SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ....................................................................................................
NIK : ...................................................................................................
Tempat/tanggal lahir
: ....................................................................................................
Agama : ...................................................................................................
.
Jenis Kelamin
: ....................................................................................................
Status Perkawinan
: ....................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
.
Alamat
: ....................................................................................................
Bener TR IV/227 RT. 02 RW. 01
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum pernah menikah
(JEJAKA/PERAWAN).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yogyakarta, ………………………
Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

( )

Mengetahui

Ketua RW ……….. Ketua RT …………..

( ) ( )

Lurah
( )