SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP-4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DINI AYU NURUL S.Pd

2. NIP : 19850115 202321 2 012
3. Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 15 Januari 1985
4. No. NIK KTP : 6202065501850001
5. No. NPWP : 97.692.980.2-712.000
6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (coret salah satu)
7. Agama : Islam
8. Status Kepegawaian : CPNS / PNS / PPPK (coret salah satu)
9. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Kelas
10. Pangkat Golongan : IX
11. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : SDN 2 Ketapang
12. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan
13. Gaji Pokok : Rp.2.966.500,-
14. Alamat tempat tinggal : Jalan H.M. Arsyad Km. 3 No. 66 RT 016 RW 004
 Kelurahan / Desa : Mentawa Baru Hulu
 Kecamatan : Mentawa Baru Ketapang
 Kabupaten / Kota : Kotawaringin Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Isteri/ Suami/ Anak Pekerjaan/
No. Tgl Lahir Perkawina (AK, AT,
Tanggungan Sekolah AA)
(Umur) n
04-04-
1. DINI AYU NURUL S.Pd 15-01-1985 Guru
2007

d. Jumlah anak seluruhnya : …. (….) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya telah terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Sampit, 1 April 2024

Mengetahui :
Kepala SDN 2 Ketapang Yang menerangkan,

NURAIDA HANDAYANI, S.Pd.SD DINI AYU NURUL, S.Pd

NIP. 19661219 200212 2 001 NI PPPK. 19850115 202321 2 012

Catatan :
Untuk setiap perubahan data keluarga
dilampirkan data