KEMENTERIAN LUAR NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

NOTA DINAS
Nomor: 31631/KP/09/2021/24

Kepada : Seluruh Eselon II

Tembusan : Yth. Sekretaris Jenderal
Dari : Kepala Biro Sumber Daya Manusia
Perihal : Perkembangan dan Permohonan Dokumen Dukung Usulan Pemberhentian dengan
Hormat sebagai PNS dan Duta Besar LBBP RI Periode 2021-2022

Merujuk perihal tersebut pada pokok nota, bersama ini dengan hormat kami sampaikan hal-hal
sbb:
1. Biro SDM saat ini sedang memproses usulan Pensiun dengan Hormat sebagai PNS atas nama
pegawai sebagai berikut:

NO NAMA NIP PENSIUN PNS

1. Rossalis Rusman Adenan 196107211987031001 Pensiun Anumerta
2. Ferdy Nico Yohannes Piay 197310291997101001 Pensiun Anumerta
3. Antonius Bali Prasetya Nugroho 196810051996031001 Pensiun Anumerta
4. Adhi Wibowo 196810071988031001 Pensiun Anumerta
5. Fajar Arianto 198209092014031001 Meninggal Dunia
6. Tri Astuti 198209192007022001 Meninggal Dunia
7. Reza H. Wiranataatmadja 197702222005011001 Meninggal Dunia
8. Asri Purnama Dewi 198610052012122003 Meninggal Dunia
9. Afrilia Nur Cahyani 199304112015022001 Meninggal Dunia
10. Paranopa 196611091991031001 Meninggal Dunia
11. Riaz Januar Putra Saehu 196801061995031001 Meninggal Dunia
12. Rina Arita 196912061991032001 Janda/Duda
13. Win Harnoko 196705121989101001 Janda/Duda
14. Jehezkiel Stephanus George Lantu 196708261993031001 Janda/Duda
15. Totok Prianamto 196205211986031001 Janda/Duda
16. Ali Kelana 196403251988031002 Janda/Duda
17. Pepen Surya Permana 196310251986111001 Janda/Duda
18. Tito Septarino 196509041988031001 Janda/Duda
19. Linardi Utama 196903291990101001 Janda/Duda
20. Komantara 196304301984031001 Janda/Duda
21. Eka Suripto 196104171991031001 BUP
22. Conakry Marsono Yamtomo 196103221994031002 BUP
23. Edi Yusup 196106021986031002 BUP
24. Siswo Pramono 196109101986031001 BUP
25. Firdauzie Dwiandika 196201071989031001 BUP
26. Wajid Fauzi 196108131986111001 BUP
27. Rumanto Murti 196306271984031001 BUP
28. Abdullah 196308231985101001 BUP
29. Teguh Raharjo L Tobing 196309041991031001 BUP
30. R. Boediarso Hadi Atmodjo 196311161987031002 BUP
31. Ganis Laksono 196311011985031001 BUP
32. Siti Mariyam 196311131984032001 BUP
33. Tresno Budiarto 196306011984031001 BUP
 NO NAMA NIP PENSIUN PNS
34. Saepudin 196504021987031001 BUP
35. Arifin Mustafa 197204261993031001 BUP
36. Rudi Hestiarso 197504081998031001 BUP
37. Bambang Eko Sukartono 196109261987031001 BUP
38. Dewi Mayangsari Kusumaastuti 196111271987032001 BUP
39. Elmar Iwan Lubis 196105211988031001 BUP
40. Herianda Latief 196203091990031001 BUP
41. Jayadi 196309161991031001 BUP
42. Krishna Djelani 196109191989031001 BUP
43. Rahmat Pramono 196104151988031001 BUP
44. Rumawarti 196307091986112001 BUP
45. Sudarsono 196310281988031001 BUP
46. Wakiran 196309141986031001 BUP
47. Wisnu Suryo Hutomo 196110011987031009 BUP
48. Siti Rahayu 196310131984032002 BUP
49. Dedi Jayadiputra 196311171985031001 BUP
50. Patricia Endang Sri Agustini 196108031988032001 BUP
51. Wisnu Suryo Hutomo 196110011987031009 BUP
52. Samantha Ari Wardhana 196112271989031001 BUP
53. R. Ardhya Erlangga 196109121990031001 BUP
54. Sam Elihar Marentek 196108291990031001 BUP
55. A. Ibnu Prispermana W. 196106011989031001 BUP
56. Herian Yuliansyah 196307101984031002 BUP
57. Nazria 196308221984032001 BUP
58. Woro Tutwuri Handayani 196309231984032001 BUP
59. Gustanto 196108091987031001 BUP
60. Suharyadi 197106161994031001 BUP

