KETERANGAN PINDAH SEKOLAH f. Di Kelas .............................

NAMA SISWA : ..................................... 4. Tahun Pelajaran .

............................. ( ......................................)
. NIP. ......................................
Diisi oleh sekolah yang baru .............................
No Masuk .
.............................................. .............................
1. Nomor Induk ............................. .
2. Nama Sekolah . Kepala Sekolah
3. Masuk disekolah ini ............................. Nama Siswa : ............. .............. ............ Kelas : .....................
a. Tanggal . Nomor Induk : ............. .............. ............ Semester : .....................
b. Di Kelas ............................. Nama Sekolah : ............. .............. ............ Tahun Pelajaran : ......................
4. Tahun Pelajaran . ( ......................................) Alamat Sekolah : ............. ......................................................................................
............................. NIP. ......................................
. Nilai Nilai rata-rata
No. Mata Pelajaran KKM *)
............................. prestasi kelas
. 1. Pendidikan Agama
.............................
. 2. Pendidikan Kewarganegaraan
.............................................. 3. Bahasa Indonesia
1. Nomor Induk .............................
2. Nama Sekolah . Kepala Sekolah 4. Matematika
3. Masuk disekolah ini ............................. 5. Ilmu Pengetahuan Alam
c. Tanggal .
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
d. Di Kelas .............................
4. Tahun Pelajaran . 7. Seni Budaya dan Keterampilan
............................. ( ......................................) Pendidikan Jasmani, Olaraga
8.
. NIP. ...................................... dan Kesehatan
............................. Muatan Lokal
. .................................. : .........
9. ........ . ....... .. ......... : ............ ......... ......... .........
.............................
.................................. : .........
.
..............................................
1. Nomor Induk ............................. Jumlah Nilai Prestasi : .............................................................................................
2. Nama Sekolah . Kepala Sekolah
3. Masuk disekolah ini ............................. ( ................ .............. ..........................................................)
e. Tanggal .
 No ............................................... ..
Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
.
1. Sikap Izin Orang Tua / Wali Guru Kelas
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan
(..................... ...... ) (... ..... ..... ........ ...... )
*) Kriteria Ketuntasan Minimal NIP.

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA :............................................

Diisi oleh sekolah yang lama

KELUAR
Tanggal Kelas yang Sebab keluar dan atas Tanda Tangan Kepala Sekolah,
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari Stempel, Sekolah dan Tanda
Tangan Orang tua / Wali
...................................................
Kepala Sekolah

(.........................................)
NIP. .................................

Orang Tua / Wali

(....................................)
...................................................
Kepala Sekolah

(.........................................)
NIP. .................................

Orang Tua / Wali

(....................................)
...................................................
 Kepala Sekolah . NIP. ......................................
.............................
(.........................................) .
NIP. ................................. .............................
.
..............................................
Orang Tua / Wali
1. Nomor Induk .............................
2. Nama Sekolah . Kepala Sekolah
(....................................) 3. Masuk disekolah ini .............................
k. Tanggal .
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH l. Di Kelas .............................
NAMA SISWA : ..................................... 4. Tahun Pelajaran .
............................. ( ......................................)
. NIP. ......................................
Diisi oleh sekolah yang baru .............................
No Masuk .
.............................................. .............................
1. Nomor Induk ............................. .
2. Nama Sekolah . Kepala Sekolah
3. Masuk disekolah ini ............................. Nama Siswa : ............. .............. ............ Kelas : .....................
g. Tanggal . Nomor Induk : ............. .............. ............ Semester : .....................
h. Di Kelas ............................. Nama Sekolah : ............. .............. ............ Tahun Pelajaran : ......................
4. Tahun Pelajaran . ( ......................................) Alamat Sekolah : ............. ......................................................................................
............................. NIP. ......................................
. Nilai Nilai rata-rata
............................. No. Mata Pelajaran KKM *)
prestasi kelas
. 1.
............................. Pendidikan Agama
. 2. Pendidikan Kewarganegaraan
.............................................. 3. Bahasa Indonesia
1. Nomor Induk .............................
2. Nama Sekolah . Kepala Sekolah 4. Matematika
3. Masuk disekolah ini ............................. 5. Ilmu Pengetahuan Alam
i. Tanggal .
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
j. Di Kelas .............................
4. Tahun Pelajaran . 7. Seni Budaya dan Keterampilan
............................. ( ......................................) 8. Pendidikan Jasmani, Olaraga
 dan Kesehatan
Muatan Lokal
.................................. : .........
9. ........ . ....... .. ......... : ............ ......... ......... .........
.................................. : .........
Keputusan :

Berdasarkan hasil yang dicapai pada

Jumlah Nilai Prestasi : .............................................................................................
semester 1 dan 2, maka siswa ini
( ................ .............. ..........................................................) ditetapkan :
Orang Tua / Wali Guru Kelas
Naik ke Kelas .......... (..............)
No
Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
. Tinggal di Kelas ....... (..............)
1. Sikap Izin (..................... ...... ) (..................... ...... ) .................... 20 ......
2. Kerajinan Sakit Kepala Sekolah
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan

(..................................)
*) Kriteria Ketuntasan Minimal
NIP.

