SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1 .Nama Lengkap : Happy Triana Anggarini, S.Pd NI PPPK. 199204142023212032
2. Tempat tanggal lahir : Tegal Sari, 14 April 1992 KARPEG. No.
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pendidikan : S-1. Pendidikan Guru Sekolah Dasar Tahun 2022
7. Pangkat/Gol /Status
Kepegawaian : IX / PPPK
8. Jabatan Struktural/Jenis
Kepegawaian : Ahli Pertama-Guru Kelas/ PPPK Kabupaten Ogan Komering Ilir
9. Pada Instansi/Dept/ Lembg : SDN 1 Tegal Sari Kabupaten. OKI
10.Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 00 Bulan
Digaji menurut PP. No 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok***). Rp 2.966.500,-
12.Alamat /Tempat Tinggal : Dusun II RT 002 RW 002 Desa Tegal Sari Kec. Mesuji Makmur
Kab .OKI Kode Pos 30682, HP 082184281400
13. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.) Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai ………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp……………………………
b.) Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ……………………………
c.) Kawin sah dengan

Nama Pekerjaan/
Tanggal Penghasilan Ket
No Suami Pendidikan
Lahir Perkawinan

1 SIGIT PURNOMO 05-07-1990 15-11-2015 Apoteker Rp. 3.000.000,- Suami

d.Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu:

1. ANAK KANDUNG ( AK ) , ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA),yang masih
Menjadi tanggungan dan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG ( AK ) , ANAK TIRI ( AT ), ANAK ANGKAT ( AA),yang masih
Menjadi tanggungan dan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan Tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu)
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua tunjangn anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Tegal Sari , September 2023

Kepala SDN 1 Tegal Sari Yang menerangkan

SUMARTONO, S.Pd.SD HAPPY TRIANA ANGGARINI, S.Pd

NIP. 196912111992081001 NI PPPK. 199204142023212032

*) Coret yang tidak perlu

**) Calon pegawai, pegawai MPP, Penerima uang tunggu, Pegawai sching/pegawai cuti diluar tanggungan Negara
***) Saat berlaku gaji pokok terakhir
 I. DAFTAR ANAK – ANAK

ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA). yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam Daftar Gaji

Lahir dari Tanggal

Status anak Belum pernah Bersekolah/ Perkawinan meninggalnya/
No Nama Tanggal Lahir Keterangan
(AK,AT,AA) *) kawin Kuliah pada Diceraikan
Nama Ayah Nama Ibu
Ayah / ibu **)
SIGIT
1. HASHIF ZYANDRU ALKAHFI AK 06-03-2018 - TK HAPPY TRIANA ANGGARINI - -
PURNOMO

SIGIT - -
2. ZAYNDRA HASHIF ALKAHFI AK 08-07-2019 - - HAPPY TRIANA ANGGARINI
PURNOMO

II.ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA). Yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar Gaji

Belum Bersekolah Mendapat :

Status Anak
No Nama Tanggal Lahir Pernah /Kuliah 1.Beasiswa / darmasiswa Bekerja / Atau Tidak bekerja Keterangan
(AK,AT.AA)*)
Kawin pada 2.Ikatan Dinas

1. - - - - - - - -

*) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau dicerai