2. Biro SDM juga sedang memproses usulan Pensiun Duta Besar LBBP RI sebagai berikut:

NO NAMA NIP PENSIUN DUBES

1. Rossalis Rusman Adenan 196107211987031001 Dubes Ri - Khartoum
2. Siti Nugraha Mauludiah 196706201991032001 Dubes RI - Warsawa
3. Tri Tharyat 196604091991031002 Dubes RI - Kuwait

3. Biro SDM akan memproses usulan Pemberhentian dengan Hormat sebagai PNS atas nama
pegawai sebagai berikut:

NO NAMA NIP PENSIUN PNS

1. Didik Trimardjono 196308101991031002 BUP
2. Helmi Helwani 196302201987031001 BUP
3. Mahfuddin 196307011986031001 BUP
4. Mispan 196310021984031001 BUP
5. Natalino Husain 196312251984031001 BUP
6. Sajuri 196309131990031001 BUP
7. Sudirman 196302241988031001 BUP
8. Sulaeman Darusalam 196308271986031001 BUP
9. Sumini 196308211988032001 BUP
10. Supriartiningsih 196312131988032001 BUP
11. Sutyawati 196307311988032001 BUP
12. Y. Sukoco 196307111984031001 BUP
13. Monamaria Bonifasia 196404211989032001 BUP
14. Sofiah 196408301984032001 BUP
15. Nining Maryani 196406231985032001 BUP
16. Agus Syuhada 196408111991031001 BUP
17. Suwignyo 196409121985031001 BUP
18. Tri Nurhayati 196410241989032001 BUP
19. Warsim Ewa 196407171990031001 BUP
20. Yuli Nugraheni 196407061986112001 BUP
 NO NAMA NIP PENSIUN PNS
21. Yuli Setiawan 196407301993031001 BUP
22. A. Budiharjo 196402211984031001 BUP
23. Achmad Setiabudi 196402151984031001 BUP
24. Asri Pudjiati 196403041984032001 BUP
25. Ator Ihayana 196403291984031001 BUP
26. Bambang Setyadi Fidyantoro 196408311984031001 BUP
27. Budi Sutiyono 196410091987031001 BUP
28. Deddy Mulyana Surya 196407261991031002 BUP
29. Diah Puspitasari 196401171990092001 BUP
30. Dwi Hartato 196412241990031001 BUP
31. Dwi Windoko 196404091990031001 BUP
32. Edy Simon 196407301985031001 BUP
33. Eko Supriyanto 196407181988031001 BUP
34. Eko Yudhi Prasetiono 196403251988031001 BUP
35. Hendri Setiawan 196411051990031001 BUP
36. Iskani 196405281985032001 BUP
37. Kosasih 196408181986031001 BUP
38. Moh. Hasim 196407021986031001 BUP
39. Nugroho Budi Santosa 196411291990031001 BUP
40. Nunung Nurwulan 196408281991032001 BUP
41. Parmana 196406161990031001 BUP
42. Purwanto 196401151985031001 BUP
43. Sardi Budianto 196402031985031001 BUP
44. Siti Rohayah 196406011984032001 BUP
45. Soemarjanto 196407221990031002 BUP
46. Sri Supadmi 196409061988032001 BUP
47. Sukamta 196401161990031001 BUP
48. Sulardi 196409051986031002 BUP
49. Sunaiji Hasan 196407021988031001 BUP
50. Sunarsih 196404041985032002 BUP
51. Suprapto 196407171985031001 BUP
52. Muhamad Daryatno 196408031990031001 BUP
53. Muhidin 196403011987031001 BUP
54. Neneng Hernilawati 196409121984032001 BUP
55. Ngadino 196401141990031001 BUP

