SYARAT PENGAJUAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Nomor dan Tanggal Surat Pengantar : Tanggal Penerimaan :

16/JCS/IV/21 – 03 Mei 2021 04 Mei 2021

Nomor dan Tanggal Surat Pengajuan Revisi :

Nama Perusahaan : Rumah Sakit Mata JEC Candi@Semarang

Nomor NIB : 9120104572899

Tanggal Permohonan : 03 Mei 2021

Tanggal Revisi :-

Kelengkapan Administrasi :
No Tidak
Persyaratan Ada Catatan
. Ada
Surat pengajuan kepada Walikota Semarang Cq.
1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Semarang X

2. Fotocopy Izin lingkungan / halaman pengesahan

Dokumen Lingkungan X

3. Nomor Induk Berusaha (NIB) dari (OSS)

X
4. Izin Pengolahan Air Limbah berdasar komitmen dari
(OSS) X
5. Surat pernyataan pemenuhan Komitmen yang di tanda
tangani paling rendah setingkat manajer yang X
membidangi urusan lingkungan.
6. Surat pernyataan tidak dalam sengketa dari Lurah
setempat X

7. Kajian pembuangan air limbah ke air permukaan oleh

pelaku usaha yang memuat informasi yang meliputi :

a. kapasitas produksi;
X

b. proses produksi;
X
 c. diagram alir proses produksi;
X

d. rona lingkungan pembuangan Air Limbah yang

meliputi :

1) identifikasi Badan Air penerima Air Limbah; Identifikasi badan air tidak
X tepat, menuju Kali Siangker

2) arah dan kecepatan air di Badan Air;

X

3) kualitas sumber air;

X

4) status mutu dan kelas air;

X

5) daya tampung beban pencemaran dengan

mempertimbangkan morfologi badan air dan X
topografi;
6) pemanfaatan Badan Air oleh masyarakat;
X

7) informasi ekosistem sumber air termasuk

sensitive area, biota air, vegetasi, permukiman X
dan lain – lain; dan
8) kegiatan lain di sekitar usaha dan/ atau kegiatan
X

8. Dokumen mengenai tata letak (layout) industri

keseluruhan dan penandaan unit yang berkaitan
dengan pengelolaan Air Limbah yang meliputi :
a. Titik Asupan Air baku,
X

b. unit proses pengolahan air baku;

X

c. proses produksi penghasil Air Limbah;

X

d. kegiatan pendukung yang menghasilkan Air Limbah;

X

e. unit pengolahan air limbah;

X

f. titik penaatan;
X
 g. titik pembuangan; dan
X

h. titik pemantauan kualitas air.

X

9. Neraca air dan Air Limbah yang menggambarkan

keseluruhan sistem yang berkaitan dengan
pengelolaan Air Limbah yang meliputi:
a. Sumber dan volume pengambilan air baku pada
Titik Asupan; X

b. Proses pengolahan air bersih;

X

c. Pemanfaatan air baku untuk proses industri;

X

d. pemanfaatan air baku untuk kegiatan – kegiatan

pendukung yang menghasilkan Air Limbah; X

e. sistem pengolahan Air Limbah dan saluran

pembuangan; X

f. sumber dan volume air limbah; Belum sesuai dengan

X dengan perhitungan yang
disajikan
g. debit Pembuangan Air Limbah (m3 / detik); dan Belum sesuai dengan
X dengan perhitungan yang
disajikan
h. pengelolaan lumpur endap (sludge), flok, dan Belum sesuai dengan
padatan yang terbentuk. X dengan perhitungan yang
disajikan
10. Dokumen mengenai deskripsi dari sistem IPAL meliputi:

a. desain dan uraian mengenai teknologi pengolahan

Air Limbah yang digunakan; X

b. kapasitas IPAL terpasang;

X

c. kapasitas IPAL sebenarnya;

X

d. kualitas Air Limbah baik inlet maupun outlet;

(untuk outlet melampirkan hasil analisa laboratorium X
3 bulan berturut-turut)
 e. lokasi dan titik koordinat inlet dan outlet;
X

f. lokasi, titik koordinat, dan kedalaman Outfall; dan

X

g. tata letak saluran Air Limbah.

X

11. Dokumen yang menjelaskan upaya yang dilakukan

dalam melakukan pengelolaan Air Limbah yang meliputi
:
a. minimalisasi Air Limbah;
X

b. efisiensi air;
X

c. efisiensi energi; dan

X

d. sumber daya yang dilakukan berkaitan dengan

pengelolaan Air Limbah. X

12. Dokumen uraian penanganan kondisi darurat

pencemaran air; X

13. Prosedur Operasional Standar tanggap darurat IPAL

X

13. Pakta integritas, meliputi :

a. pernyataan bahwa dokumen yang disampaikan asli; X

b. data yang disampaikan benar dan menjadi

tanggung jawab pemohon, dan X
c. pernyataan bahwa dalam proses perizinan tidak
mengeluarkan biaya selain yang ditentukan dalam X
ketentuan Peraturan Perundang – undangan

Persyaratan Tambahan Untuk Pemanfaatan Air Limbah secara aplikasi ke tanah

1. Luas areal pemanfaatan Air Limbah

2. Bentuk/ jenis pemanfaatan Air Limbah

3. Dosis (frekuensi) dan rotasi pemanfaatan Air Limbah

4. Rona lingkungan pemanfaatan Air Limbah ke tanah
terdiri atas:

a. jenis dan struktur tanah;

b. porositas;

c. permeabilitas;

d. kimia tanah;

e. field capacity (rongga udara yang ada dalam tanah

yang berisi air);

f. luas penampang aquifer dan kedalaman air tanah;

g. formasi aquifer;

h. arah dan kecepatan aliran air tanah;

i. kualitas air tanah;

j. curah hujan; dan

k. evapotransiprasi

Keterangan:

BERKAS DIKEMBALIKAN UNTUK DILENGKAPI PERSYARATANNYA DAN IZIN

X PEMBUANGAN AIR LIMBAH BELUM DAPAT DIPROSES
BERKAS DITERIMA DAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH DAPAT DIPROSES

A.n. Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Petugas Kota Semarang
Plt. Kabid Pengendalian Pencemaran
dan Konservasi Lingkungan Hidup

TTD

M. Iqbal R.
………………………………………… Drs. Suryanto Edi Setiyono, M.Si