SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP-4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : NURAFIANTI OKTAMEGA,A.Md.Kep

2. Nomor lnduk PPPK : 1 9981019 202421 2 017
3. Tempat Tanggal Lahir : Sampit, 19 Oktober 1998
4. No. NIK KTP : 6202055810980003
5. No. NPWP : 63.822.588.8-712.000
6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita (coret salah satu)
7. Agama : Islam
8. Status Kepcgawaian : CPNS / PNS / PPPK (coret salah satu)
9. Jabatan : Perawat - Terampil
10. Pangkat Golongan : VII
11. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : RSUD SAMUDA - Dinas Kesehatan
l2. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 bulan
13. Gaji Pokok : 2.858.800
14. Alamat tempat tinggal : Jl Cristopel Mihing No 57 Sampit
 Kelurahan / Desa : Baamang Tengah
 Kecamatan : Baamang
 Kabupaten / Kota : Kotawaringin Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. -
sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

Pekerjaan/ keterangan
Tanggal
Nama Isteri/Suami/Anak Sekolah (AK, AT,
No. AA)
Tanggungan
Tgl Lahir
Perkawinan
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya : (-) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedla mengembalikan semua penghasilan yang saya telah terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui :
Direktur RSUD Samuda

dr. YUNITA RISTIANTI

NIP. 197206272006042012

Catatan :
Untuk setiap perubahan data keluarga dilampirkan datanya
 Sampit, I April 2024

Yang menerangkan,

NURAFlANTI OKTAMEGA. A.Md.Kep

NI PPPK. 19981019 2024212017