizindaridokteryangmerawatuntukpulang,harusdituliskandiagnosa
 keluarnya.Diagnosakeluarharusditulissecaralengkapdisertaidiagnosapenyulitdanpenyertanya
serta dibuat sesuai kode klasifikasi internasional(ICD) revisi X (sepuluh), palinglambat dalam
waktu 1X24 jam setelah pasien diizinkan keluar dari rumah sakit. Yang termasukdiagnosa
keluar, adalah diagnose utama, diagnosa komplikasi, diagnosa sekunder,operasi
dantindakan,sebab kematiandanotopsibiladilakukan.
 Diagnosa utama : diisi dengan diagnose penyakit yang paling dominan yang
menyebabkanpasienharusdirawatdirumah sakit.
 Diagnosakomplikasi:adalahkondisi/penyulityangtimbulaakibatpenyakitutamayangada
.
 Diaganosasekunder:adalahpenyakit-penyakitlainyangmungkindijumpai.
 Operasi:diisikannamaoperasidantanggalpelaksanaannya
 Sebabkematian:diisikanjikapasienmeninggaldalamperawatandirumahsakit.Merupakankondi
si yang langsung menyebabkan kematian pasien, bukan diagnose penyakit atau
carapasien meninggal dunia. Misal pada kasus dehidrasi berat karena diare akut, maka
kondisiyanglangsungmenyebabkankematianadalahirreversibleshock.Kondisitersebutdiseba
bkandehidrasiberatakibatpenyakitgastroenteritisakut.
 Otopsi : diisi dengan tanda negatif (-) karena RSUD H.Abdul Aziz Marabahan tidak
dilakukan,karena tidakadanya tenaga ahli/dr.Forensik

H. DokterPenanggungjawabPelayanan(DPJP)

Setiap pasien yang dirawat di RSUD H.Abdul Aziz Marabahanpasti ditentukan

dokterpenanggung jawab pelayanan (DPJP). Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
wajibmemberikanpenjelasantentangpenyakitpasiendan/keluarganyadiberikandalambentukpenjel
asan secaraa lisan dan kemudian DPJP mencatat dalam berkas rekam medis
denganmenandatanganilembarpendidikankepadapasiententangkewajibannya.pasien/keluargaya
ngtelah mendapat penjelasan juga ikut memberikan tanda tangan. Hal-hal berikut ini ,
tentangkewajibanpasienterhadaprumah sakit, yangsudahditerangkanoleh DPJP :

A. Memberikaninformasiyangbenar,jeklasdanjujurtentangriwayatpenyakit
B. Mengetahuikewajibannyadantanggungjawabpasiendankeluarga
C. Mengajukanpertanyaanuntukhaltaidakdimengetitantangsegalasesuatuyangberhubungn
denganpenyakitnya.
D. Memahamidanmenerimakonsekuensipelayanan
 E. Mamahamiinstruksidanmenghormatiperaturanrumahsakit
F. Memperlihatkansikapmenghormatidantenggangrasa
G. Memenuhikewajibanfinansialyangberlakudirumahsakitdandisepakati

