MAKALAH

DASAR-DASAR ASURANSI KESEHATAN

TENTANG
PEMBAYARAN KAPITASI

OLEH :

KELOMPOK 4

1. Anjeli Amelia Putri 1910070120004

2. Mutia Febrina 1910070120015

DOSEN :

Sri Oktarina, SKM, M.KM

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH PADANG
TAHUN 2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.W.T. yang telah memberikan rahmat
serta karunia-Nya kepada penulis sehingga penulis berhasil menyelesaikan makalah
yang berjudul “Pembayaran Kapitasi”. Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu
tugas mata kuliah Dasar-dasar Asuransi Kesehatan. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi kami selaku penulis maupun pembaca.

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu penulis
harapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Padang, 19 November 2021

Kelompok 4

2
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................................2
BAB I.............................................................................................................................4
PENDAHULUAN.........................................................................................................4
1.1 Latar Belakang................................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah................................................................................................5
1.3 Tujuan..................................................................................................................5
BAB II...........................................................................................................................6
PEMBAHASAN............................................................................................................6
2.1 Pengertian Pembayaran Kapitasi....................................................................6
2.2 Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi..................................................................6
2.3 Masalah Pembayaran Kapitasi........................................................................8
2.4 Solusi.............................................................................................................10
BAB III........................................................................................................................12
PENUTUP...................................................................................................................12
3.1 Kesimpulan...................................................................................................12
3.2 Saran.............................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................13

3
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Masalah kesehatan merupakan salah satu masalah yang saat ini masih
dihadapi oleh negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Persoalan
rendahnya akses masyarakat terutama masyarakat miskin terhadap pelayanan
kesehatan yang bermutu dan terjangkau masih menjadi tugas berat pemerintah
dan pemangku kepentingan terkait untuk menyelesaikannya. Salah satu upaya
yang telah dilakukan pemerintah untuk meningkatkan akses pelayanan
kesehatan bagi masyarakat adalah adanya program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) sejak 1 Januari 2014 sebagai amanat dari Undang-Undang
Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN).
Pelayanan kesehatan adalah suatu organisasi untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit, serta
memulihkan kesehatan perseorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat.1
Fokus kebijakan Kementerian Kesehatan RI untuk periode 2015-2019 salah
satunya adalah penguatan pelayanan kesehatan primer. Penguatan pelayanan
primer mencakup 3 hal yaitu fisik (pembenahan infrastruktur), sarana
(pembenahan fasilitas) dan sumber daya manusia (penguatan tenaga kesehatan
selain dokter).2 Fokus kebijakan tersebut sejalan dengan fokus pembiayaan
program JKN melalui penguatan pelayanan primer di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) baik milik pemerintah maupun swasta. Puskesmas
merupakan FKTP milik pemerintah yang menjadi ujung tombak sistem
pelayanan kesehatan di Indonesia yang menyelenggarakan pelayanan medik
dasar dan lebih mengutamakan pelayanan promotif dan preventif di
masyarakat sekitarnya. Pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh
Puskesmas kepada peserta dalam program JKN wajib dibayar oleh BPJS
Kesehatan dengan tarif kapitasi dan tarif non kapitasi.

4
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa defenisi pembayaran kapitasi?
2. Bagaimana pelaksanaan pembayaran kapitasi?
3. Apa saja permasalahan terkait pembayaran kapitasi?
4. Apa saja solusi atas permasalahan pembayaran kapitasi?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui defenisi pembayaran kapitasi.
2. Mengetahui pelaksanaan pembayaran kapitasi
3. Mengetahui permasalahan terkait pembayaran kapitasi
4. Mengetahui solusi terkait permasalahan kapitasi

5
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Pembayaran Kapitasi

Kapitasi adalah salah satu model yang digunakan dalam pembayaran terhadap
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), kemudian pembayaran Kapitasi
merupakan pembayaran berupa dana yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
kepada Puskesmas sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan bagi peserta JKN.
Dana tersebut dibayarkan di muka setiap bulan tanpa memperhitungkan
banyaknya pasien peserta JKN yang berobat dan jenis pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Puskesmas. (Yulianto, 2016)

2.2 Pelaksanaan Pembayaran Kapitasi

Pengelolaan dana kapitasi diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaa Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Milik Pemerintah Daerah. Menurut peraturan tersebut, dana kapitasi
dimanfaatkan seluruhnya untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan, dan
dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan. Besaran dana kapitasi yang
digunakan untuk penyelenggaraan jasa pelayananpun ditetapkan dalam aturan ini
sebesar sekurang-kurangnya 60%. Sementara, besaran dana kapitasi untuk
dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan ditetapkan sebesar selisih dari
besaran dana kapitasi dikurangi dengan besaran dana alokasi untuk
penyelenggaraan jasa pelayanan kesehatan (biasanya 40%). Aturan ini dibentuk
guna memenuhi tujuan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
yaitu memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi
setiap peserta dan/atau anggota keluarganya.

