PANITIA REHABILITASI SATUAN PENDIDIKAN (P2S)

DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER SMA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI LAMPUNG
TAHUN ANGGARAN 2020

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 421.3/IV.1.VI.15.043/SMA.As/P2S-SMA/V.01/DP.1C/2020

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : TINO KARMANTO, S.Pd

No. NIP/ KTP :
Jabatan : Ketua Panitia Rehabilitasi Satuan Penddikan (P2S)
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari Lampung Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan Sesuai Surat Keputusan Kepala Sekolah Nomor :
VI.1.IV.15.043/SMA.AS/2020 selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : SUDARNO,S.P.d.I

NIP :-
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari Lampung Selatan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Rehabilitasi Toilet (Jamban) ( 1 Unit) beserta sanitasinya
Nomor : 420/953a/DAK.SMA45/V.01/DP.1C/2020 antara Pejabat Pembuat Komitmen Peningkatan Mutu Sarana dan
Prasarana dan Kepala SMAN Assalam Tanjungsari Lampung Selatan Senilai Rp. 83,358,000 (Delapan puluh tiga juta tiga
ratus lima puluh delapan ribu rupiah )
2. Surat Pernyataan Kemajuan Pekerjaan (prestasi 100%) Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1 Unit) beserta sanitasinya
Nomor : 068/VI.1.IV.15/SMA.As/2020
Tanggal 02 November 2020.

Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukan sepakat menyatakan bahwa pekerjaan fisik tersebut telah selesai
dilaksanakan 100% (seratus persen).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjan Rehabilitasi Toilet (Jamban) ( 1 Unit) beserta sanitasinya SMAN
Assalam Tanjungsari Lampung Selatan ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang menerima Yang menyerahkan,
Kepala SMA Assalam Ketua P2S SMA Assalam
Kabupaten Lampung Selatan Kabupaten Lampung Selatan

SUDARNO,S.Pd.I TINO KARMANTO,S.Pd

Kepala SMA Assalam Ketua

Mengetahui,

Fasilitator Wilayah Team Leader

Kabupaten Lampung Selatan

GENTA ABDI NEGORO EDI SUMANTO, ST

 PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
(KOOP SEKOLAH DAN LOGO SEKOLAH)
NSS: 30 2 12 01 21 101 NPSN:10800739 AKREDITASI : B
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari

LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 421.3/ VI.1.VI.15.043/SMA.As /III.01.C.SMA/XII/2020

Pada hari Senin tanggal dua bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUDARNO,S.Pd.I
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SMAN Assalam Tanjungsari
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan MoU atau Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Reguler SMA Nomor :
420/953a/DAK.SMA45/V.01/DP.1C/2020 tanggal 02 November 2020 mendapatkan Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1
Unit) beserta sanitasinya dengan nilai Bantuan Rp. 83,358,000 (Delapan puluh tiga juta tiga ratus lima puluh delapan
ribu rupiah).
1. Sampai dengan tanggal 02 November 2020, kemajuan penyelesaian pekerjaan Rehabilitasi Toilet (Jamban)
(1 Unit) beserta sanitasinya sebesar 100%.
2. Apabila dikemudian hari atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat mengakibatkan kerugian
negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang - undangan.

Demikian laporan kemajuan pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungsari, 02 November 2020

Kepala SMA Assalam

SUDARNO,S.Pd.I
NIP.

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
(KOP SEKOLAH DAN LOGO SEKOLAH)
NSS: 30 2 12 01 21 101 NPSN: 10800739 AKREDITASI :B
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari

SURAT PERNYATAAN TELAH MENCAPAI 100 %

Nomor : 421.3/IV.1.VI.15.043 /V.01/SMA.As/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARNO,S.Pd.I
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Assalam
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari Lampung Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1 Unit) beserta sanitasinya
Nomor MoU : 420/953a/DAK.SMA42/V.01/DP.1C/2020
Nilai Bantuan : Rp. 83.358.000
Terbilang : Delapan puluh tiga juta tiga ratus lima pulh delapan ribu rupiah
Lokasi : SMA Assalam Tanjungsari Lampung Selatan
Alamat : Jl. Raya Kertosari No, 25 Tanjungsari

2. Berdasarkan MoU yang kami laksanakan terhadap pekerjaan tersebut sebagaimana tersebut diatas, telah
dengan baik dilaksanakan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) dan
mecapai 100 % (seratus persen).