I. INFORMEDCONCENT
1. KETENTUANUMUM
1. Bahwa masalah kesehatan seseorang (Pasien) adalah
tanggungjawabseseorang(Pasien)itusendiri.Dengandemikian,sepanjangkeadaanterse
but
tidaksampaimenggangguoranglain,makakeputusanuntukmengobatiatau
tidaknyamasalahkesehatanyangdimaksud,sepenuhnyaterpulangdanmenjadi
tanggungjawabyangbersangkutan.
2. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter untuk meningkatkan
ataumemulihkan kesehatan seseorang(pasien) hanya merupakan suatu upaya yang
tidakwajibditerimaolehseseorang(pasien)yangbersangkutan.Karenasesugguhnyadala
mpelayanankedokteran,tidakseorangpundapatmemastikanhasilakhirdaridiselenggarak
annya pelayanan kedokteran tersebut(uncertain, result),dan karena
itutidaketiksifatnya jikapenerimaannyadipaksakan.
Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat dan atau tidak
tersediatindakankedokteranyangditawarkan,makasepanjangpenolakantersebuttidaksa
mpaimembahayakanorang lain,harus dihormati.
3. Bahwahasildaritindakankedokteranakanlebihberdayagunadanberhasilgunaapabilaterj
alin kerja sama yang baik antara dokter dengan pasien, karena dokter danpasien
akan dapat saling mengisi dan melengkapi.Dalam rangka menjalin kerja
samayangbaikiniperludiadakanketentuanyangmengaturtentangperjanjianantaradokter
danpasien.Pasienmenyetujui(consent),ataumenolak,hakpribadinyadilanggarsetelahdia
mendapatinformasidaridokterterhadaphal-
halyangakandilakukandoktersehubungandenganpelayanankedokteranyangakandiberi
kankepadanya.
4. Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapat informasi
danconsent berarti persetujuan (ijin), Yang dimaksud dengan informed consert
dalamprofesikedokteraanadalahpernyataansetuju(consent)atauijindariseseorang(pasi
en) yang diberikan dengan bebas,rasional, tanpa paksaan (voluntary)
tentangtindakankedokteranyangakandilakukanterhadapnyasesudahmendapatkaninfor
masicukuptentangtindakankedokteranyangdimaksud.
 5. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan dan kertertiban hubungan
dokterndan pasien melalui pemberian informed consent harus ada pedoman sebagai
acuanbagipemilikdanpengelola rumahsakit.

2. DASARINFORMEDCONSENT
Sebagaidasardikeluarkannyaedaraniniadalahketentuandalambidangkesehatant
erutamayangmenyangkutInformedConsent, yaitu:
a. Undang-undangNomor32Tahun1992TentangKesehatan.
b. PeraturanPemerintahNomor32Tahun1996TentangTenagaKesehatan.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :159b/Menkes/SK/Per/II/1988
tentangRumahSakit
d. PeraturanMenteriKesehatanRINomor:749a/Menkes/Per/IX/1989tentangRekamMe
dik/MedicalRecord.
e. PeraturanMenteriKesehatanRINomor:585/Menkes/Per/IX/1989tentangpersetujuan
Tindakan Medis.
f. KeputusanMenteriKesehatanRINomor:436/Menkes/SK/VI/1993tentangberlakunya
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis diRumahSakit.

3. TUJUAN
PedomaninibertujuanagardijadikanacuanbagiRSUDH.AbdulAzizMarabahandalammela
ksanakan ketentuantentang informedconsent.

4. PENGERTIAN
1. Persetujuan Tindakan Medik (Informed consent) adalah persetujuan yang
diberikanolehpasienataukeluarganyaatasdasarinformasidanpenjelasanmengenaitin
dakanyangakandilakukanterhadappasientersebut.
2. Tindakan Medik adalah tindakan yang bersifat diagnostic teraupetik yang
dilakukanterhadappasien.
3. Tindakaninvasifadalahtindakanmediklangsungyangdapatmempengaruhikeutuhanja
ringan tubuh
4. Pasienadalahpenerimajasapelayanankesehatandirumahsakit,baikdalamkeadaanse
hat maupun sakit
5. Dokteradalahdokterumum/dokterspesialisdandoktergigi/doktergigispesialisyangbek
erja dirumah sakit
6. Orangtuaadalahayahdanibu
7.Ayah :
- ayahkandung
- termasuk“ayah”adalahayahangkatyangditetapkanberdasarkanhukumad
at
8.Ibu :
- Ibukandung
- termasuk“ibu”adalahibuangkatyangditetapkanberdasarkanhukum
adat
9.Suami :
- seoranglaki-lakiyangdalamikatanperkawinandenganseorang
perempuanberdasarkanperaturanperundang-undanganyangberlaku
-
Apabilayangbersangkutanmempunyailebihdarisatuistri,persetujuan/pen
olakandapatdiakukanolehsalahsatudarimereka.
10. Istri
:
- seorangperempuanyangdalamikatanperkawinandenganseoranglaki-
lakiberdasarkanperaturanperundang-undanganyangberlaku.
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari

satuistri,persetujuan/penolakandapatdiakukanolehsalahsatudarimereka
.
11. Wali: adalahorang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang
belumdewasa.untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum,atau orang
yangmenuruthokummenggantikankedudukan orangtua.
12. Induksemang:adalahorangyangberkewajibanuntukmengawasisertabertanggungjaw
abterhadap pribadiorang lain.
13. Gangguan Mental: adalah sekelompok gejala Psikologik atau prilaku yang
secaraklinisyangmenimbulkanpenderitaandangangguandalamfungsikehidupansese
orangmencakupgangguanmentalberat,retardasimentalsedang,retadasimentalberat,
demensisenilis.
14. Pasien gawat darurat : adalahpasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan
gawatatauakanmenjadigawatdanterancamnyawanyaatauanggotabadannya(akanm
enjadicacat)bilatidakmendapatpertolongansecepatnya(dikutipdalam
 bukupedomanpelayanangawatdarurat,cetakankeII,Departemenkesehatan1995,no362,2
8 INDP,halaman 2)

5. KETENTUANINFORMEDCONSENT
1. Pengaturanpersetujuanataupenolakantindakanmedisharusdalambentukkebijakand
anprosedur(SOP)danditetapkantertulisolehpimpinanRumahsakit.
2. Memperolehinformasidanpenjelasanmerupakanhakpasiendansebaiknyamembe
rikaninformasidanpenjelasanadalah kewajibandokter.
3. Pelaksanaaninformedconsentdianggapbenarbilamemenuhiketentuandibawahini:

a. Persetujuanataupenolakantindakanmedisdiberikanuntuktindakanmedisyangdi
nyatakan secara spesifik.
b. Persetujuanataupenolakantindakanmedisdiberikantanpapaksaan(Voluntary)
c. Persetujuanataupenolakantindakanmedisdiberikanolehseseorang(Pasien)yan
gsehatmentaldanyangmemangberhakmemberikannyadarisegihukum.
d. Persetujuanataupenolakantindakanmedisdiberikansetelahdiberikancukup(ade
kuat)informasidanpenjelasan yangdiperlukan.

4. Isiinformasidanpenjelasanyangharusdiberikan.
informasidanpenjelasandianggapcukup(Adekuat)jikapalingsedikit6halpokokdibawa
hinidisampaikandalammemberikaninformasidanpenjelasan,yaitu:
a. Informasidanpenjelasantentangtujuandanprospekkeberhasilantindakanmediky
angakandilakukan(Purposeofmedicalprocedure)
b. Informasidanpenjelasantentangtatacaratindakanmedisyangakandilakukan(Cont
emplatedmedicalprocedusre)
c. Informasidanpenjelasantentangresiko(Riskinchrentinsuchmedicalprocedure)da
n komplikasiyang mungkinterjadi.
d. Informasidanpenjelasantentangalternativetindakanmedislainyangtersediadanse
rtareiskonyamasing-masing(Alternativemedicalprocedureandrisk)
e. Informasidanpenjelasantentangprognosispenyakitapabilatindakanbmedisterseb
utdilakukan(Prognosiswithn withoutmedicalprocedures)
 f. Diagnosis

5. Kewajibanmemberikaninformasidanpenjelasan
Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai tanggung jawab
utamamemberikaninformasidanpenjelasanyangdiperlukan.Apabilaberhalangan,info
rmasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter
laindengansepengetahuandokter yangbersangkutan
6. Caramenyampaikaninformasidanpenjelasan
informasidanpenjelasandisampaikansecaralisan.informasidanpenjelasansecaratert
ulisdilakukanhanyasebagaipelengkappenjelasanyangtelahdisampaikansecara
lisan.
7. Pihakyangberhakmenyatakanpersetujuan.
a. PasienSendiri,yaituapabilapasientelahberumur21tahunatautelahmenikah
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun,Persetujuan (Informed Consent)
ataupenolakan tindakan medis diberikan oleh nereka menurut urutan hak
sebagaiberikut:
 Ayah/Ibukandung
 Saudara/Saudarakandung
c. Bagipasiendibawahumur21tahundantidakmempunyaiorangtuaatauorangtuany
a berhalangan hadir, persetujuan (informed Consent) atau
penolakantindakanmedisdiberikanolehmerekamenuruturutanhakSebagaiberik
ut:
 Ayah/Ibuadopsi
 Saudara/saudarakandung
 Induksemang
d. Bagipasiendewasadengangangguanmental,persetujuan(informedConsent)ata
upenolakantindakanmedisdiberikan
olehmerekamenuruturutanhakSebagaiberikut:
 Ayah/IbuKandung
 Waliyangsah
 Saudara/saudarakandung
e. Bagipasiendewasayangberadadibawahpengampunan(Curately),persetujuan(i
nformedConsent)ataupenolakantindakanmedisdiberikanolehmerekamenurut
urutan hakSebagai berikut:
 Waliyangsah
  Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/Orang tua, persetujuan
(informedConsent)ataupenolakantindakanmedisdiberikan
olehmerekamenuruturutanhakSebagaiberikut:
 Suami/Istri
 Ayah/IbuKandung
 Anak-anakKandung
 Saudara-saudarakandung