6
 Pembayaran kapitasi dilakukan per bulan yang dibayar di muka oleh Badan
Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan kepada puskesmas berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan dan dibayarkan langsung kepada bendahara
dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di FKTP. Besaran alokasi
pembayaran ditetapkan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota berdasarkan seleksi dan kredensial dengan mengacu
pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. Tarif kapitasi yang dimaksud
untuk melaksanakan pelayanan kesehatan tersebut berupa pelayanan rawat jalan
tingkat pertama, dengan standar tarif kapitasi di puskesmas atau fasilitas
kesehatan yang setara sebesar Rp 3.000,- s/d Rp 6.000,-. Besar dana kapitasi
yang diperoleh puskesmas tergantung pada capaian indikator KBKP di
puskesmas. Apabila indikator tidak tercapai maka dana yang didapat oleh
puskesmas akan dikurangi sebesar Rp 500- Rp 1000 per orang(Manage, 2014)

Tarif kapitasi digunakan untuk administrasi pelayanan, promotif dan

preventif, pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis, tindakan medis non
spesialistik, baik operatif maupun non operatif, obat dan bahan medis habis
pakai, dan pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama.
Dalam pelaksanaannya, pemanfaatan dana kapitasi terdapat Puskesmas yang
belum menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum daerah
sehingga terdapat Puskesmas yang belum tertib administrasi. Untuk mengatasi
permasalahan tersebut, pemerintah menetapkan Peraturan Presiden Nomor 32
Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Milik
Pemerintah Daerah untuk mengatur pengelolaan dan pemanfatan dana kapitasi
JKN di Puskesmas yang belum menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD). Pemanfaatan dana kapitasi untuk biaya
operasional pelayanan kesehatan salah satunya digunakan untuk kegiatan
operasional pelayanan kesehatan lainnya, belum secara detail diatur tentang

7
belanja barang operasional dan belanja modal untuk sarana dan prasarana di
Puskesmas. Hal ini menyebabkan Puskesmas belum optimal merealisasikan dana
kapitasi untuk peningkatan sarana prasarana di Puskesmas sehingga realisasi
penggunaan dana kapitasi pada tahun berjalan masih lambat dan belum terlihat
serta dirasakan realisasinya oleh masyarakat yang berobat ke Puskesmas.
(Mubarok, Wahit Iqbal & Chayatin, 2019)

2.3 Masalah Pembayaran Kapitasi

Namun, pengelolaan dana kapitasi tak melulu berjalan mulus. Berdasarkan

kajian yang dilakukan oleh Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan
dipublikasikan di laman website KPK dipaparkan bahwa terdapat 4 kelemahan
pengelolaan Pembayaran kapitasi.

1. Pertama, terkait regulasi yang mengatur pembagian jasa medis dan biaya
operasional yakni Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014. Pengalokasian dana kapitasi
sebesar 60% untuk penyelenggaraan jasa pelayanan dan 40% untuk dukungan
biaya operasional berpotensi menimbulkan moral hazard dan ketidakwajaran.
Selain itu, aturan yang ada belum mengatur mekanisme pengelolaan sisa lebih
dana kapitasi.
2. Kedua, aspek pembiayaan, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK)
menemukan potensi fraud (penyimpangan) atas dibolehkannya perpindahan
peserta penerima bantuan iuran (PBI) dari puskesmas FKTP swasta seperti
klinik. Fakta di lapangan menunjukan oknum itu bekerja tidak dilayani secara
baik dengan berbagai alasan. Pasien yang bersangkutan malah diarahkan
FKTP swasta milik oknum petugas Puskesmas itu atau yang berafiliasi
dengannya. Dengan kata lain KPK menemukan adanya
indikasi fraud (kecurangan) terkait pembiayaan karena penerima bantuan
iuran dari puskesmas diperbolehkan pindah ke FKTP swasta.