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SISWA :............................................

Diisi oleh sekolah yang lama

KELUAR
Tanggal Kelas yang Sebab keluar dan atas Tanda Tangan Kepala Sekolah,
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari Stempel, Sekolah dan Tanda
Tangan Orang tua / Wali
...................................................
Kepala Sekolah

(.........................................)
NIP. .................................

Orang Tua / Wali

(....................................)
 ...................................................
Kepala Sekolah

(.........................................)
NIP. .................................

Orang Tua / Wali

(....................................)
................................................... Keputusan :
Kepala Sekolah
Orang Tua / Wali Guru Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai
pada semester 1 dan 2, maka
(.........................................)
NIP. ................................. siswa ini ditetapkan :

(..................... ...... ) (..................... ...... ) Naik ke Kelas .......... (..............)

Orang Tua / Wali
Tinggal di Kelas ....... (..............)

(....................................) ..................... ......

20 ....
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI Nama Siswa : ............. .............. ............ Kelas : .....................
Nomor Induk : ............. .............. ............ Semester : .....................
Nama Sekolah : ............. .............. ............ Tahun Pelajaran : ......................
Alamat Sekolah : ............. ......................................................................................

Nilai Nilai rata-rata

No. Mata Pelajaran KKM *)
prestasi kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Seni Budaya dan Keterampilan
 Pendidikan Jasmani, Olaraga
8.
dan Kesehatan
Muatan Lokal
.................................. : .........
9. ........ . ....... .. ......... : ............ ......... ......... .........
.................................. : .........

Jumlah Nilai Prestasi : .............................................................................................

( ................ .............. ..........................................................)

No ............................................... ..
Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
.
1. Sikap Izin Orang Tua / Wali Guru Kelas
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan

(..................... ...... ) (... ..... ..... ........ ...... )

*) Kriteria Ketuntasan Minimal
NIP.

CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI Nama Siswa : ............. .............. ............ Kelas : .....................
Nomor Induk : ............. .............. ............ Semester : .....................
Nama Sekolah : ............. .............. ............ Tahun Pelajaran : ......................
Alamat Sekolah : ............. ......................................................................................

Nilai Nilai rata-rata

No. Mata Pelajaran KKM *)
prestasi kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
CATATAN
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
 7. Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olaraga
8.
dan Kesehatan
Muatan Lokal
.................................. : .........
9. ........ . ....... .. ......... : ............ ......... ......... .........
.................................. : .........
Keputusan :

Orang Tua / Wali Guru Kelas Berdasarkan hasil yang dicapai pada
Jumlah Nilai Prestasi : .............................................................................................
semester 1 dan 2, maka siswa ini
( ................ .............. ..........................................................) ditetapkan :

No (..................... ...... ) (..................... ...... ) Naik ke Kelas .......... (..............)

Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
.
Tinggal di Kelas ....... (..............)
1. Sikap Izin
.................... 20 ......
2. Kerajinan Sakit Kepala Sekolah
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan

*) Kriteria Ketuntasan Minimal (..................................)

NIP.
Nama Siswa : ............. .............. ............ Kelas : .....................
CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI Nomor Induk : ............. .............. ............ Semester : .....................
Nama Sekolah : ............. .............. ............ Tahun Pelajaran : ......................
Alamat Sekolah : ............. ......................................................................................

Nilai Nilai rata-rata

No. Mata Pelajaran KKM *)
prestasi kelas
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
CATATAN
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
 7. Seni Budaya dan Keterampilan
Pendidikan Jasmani, Olaraga
8.
dan Kesehatan
Muatan Lokal
.................................. : .........
9. ........ . ....... .. ......... : ............ ......... ......... .........
.................................. : .........

Jumlah Nilai Prestasi : .............................................................................................

( ................ .............. ..........................................................)

No
Kepribadian Nilai Ketidakhadiran Hari
.
1. Sikap Izin
2. Kerajinan Sakit
3. Kebersihan dan Kerapian Tanpa Keterangan

*) Kriteria Ketuntasan Minimal

LAPORAN
 HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK
SEKOLAH DASAR

Nama Sekolah : ...............................................................

NSS : ...............................................................
Alamat Sekolah : ...............................................................
...............................................................
Kode Pos ............... Telp. ......................
Desa/Kelurahan : ...............................................................
Kecamatan : ...............................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................
Provinsi : ...............................................................

PETUNJUK