8. Caramenyatakanpersetujuan
Carapasienmenyatakanpersetujuandapatsecaratertulis(Ekspress)maupunlisan.pers
etujuansecaratertulismutlakdiperlukanpadatindakanmedisyangmengandungresikoti
nggi,sedangkanpertujuansecaralisandiperlukanpadatindakanmedisyang
tidakmengandung resikotinggi.
9. SemuajenistindakanmedisyangmengandungresikotinggiharusdisertaiInformedCons
ent. jenistindakan yang memerlukan Informed Consent disusun oleh komitemedis
dan kemudian ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Bagi rumah sakit yangbelum
memiliki komite medis atau keberadaan komite medisbelum lengkap,makadapat
mengacu pada jenis tindakan medis yang sudah ditetapkan oleh rumah
sakitlainyang fungsidankelasnya sama.
10.
Perluasantindakanmedisselaintindakanmedisyangtelahdisetujuitidakdibenarkandila
kukandenganalasanapapunjuga,kecualiapabilaPerluasantindakanmedistersebutter
paksadilakukanuntukmenyelamatkanjiwapasien.
11. PelaksanaanInformedConsentuntuktindakanmedistertentu,misalnya:Tubektomiatau
vasektomi yang berkaitan dengan program KB harus merujuk pada
ketentuanlainmelaluikonsultasidengan perhimpunanprofesiyangterkait.
12. Demi kepentingan pasien Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien
gawatdaruratdalamkeadaantidaksdadardantidakdidampingiolehkeluargapasienyan
gberhakmemberikanpersetujuanataupenolakantindakanmedis.
13. Format isianpersetujuan tindakan medis (Informed Consent) atau
penolakantindakan medis, digunakan seperti contoh formulir terlampir dengan
ket5entuansebagaiberikut :
 Diketahuidanditandatanganiolehduaorangsaksi.perawatbertindaksebagais
alah satuseksi
  Materaitidakdiperlukan
 FormasliharusdisimpandalamberkasRMpasien
 Formharussudahdiisidanditandatangani24jamsebelumtindakanmedisdilaku
kan.
 Doketrharusikutmembubuhkantandatangansebagaibuktibahwatelhdiberika
ninformasidanpenjelasansecukupnya.
 Sebagigantitandatangan,pasienataukeluarganyayangbutahurufharusmemb
ubuhkancapjempolibu jaritangankanan.

6. YANGBERHAKMEMBERIKANPERSETUJUAN
a. Pasien dewasa yang berumur lebih 21 tahun atau telah menikah dalam
keadaansadardan sehat mental.
b. Penderita dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan diberikan
olehwali.
c. Penderita dewasa yang berada dibawah umur 21 tahun, persetujuan diberikan
olehwali.
d. Penderita umurkurang dari 21 tahun dengan mempunyai orang tua,
persetujuandiberikanolehorang tua.
e. Penderita umur kurang dari 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua/wali dan
atauorangtua/waliberhalangan,persetujuandiberikanolehkeluargaterdekatatauinduk
semang.

7. PENJELASANYANGHARUSDISAMPAIKAN
Penjelasanharusdisampaikandenganbahasayangmudahdipahamidanmeliputi5hal,yaitu:
a. Tujuantindakankedokteryangakandilakukan
b. Tatacaratindakankedokteranyangakandilakukan
c. Resikoyangakandihadapidankemungkinanperluasantindakan/operasi
d. Alternatiftindsakankedokternalainyangtersediadanresikomasing-masingtindakan.
e. Prognosispenyakitapabilat5indakandilakukanatautidakdilakukan.