8
3. Ketiga, tata laksana dan sumber daya. KPK menemukan sejumlah persoalan
diantaranya lemahnya pemahaman dan kompetisi petugas kesehatan di
puskesmas dalam menjalankan regulasi. Proses eligibilitas kepesertaan di
FKTP belum berjalan baik, begitu pula dengan pelaksanaan rujukan
berjenjang. KPK menilai sumber daya manusia yang ada di puskesmas belum
memiliki pemahaman yang memadai terkait regulasi dana kapitasi. Hal
tersebut tentu saja akan berdampak pada efektifitas dan efisiensi penggunaan
dana kapitasi. Ketidakpahaman ini mendorong persepsi bahwa dana kapitasi
harus dihabiskan pada tahun yang sama sehingga, puskesmas akan berlomba-
lomba menghabiskan dana untuk belanja yang tidak perlu atau bahkan
melakukan manipulasi belanja

4. Keempat, KPK menyoroti soal pengawasan. KPK mencatat tidak adanya

anggaran pengawasan dana kapitasi di daerah. Itu diperburuk dengan
absennya pengawasan dan pengendalian dana kapitasi oleh BPJS Kesehatan.
Jika pelaksanaan tidak dibarengi dengan pengawasan, maka akan
memperlebar celah untuk terciptanya penyimpangan-penyimpangan
pengelolaan dana kapitasi tersebut.(Syncore, 2018)

Selain empat aspek diatas, masih ada masalah terkait dana kapitasi yaitu tidak
adanya kejelasan yang mengatur dana kapitasi. Pemanfaatan dana kapitasi JKN
yang sebelumnya diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014
memang masih banyak ditemukan kekurangan. Akhirnya puskesmas tidak
mampu memanfaatkan dana tersebut dengan maksimal Hal ini jelas
mempengaruhi kualitas pelayanan puskesmas kepada masyarakat sebagai
pelanggan. Ketidakmampuan puskesmas dalam menyerap anggaran bukan tanpa
alasan, ketika aturan pemanfaatan tidak jelas, maka pimpinan puskesmas akan
berhati-hati dalam memanfaatkan dana tersebut atau berurusan dengan hukum.
(Yulianto, 2016)

9
Kemudian, dana kapitasi ini bukan hanya berpotensi melemahkan FKTP di
daerah, namun juga dapat berdampak negatif terhadap program JKN karena
sampai kapan pun Puskesmas di DTPK (Daerah Tertinggal Perbatasan dan
Kepulauan) tidak akan selengkap Puskesmas di kota, alhasil jumlah kapitasi akan
kecil terus menerus. Pemberlakuan dana kapitasi ini akan menimbulkan potensial
masalah baik di tingkat FKTP (Fasilitas kesehatan tingkat pertama) maupun
Dinas Kesehatan, untuk hal tersebut perlu dilakukan upaya-upaya untuk
meminimalisir potensial masalah yang mungkin muncul. (Moeloek, n.d.)

2.4 Solusi

Adapun solusi yang dapat ditawarkan terkait masalah Pembayaran kapitasi ini
yaitu

1. Permasalahan pertama terkait regulasi yang mengatur pembagian jasa

medis dan biaya operasional. Adapun solusinya yaitu Dana kapitasi akan
lebih optimal apabila puskemas yang telah melakukan BLUD (Badan
Layanan Umum Daerah) karena dana kapitasi dibayarkan langsung ke
puskesmas BLUD dan pengelolaannya tidak bergantung pada politik
anggaran daerah atau APBD dan pengelolaan keuangan secara akuntabel,
transparan, efisien dan efektif. (Grafis, 2019)
2. Permasalahan kedua terkait aspek pembiayaan. Solusinya yaitu BPJS
Kesehatan harus mensosialisasikan kepada semua peserta baik PBI
maupun mandiri bahwa peserta dapat memilih FKTP. Pemilihan tersebut
akan memberikan kompetisi yang sehat bagi jenis-jenis FKTP sehingga
FKTP akan berlomba-lomba memberikan pelayanan yang terbaik buat
pasiennya. (Grafis, 2019)

3. Permasalahan ketiga terkait tata laksana dan sumber daya. Solusinya yaitu
melakukan pelatihan terkait mekanisme implementasi program yang sudah
ditetapkan melalui standart operating procedure (SOP) dan dicantumkan

10
 dalam guideline program kebijakan. SOP yang baik mencantumkan
kerangka kerja yang jelas sistematis, tidak berbelit dan mudah dipahami
oleh siapapun karena akan menjadi acuan dalam bekerjanya
implementor.Struktur organisasi pelaksana pun sejauh mungkin
menghindari hal berbelit, panjang dan kompleks.Struktur organisasi
pelaksana harus dapat menjamin adanya pegambilan keputusan atas
kejadian luar biasa dalam program secara cepat. Kemudian untuk sisa
dana kapitasi pemanfaatannya boleh untuk dukungan biaya operasional
atau jasa pelayanan kesehatan.(Undap et al., n.d.)

