SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. JenisKelamin
4. Agama
5. Kebangsaan / Kewarganegaraan
6. Pangkat / Golongan
7. Status Kepegawaian
8. Jabatan Struktur / Fungsional
9. Jenis Kepegawaian
10. Pada Instansi Dep. / Lembaga
11. Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya
12. Digaji Menurut PP No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok = Rp. 2.660.700,-
13. Alamat Tempat Tinggal
14. No HP
: ARFAN JOSUA SEPTIAN, S.Pd, K
: TANJUNGBALAI, 16 SEPTEMBER 1988
: PRIA
: KRISTEN PROTESTAN
: INDONESIA
: PENATA MUDA/ 3A
: PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
: GURU PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA
: PNS DAERAH
: SMP NEGERI 11 KOTA TANJUNGBALAI
: 3 Tahun 3 Bulan
: …….. Tahun ……… Bulan
: …….. Tahun ……… Bulan
: JLN.MEKAR 1 PERUMNAS NO 31
KELURAHAN SIJAMBI, KECAMATAN DATUK BANDAR
KOTA TANJUNGBALAI PROVINSI SUMATERA UTARA
: 082363888289

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………………………………………………sebulan :
b. Mempunyai Pensiun /Pensiun Janda Rp. ……………………………………………………………sebulan :
c. Kawin Syah dengan

Nama istri / Tanggal

Penghasilan
No suami Pekerjaan Keterangan
Kelahiran (umur) Perkawinan sebulan
Tanggungan

DRINI TEBINGTINGGI,
IBU RUMAH
1 SARTIKA 26 OKTOBER 08 MEI 2013 -
TANGGA
SARAGIH 1989 (33 TAHUN)

Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 1 (SATU) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Tanjungbalai, 9 Juni 2022

Kepala Sekolah, Yang menerangkan

NURBAITI, S.Pd ARFAN JOSUA SEPTIAN, S.Pd, K

NIP. 197403101998032005 NIP. 198809162019031001
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji.

Tidakmendapat
Status 1. Diangkat menurut :
:
anak Belum / Tanggal a. Putusan Pengadilan
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa /
Nama (ak)/ pernah meninggalnya Negeri
Urut lahir kuliah pada darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu
(at)/ kawin / diceraikanya b. Hukum Adopsi
.
(aa) Ayah / Ibu bagi keturunan
2. Ikatandinas
Tionghoa

JODRI ALFARO AK 22 SD ROM TIDAK ARFAN DRINI

1. AGUSTUS BELUM
SIMAMORA KATOLIK JOSUA SARTIKA
2014 SEPTIAN SARAGIH
- -
2. PRICYL Y AIRYN AK 26 BELUM
SIMAMORA FEBRUARI - -
2018

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tidak mendapat :
anak
No. Tanggal Belum / Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/
Urut lahir pernahkawin kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/
2. Ikatan dinas
(aa)

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau di ceraikan.
 DAFTAR KELUARGA

Pemeriksaan daftar gaji

untuk mendapatkan pembayaran tunjangan kemahalan penuh dan tunjangan anak serta mencantumkan jumlah potongan keluarga sewaktu mendapat besarnya pajak penghasilan.
Yang bertanda tangan dibawah ini : ARFAN JOSUA SEPTIAN, S.Pd, K NIP. 198809162019031001 Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil Lahir di TANJUNGBALAI, 16 SEPTEMBER 1988
Bekerja pada DINAS PENDIDIKAN unit kerja SMP NEGERI 11 KOTA TANJUNGBALAI menerangkan dengan sesungguhnya : bahwa kawin syah dengan DRINI SARTIKA SARAGIH Di :
KOTA TANJUNGBALAI Pada tanggal : 08 MEI 2013 bahwa saya mempunyai anak – anak kandung / angkat sebagai yang disebut dibawah ini, diantara anak – anak mana yang masih menjadi
murid (pelajar) pada sekolah menengah, lihat keterangan sekolah yang terlampir dari Kepala sekolah yang pertama / atas di bawah anak – anak itu tidak / belum kawin dan adalah sepenuhnya
tanggung jawab saya.

Pelajar pada sekolah menengah

Tanggal bulan & tahun yang tersebut di bawah ini (hanya
Nama anak dan tanggungan lainnya Tempat tinggal sekarang Keterangan Pertalian keluarga Keterangan
kelahiran untuk anak-anak yang berumur
18 tahun dan lebih
1 2 3 4 5 6

1. JODRI ALFARO SIMAMORA

2. PRICYL Y AIRYN SIMAMORA JLN. JLN. MEKAR 1 PERUMNAS 1. 22 AGUSTUS 2014 1. ANAK KANDUNG
NO 31, KEL. SIJAMBI, KEC. 2. 26 FEBRUARI 2018 2. ANAK KANDUNG
DATUK BANDAR, KOTA
TANJUNGBALAI

Keterangan ini telah diperiksa dan di teliti Demikian Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya.
Tanjungbalai, Juni 2022 Diperbuat untuk Lembar : Asli / kedua
Kolom keempat minta dijelaskan.
Anak tiri yang menjadi tanggungan pegawai
1. Apakah janda yang dikawini janda dari Pegawai Negeri, jika Pegawai Negeri Tanjungbalai, 9 Juni 2022
dimanakah ia tinggal dan bekerja di kantor / jawatan mana. Yang Membuat,
2. Jika bercerai dengan istri, anak – anak mana yang tinggal bersama, sendiri, bersama ibu.
3. Jika janda kembali berkawin apakah yang diambil menjadi suami Pegawai anak – anak :
yang menjadi Pegawai disertakan seperti contoh model “A” (untuk beragama Islam).
ARFAN JOSUA SEPTIAN, S.Pd, K
NIP. 198809162019031001
KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 11 Diketahui,
KOTA TANJUNGBALAI LURAH SIJAMBI
NURBAITI, S.Pd
NIP. 197403101998032005