8. JENISTINDAKANMEDISYANGMENGGUNAKANINFORMEDCONSENT
 JenistindakanyangmenggunkaninformedconsentyangtelahditetapkanolehkepalaRSUDHAbd
ulAzizMarabahanberdasarkanusulandariketuakomitemedisadalah:
a. Semuatindakandikamaroperasi
b. Semuapemeriksaanradiologiyangmenggunakankontras
c. Curetage
d. VakumExtratie
e. Forced
f. Induksipersalinan
g. VenaSeksi
h. PemasanganWCD(WaterSildDrainase)
i. DC(decompresicardioversi)Shock
j. Punctiepleura
k. PunctieAscites
J. PEMBUATANVISUEMETREPERTUM
Pembuatanvisumetrepertumadalahsuatupelayanandalampembuatanlaporantertulismen
genaihasilpemeriksaankedokteran terhadappasien(korbanhidup).
TujuanPembuatanvisumadalahmembantupihakpenyidikyangberwenang(Polisi,polisimiliter,haki
m,jaksa) dalam penyelidikan tindak pidana untuk keperluan peradilan.setiap
pasienyangmembutuhkansuratketerangantertulis/PengisianPembuatanvisumetrepertum,harusa
dasuratpermintaandaripihakpenyedikyangberwenang.visumetrepertumyangdilayanidiRumahsaki
tadalahvisumluka, visumalkohol.
Prosedurpembuatanvisumetrepertum:
1. Penyidikyangberwenangmenujutempatpenerimaanpasiendanmenyerahkanlembarperminta
anvisumet repertum.
2. Petugasmengecekapakahpasienbenar-
benarpernahmendapatpelayanandiRSUDH.AbdulAzizMarabahan
3. Petugasmenerimadanmenandatanganilembarpermintaan
visumetrepertum,danmencatatdibukuekspedisipenerimaanSKM(SuratKeteranganMedis).
4. PetugasmencarikanberkasRM,menyiapkandanmemintakanisianFORMvisumetrepertumkep
adadokteryangbersangkutan.
5. Petugasmenfotocopy,memberikanstempelRSUDH.AbdulAzizMarabahandanmemintakansur
atpengantarkebagian kesekretariatan.
6. Petugasmenyerahkanvisumetrepertumyangsudahjadikepadapenyidikyangberwenangdanm
emintaTanda tangandibuku ekspedisipengambilan.
 K. LAPORANKECELAKAAN

Laporan kecelakaan merupakan salah satu jenis laporan yang dibuat berdasarkan
datakeadaan morbiditas pasien IGD,digolongkan berdasarkan penyebab terjadinya
kecelakaan,gol.Umur,jumlah pelayanan,kunjungan,keadaan pasien pulang atau masuk Rumah
sakit. Atau dirujukkaRS lain .Datadibuatdalam
laporanbulananRuangan/InstalsikruangrRekamMedik.
/Arsipruangan .

BAB

VIIIPENU

TUP

DalampembuatandataRumahSakit UmumDaerahH.Abdul
AzizMarabahandibuatberdasarkandatayangdiambildariberbagaisumberyaituBidangPelayanan(RuangRawat
Inap,Rawatjalan/Poloklinik
)
IGD,Instalasi,sertabidangpenunjangpelayanan,BidangTataUsaha,BidangKeuangandanLintasSekteorter
kait (BPS )
Dalam pembuatan Data tersebut diharap kan ada nya kerjasama dan dukungan lintas Bidang yang
adadiRumahSakitUmumDaerah.HAbdulazizMarabahan.

Semoga,apayangkamibuatdalampembuatandatatersebuatdapatmenjadigambaranUmumpencapaian
Kinerja sehingga jadi bahan Evaluasi kerja dan sebagai perencanaan untuk tahun berikut
/mengidentifikasisegalakelebihan,kekurangandanpermasalahanpermasalahanyangterterjadi
.Pembuatan data tersebut yang pada akhir nya dalam bentuk Laporan Tahunan ( Profil RSUD
H.AbdulAzizMarabahan.)

Kritik dan saran serta masukan dari berbagai pihak sangat kami perlu kan untuk meningkat kan
kinerjadanmutupelayanan kesehatandiRSUD.HAbdulAzizMarabahan.