4. Permasalahan ke empat terkait soal pengawasan. Solusinya yaitu Adanya

instrumen Pengawasan. Baik dari Pemerintah maupun pihak BPJS untuk
melakukan pengawasan alokasi dan penggunaan anggaran dalam dana
kapitasi. Monitoring dan evaluasi kapitasi secara berkelanjutan sangat
penting untuk memastikan ketercapaian sasaran program JKN di tingkat
pelayanan primer.(Litbang, 2017)

5. Permasalahan ke lima terkait tidak adanya kejelasan yang mengatur dana

kapitasi. Solusinya adalah membuat peraturan baru yaitu Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemda semoga bisa menjadi jawaban atas
kekhawatiran Puskesmas, dimana di peraturan ini lebih lengkap mengenai
pemakaian dana kapitasi dibandingkan Peraturan Presiden Nomor 32
Tahun 2014

6. Permasalahan ke enam terkait potensial masalah di puskesmas DTPK

(Daerah Tertinggal Perbatasan dan Kepulauan). Solusinya adalah BPJS
Kesehatan membayar tarif kapitasi khusus kepada fasilitas kesehatan
terpencil dan sangat terpencil yang ditetapkan dalam surat keputusan
kepala daerah. Tarif Kapitasi Khusus tersebut diatur dalam Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif

11
 Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan Nasional. Besaran tarifnya yaitu Rp.10.000; untuk fasilitas
kesehatan yang memiliki dokter dan Rp.8.000; bagi yang memiliki
perawat atau bidan. Untuk fasilitas kesehatan yang mempunyai peserta
kurang dari 1000 peserta maka dibayarkan untuk 1000 peserta.(Utara et
al., 2019)

BAB III

PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Kapitasi adalah salah satu model yang digunakan dalam pembayaran terhadap
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Pembayaran kapitasi dilakukan per
bulan yang dibayar di muka oleh Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS)
Kesehatan kepada puskesmas berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar tanpa
memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan dan
dibayarkan langsung kepada bendahara dana kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) di FKTP. Permasalahan pertama terkait regulasi yang mengatur
pembagian jasa medis dan biaya operasional. Adapun solusinya yaitu Dana
kapitasi akan lebih optimal apabila puskemas yang telah melakukan BLUD
(Badan Layanan Umum Daerah) karena dana kapitasi dibayarkan langsung ke
puskesmas BLUD dan pengelolaannya tidak bergantung pada politik anggaran
daerah atau APBD dan pengelolaan keuangan secara akuntabel, transparan,
efisien dan efektif. Permasalahan kedua terkait aspek pembiayaan. Solusinya
yaitu BPJS Kesehatan harus mensosialisasikan kepada semua peserta baik PBI
maupun mandiri bahwa peserta dapat memilih FKTP. Permasalahan ketiga terkait
tata laksana dan sumber daya. Solusinya yaitu melakukan pelatihan terkait
mekanisme implementasi program yang sudah ditetapkan melalui standart
operating procedure (SOP). Permasalahan ke empat terkait soal pengawasan.
Solusinya yaitu Adanya instrumen Pengawasan. Baik dari Pemerintah maupun

12
 pihak BPJS untuk melakukan pengawasan alokasi dan penggunaan anggaran
dalam dana kapitasi.
3.2 Saran

Untuk menambah referensi terkait dengan pembayaran kapitas, para pembaca bisa
membaca lebih banyak referensi mengenai pembayaran kapitasi.

DAFTAR PUSTAKA
Grafis, I. (2019). Upaya Meningkatkan Dana Kapitasi.
https://berkas.dpr.go.id/puskajianggaran/infografis/public-file/infografis-public-
50.pdf

Litbang. (2017). Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi (Monitoring dan

Evaluasi Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia). https://bpjs-
kesehatan.go.id/bpjs/arsip/detail/742

Manage, C. (2014). Kapitasi.

Moeloek, M. K. ( M. ) N. F. (n.d.). Badan Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS )

Kesehatan.

Mubarok, Wahit Iqbal & Chayatin, N. (2019). Ilmu Keperawatan Komunitas

Pengertian Dan Teori. 1–25.

Syncore. (2018). Kelemahan Pengelolaan Dana Kapitasi. Blud.

https://blud.co.id/wp/kelemahan-pengelolaan-dana-kapitasi/

Undap, I. C., Kalangi, L., Manossoh, H., Akutansi, P. M., Ekonomi, F., & Sam, U.
(n.d.). Analisis Pengelolaan Dana Kapitasi JKN Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama ( FKTP ) Di Kota Bitung.

Utara, N., Ilmu, P., Masyarakat, K., Kedokteran, F., & Masyarakat, K. (2019).
Analisis pemanfaatan dana kapitasi khusus di kabupaten nias utara. 08(03),
121–126.

13
Yulianto. (2016). Evaluasi Terhadap Pengaturan Pengelolaan dan Pemanfaatan
Dana Kapitasi. 5.

14