BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini Senin tanggal 19 bulan Juli tahun 2021 yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : M. AZMI PASHA
Jabatan : Ketua RT 05 LK 1 Kel. Sepang Jaya
Selanjutnya disebut Pihak Kesatu (I)

II. Nama : Agus Zaini

Alamat : Jalan Tirtayasa RT. 05 LK 1 Kel, Sepang Jaya
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II)

a. Pihak Kesatu (I) menyerahkan kepada pihak Kedua (II)

sebagaimana tersebut dibawah ini :

No Nama Jumlah Satuan

1. Sembako 1 Paket

b. Pihak Kedua menerima dari Pihak Kesatu barang-barang

tersebut diatas dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA (II) PIHAK KESATU (I)

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Agus Zaini M. AZMI PASHA

DOKUMENTASI PENYERAHAN PAKET SEMBAKO KEPADA PASIEN COVID-
19 KATEGORI ORANG TANPA GEJALA (OTG)