Demekian Surat Pernyataan ini dibuat sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggungjawab, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang - undangan yang berlaku.

Tanjungsari, 02 November 2020

Kepala SMA Assalam

(materai 6000)

SUDARNO,S.Pd.I
NIP.

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOP SEKOLAH
NSS: 30 2 12 01 21 101 NPSN : 10800739 AKREDITASI : B
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari

PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN TEKNIS

DAN BUKTI BUKTI PENGELUARAN

1. NAMA SEKOLAH : SMA Assalam Tanjungsari

2. ALAMAT SEKOLAH : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari Lampung Selatan
3. NAMA BANTUAN : Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK)
FISIK REGULER SMA Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1. Unit)
beserta sanitasinya

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Penerima Bantuan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Reguler
SMA Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1 unit) beserta sanitasinya menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggungjawab penuh atas kebenaran seluruh dokumen teknis dan bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksankan.
2. Telah menyimpan dengan baik seluruh Dokumen Teknis dan Bukti Pengeluaran Belanja yang telah
dilaksanakan.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap Dokumen Teknis dan Bukti Pengeluaran Belanja oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah.

. Tanjungsari, 02 November 2020

Kepala SMA Assalam

(materai 60000)

SUDARNO,S.Pd.I
NIP.

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 NEGERIKATON
NSS: 30 2 12 01 21 101 NPSN: 10800739 AKREDITASI : B
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK DAERAH

REHABILITASI TOILET (JAMBAN) (1 UNIT) BESERTA SANITASINYA
TAHUN ANGGARAN 2020
Nomor : 421.3/ /DAK FISIK REGULER-SMA/V.01/DP.1C/2020
Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang bertandatangan dibawah ini :
I. Nama : SUDARNO,S.Pd.I
NIP :-
Jabatan : Kepala SMA Assalam
Alamat : Jl. Raya Kertosari No. 25 Tanjungsari Lampung Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

II. Nama : DIONA KATHARINA, S.Sos.,M.Pd

NIP : 19711020 199103 2 004
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jl. Drs. Warsito No. 72 Teluk Betung Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1 Unit) beserta
sanitasinya sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1 Unit)
beserta sanitasinya Nomor : 420/953a/DAK.SMA45/V.01/DP.1C/2020 antara Pejabat Pembuat Komitmen Peningkatan
Mutu Sarana dan Prasarana dan Kepala SMA Assalam pada tanggal 27 April 2020
2. PIHAK KESATU telah menerima dana Bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Dana Alokasi Khusus (DAK) dengan rincian sebagai
berikut :
a. Jumlah total dana yang sudah diterima : Rp. 83,358.000
b. Jumlah total dana digunakan : Rp. 83,358.000
c. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,-
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Rehabilitasi Toilet (Jamban)(1Unit)beserta
sanitasinya sebesar Rp. 83,358.000(Delapan puluh tiga juta tiga ratus lima puluh delapan ribu rupiah) telah disimpan
sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa
Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1 Unit) beserta sanitasinya dengan nilai Rp. 83,358.000 (.Delapan puluh tiga juta tiga ratus
lima puluh delapan ribu rupiah)
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang Milik Daerah Pekerjaan Rehabilitasi Toilet (Jamban) (1 Unit) beserta
sanitasinya untuk SMA Assalam ini dibuat dengan sebenarnya pada tanggal tersebut diatas untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang menerima Yang menyerahkan,

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala SMA Assalam

Provinsi Lampung Kabupaten LampungSelatan

(materai 6000)

DIONA KATHARINA, S.Sos.,M.Pd SUDARNO,S.Pd.I

Pembina NIP-
NIP. 19711020 199103 2 004
LAMPIRAN FOTO
100 %