Lampiran 1

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Kahar Kusman NIP : 197412312010011019

•
Tempat/Tgl. Lahir : LOMBOK TENGAH / 31-12-1974
•
Jenis Kelamin : Pria
•
Agama : Islam
•
Kebangsaan : Indonesia
•
Pangkat/Golongan : II/c
•
Status kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil

7. Jabatan struktural/ Jenis kepegawian : PELAKSANA / TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM KESEHHATAN :

Badan instansi, Dep./Lemb : UPT PUSKESMAS BATUJAI

•
Masa kerja golongan 13 tahun 3 bln , masa kerja tambahan 3 tahun 7 bulan. Masa kerja seluruhnya 16 th 7 bln.
•
Digaji menurut PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok 2.559.900 mulai tanggal 1 April 2018.
•
Alamat/tempat tinggal : Batu Beduk,Desa Batujai,Kec.Praya Barat, Kabupaten Lombok Tengah
•
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

•
...............................................................................................................................

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp............................................................ sebulan

b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp ............................................................ sebulan

c. kawin sah dengan ...................................................................................................

Tanggal
No Nama Istri/suami Tanggungan Pekerjaan Penghasilan sebulan Keterangan
Kelahiran ( umur ) Perkawinan

1 2 3 4 5 6 7

1 -
Suprayatni 28 - 06 - 1980 29 - 08 - 2001 Swasta -
d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
•
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah
saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Lombok Tengah, 14 Januari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Yang menerangkan
H. MARDI, SKM,S.Kep.Ners Kahar Kusman
NIP : 196912311989031047 NIP : 197412312010011019

Contoh KP-4 (baru) *) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR ANAK-ANAK
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masihmenjaditanggungan, belummempunyaipenghasilansendiridanmasukdalamdaftargaji.
•

1. Diangkat

Tidak Menurut
Status
mendapat Petugas
Anak
Tanggal •
Bea pengadilan
No Nama (ak) Tanggal
Belum/
Bersekolah/ • Meninggal/
Pernah Siswa/Da Nama Ayah NamaIbu Diceraikannya Hukum
Urut (at) lahir Kuliah pada •
kawin rma siswa Ayah/Ibu adopsi
(aa)
Ikatan (2) bagi
(1) •
Dinas keturunan
tionghoa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.
Erry ak 13 - Belu - - ABDU LILIK - -
2.
Hariad 07 - m L HENDRA
i 201 HAFIZ ASROYAN
Muh 8 I
Al
Meiza
ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tidak masuk dalam daftar gaji.
•
Status
Anak Tidak mendapat
Belum/ Bekerja
Nama Beasiswa/Darma
No (ak) Tanggal
Pernah
Bersekolah/ • atau tidak Keterangan
Urut (at) lahir Kuliah pada siswa
kawin bekerja
(aa) Ikatan Dinas
•
(1)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
•
Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.
•