Garut,____________2020
Yang menyerahkan Penerima
Stempel
disini
_________________ __________________
No______
KWITANSI PEMBAYARAN
Tanggal:____________
Untuk Pembayaran:_______________________________________________________
Jumlah:_____________
___________________ _______________________________________________________________________
Untuk
Pembayaran:_________ Rp. ____________________ ___________________
__________________ Tanda Tangan Penerima Tanda Tangan Penyetor