4. Dalam rangka proses pengusulan pensiun ke BKN, PNS pada angka 3 dan yang akan menjelang
Batas Usia Pensiun perlu menyampaikan dokumen-dokumen sebagaimana dijelaskan pada
lampiran.

5. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya Bapak/Ibu menyampaikan kepada para pegawai
yang tersebut pada angka 3 untuk menyampaikan dokumen-dokumen yang dibutuhkan kepada
Biro SDM guna memproses usulan pensiun.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Jakarta, 19 Agustus 2021

Winanto Adi
NIP. 196801021993031001
Lampiran:
Lampiran:
DOKUMEN PERSYARATAN (dalam bentuk PDF kecuali pas foto)
JENIS BERKAS FORMAT NAMA BERKAS
Formulir Pensiun FORMULIR_NIP
SK CPNS SKCP_NIP
SK Pangkat Terakhir SKKP_NIP
SKP 1 tahun SKP1THN_NIP
KGB Terakhir KGB_NIP
SK Gelar SKG_NIP
SK Penempatan dan Penarikan lengkap (jika pernah) SKPTPR_NIP
SK CLTN (jika pernah) SKCLTN_NIP
KTP KTP_NIP
Surat Nikah (pernikahan pertama, dst) SNIKAH_NIP
Surat Keterangan meninggal suami/istri (jika sudah meninggal) SNIKAH2_NIP
Akte Cerai (jika cerai) SNIKAH3_NIP
Akte kelahiran anak (<25 tahun dan masih sekolah) AA1_NIP, AA2_NIP, dst
Kartu keluarga KK_NIP
NPWP NPWP_NIP
Scan Buku Tabungan halaman depan BT_NIP
Pas foto diri PHOTO_NIP
Pas foto suami/istri PHOTOS_NIP
Lampiran:
FORMULIR PENGAJUAN PENSIUN BUP PNS
KEMENTERIAN LUAR NEGERI
Isi formulir ini dengan diketik

NAMA
NIP
TEMPAT TANGGAL LAHIR
PANGKAT/GOLONGAN
SATUAN KERJA
TMT PENSIUN
ALAMAT SETELAH PENSIUN

NAMA ISTRI/SUAMI
TEMPAT TANGGAL LAHIR
TANGGAL MENIKAH
AKTE MENIKAH
AKTE MENINGGAL*
TANGGAL MENINGGAL*
AKTE CERAI*
TANGGAL CERAI*
*kosongkan jika tidak perlu

NAMA ISTRI/SUAMI 2 *
TEMPAT TANGGAL LAHIR
2*
TANGGAL MENIKAH 2*
AKTE MENIKAH 2*
AKTE MENINGGAL*
TANGGAL MENINGGAL*
AKTE CERAI*
TANGGAL CERAI*
*kosongkan jika tidak perlu
**tambahkan kolom baru jika jumlah istri/suami lebih

NAMA ANAK KE 1
TEMPAT TANGGAL LAHIR 1
STATUS 1 ANAK KANDUNG/ANAK TIRI/ANAK ANGKAT*
NAMA ANAK KE 2
TEMPAT TANGGAL LAHIR 2
STATUS 2 ANAK KANDUNG/ANAK TIRI/ANAK ANGKAT*
*hapus jika tidak perlu
**tambahkan kolom baru jika jumlah anak lebih