SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah ahli waris dari
Hanafiah Abdullah. Almarhum meninggal dunia pada Sabtu, 21 Mei 2018 di Jakarta. Yang sewaktu
hidup bertempat tinggal di alamat Jl. Otista 3 Komplek 3 No.9, RT01/RW03 kel. Cipinang
Cempedak kec. Jatinegara, Jakarta Timur, yangjuga merupakan tempat tinggalnya yang terakhir.

Selama hidupnya, Hanafiah Abdullah telah menikah dengan Astuti Fitri, dari hasil pemikahan tersebut
telah menghasilkan 2 anak, dengan ahli waris sebagai berikut:

Ke-1: Astuti Fitri, istri, 72 tahun, JI. Otista 3 Komplek 3 No.9, RT01/RW03 kel Cipinang
Cempedak kec. Jatinegara, Jakarta Timur
Ke-2: Annisa Maryani, anak pertama, 38 tahun, Jl. Sonokembang No.34 RT01/RW08, kel.
Baktijaya, kec. Sukmajaya, Depok, Jawa Barat
Ke-3: Arteria Khairani, anak kedua, 35 tahun, Jl. Damai Sejahtera No. 6 RT02/RW09, kel. Setu,
kec.
Cipayung, Jakarta Timur

Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa:

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenamya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun di
hadapan dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami akan
bertanggungjawab sepenuhnya dari segala tuntutan.

Jakarta, 22 Juni 2019

Para Ahli Waris

Ke-1 Atuti, lstri .
Ke-2 Annisa, Anak Pertama
. (Materai 6000)
Ke-3 Arteria, Anak Kedua .

Saksi-Saksi

(Lis Maryati ) (Hendi Nurhemawan )

Mengetahui,
Ketua RW03 KetuaRT 01
Kel. Cipinang Cempedak Kel. Cipinang Cempedak
No.Reg: . No.Reg: .
Tanggal: . Tanggal: .

(Ali Rohman ) (Irwan Sulaiman )

Tercatat dalam buku Register Kee. Jatinegara Lurah Cipinang Cempedak

No.Reg: . No.Reg: .
Tanggal: . Tanggal: .

( ) ( )