BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2109000036011

Provider : TANAK BEAK

Bulan Pelayanan : September 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 25

Total Tagihan : Rp. 13.020.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

023510020921P000120 CITRA ERUNNISA (0002847256244) 02/09/2021 03/09/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DR. SRI MARLINA AYU Rp. 700.000

023510020921P000199 FITRIANI (0000835043646) 19/09/2021 20/09/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) LINA SUNDUSINNISA Rp. 700.000

023510020921P000201 YUNI SANIATI (0002408416222) 18/09/2021 19/09/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) LINA SUNDUSINNISA Rp. 700.000

023510020921P000203 BAIQ NILA ANJARWATI (0002872715534) 22/09/2021 26/09/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) LINA SUNDUSINNISA Rp. 700.000

023510020921P000254 RUMENAH (0002816544407) 18/09/2021 19/09/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DR. SRI MARLINA AYU Rp. 700.000

023510020921P000290 UMI KALSUM (0000835074325) 23/09/2021 24/09/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DR. SRI MARLINA AYU Rp. 700.000

023510020921P000387 SAHUNI (0002954998192) 23/09/2021 25/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ULFAH NOVIYATNA Rp. 360.000

023510020921P000388 NURNAH (0000835572047) 19/09/2021 24/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ULFAH NOVIYATNA Rp. 900.000

023510020921P000389 SALMAH (0000835990694) 01/09/2021 03/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 360.000

023510020921P000390 SARIMAN (0000835701401) 01/09/2021 06/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 900.000

023510020921P000391 SUKRI (0000834985822) 12/09/2021 15/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 540.000

023510020921P000392 DEVY RAHMATIA (0000836053953) 09/09/2021 11/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 360.000

023510020921P000393 NYAMAT (0000835806431) 12/09/2021 15/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 540.000

023510020921P000394 NUR HASANAH (0000836033411) 21/09/2021 24/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ULFAH NOVIYATNA Rp. 540.000

023510020921P000398 YUYUN SUSI LASNAYA (0000843109198) 25/09/2021 26/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ULFAH NOVIYATNA Rp. 180.000

023510020921P000399 IHSAN TAUFIK (0002816561957) 19/09/2021 21/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ULFAH NOVIYATNA Rp. 360.000

023510020921P000400 MENEH (0000144818447) 16/09/2021 20/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 720.000

AMILIA KARTIKA RAMDANI

023510020921P000401 15/09/2021 16/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 180.000
(0002816603886)
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

023510020921P000402 SUPARDI (0002663601456) 22/09/2021 23/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 180.000

023510020921P000403 NURUL HASANAH (0002816519973) 26/09/2021 28/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 360.000

023510020921P000404 NURHAYANI (0000835428014) 28/09/2021 30/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 360.000

023510020921P000405 NURUL HIKMAH (0001055690559) 14/09/2021 16/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 360.000

023510020921P000406 MAUN (0002816518757) 16/09/2021 18/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 360.000

023510020921P000407 ERNA MUNAWARAH (0000835996577) 09/09/2021 13/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 720.000

023510020921P000408 AMIR (0000835016321) 04/09/2021 07/09/2021 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa DR. SRI MARLINA AYU Rp. 540.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/11/2021

Verifikator Pengaju Klaim