PT Asuransi Jiwa Taspen

Jl. Letjend. Suprapto. No.45. Blok B Lantai 3

Cempaka Putih, Jakarta Pusat 10520
www.taspenlife.com
SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING – BANK SUMSEL
Ketentuan pengisian:

○ Mohon diisi secara jujur, lengkap dan benar dengan menggunakan pulpen serta huruf cetak.
○ Mohon pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi oleh Peserta dan/atau Pemilik Rekening sebelum menandatanganinya.
○ Apabila diperlukan koreksi terhadap informasi yang telah diberikan, mohon dicoret dan ditandatangani di setiap bentuk koreksi tersebut.
○ Wajib melampirkan fotokopi identitas diri dari Peserta dan Pemilik Rekening yang masih berlaku.
Saya yang bertandatangan di bawah ini: 1. Surat Kuasa Pendebetan Rekening (“Surat Kuasa”) ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh Pemberi
Kuasa dan telah diterima oleh BANK serta berakhir setelah BANK menerima pencabutan Surat Kuasa ini secara
Nama : Tatang Martono tertulis dari Pemberi Kuasa dan proses Pencabutan Surat Kuasa selesai dilakukan oleh BANK. Surat Pencabutan
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal Sari, 10 Juni 1987 Kuasa tersebut harus terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari PT Asuransi Jiwa Taspen dan permohonan
No. Induk Kependudukan (NIK) : 1602201006870003 persetujuan pencabutan Surat Kuasa tersebut wajib disampaikan secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan
NIP : 198706102023211017 sebelum Periode Pembayaran Premi kepada PT Asuransi Jiwa Taspen.
Alamat : Dusun V Desa Tegal Sari, Kec. Mesuji Makmur, Kab. OKI 2. Pemberi Kuasa wajib menyediakan dana yang cukup pada Rekening sebagaimana tercantum dalam Surat Kuasa
Pendebetan ini selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja sebelum Periode Pembayaran Premi atau tanggal lain yang
No. Telpon : 082280052806 Kode Pos : 30682 ditetapkan Penerima Kuasa. Apabila pada tanggal pendebetan saldo Rekening Pemberi Kuasa tidak mencukupi,
No. Telpon Kantor :- No. Handphone : 082280052806 maka BANK berhak melakukan pendebetan rangkap pada bulan pendebetan berikutnya dan karenanya segala
No. Rekening (Peserta) : 19909007397 Email : 100687tatangmartono@gmail.com risiko yang timbul serta kewajiban pembayaran Premi Asuransi sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa.
3. Pembayaran dinyatakan sah setelah dana dikreditkan ke rekening PT Asuransi Jiwa Taspen.
Nama Bank : Bank Sumsel (selanjutnya disebut “BANK”) 4. Surat Kuasa ini berlaku hanya untuk 1 (satu) Polis. Jika terdapat lebih dari 1 (satu) Polis, Pemberi Kuasa wajib
mengisi Surat Kuasa secara terpisah.
Cabang : Mesuji
Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data atau informasi yang tercantum dalam
Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” Surat Kuasa ini berikut segala akibatnya.
6. Apabila terdapat perubahan atau penutupan Rekening, maka Pemberi Kuasa wajib memberitahukan kepada
Penerima Kuasa dengan mengisi Surat Kuasa perubahan atau Surat Kuasa yang baru.
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT ASURANSI JIWA TASPEN dan/atau BANK 7. Jika Pemberi Kuasa tidak memberikan data/informasi secara benar dan tidak memberitahukan adanya perubahan
(selanjutnya baik secara masing-masing maupun secara bersama-sama disebut "Penerima Kuasa")
atau penutupan Rekening yang menyebabkan Polis menjadi tidak aktif, maka Pemberi Kuasa bersedia untuk
KHUSUS bertanggung jawab dan menanggung segala risiko yang timbul karenanya.
8. Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa Pendebetan ini akan menggantikan Surat Kuasa Pendebetan sehubungan
dengan SPAJ/Polis yang pernah diberikan sebelumnya oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa (jika ada).
Untuk : (I) Mendaftarkan Rekening sebagaimana tersebut diatas ke dalam layanan pendebetan rekening milik PT 9. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
Asuransi Jiwa Taspen ; (II) Meminta Bank untuk melakukan validasi terhadap data Rekening milik sepenuhnya, dan dengan ini membebaskan Bank dan PT Asuransi Jiwa Taspen dari segala tuntutan dalam bentuk
Pemberi Kuasa sekaligus menerima hasil validasi yang dilakukan oleh Bank; (III) Mendebet dan mengkreditkan atau apapun dan/atau gugatan dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa. Salinan/fotokopi dari Surat Kuasa
memindahbukukan sejumlah dana dari Rekening Pemberi Kuasa melalui layanan pendebetan rekening milik Bank Pendebetan ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
untuk keperluan pembayaran Premi Asuransi berikut biaya-biaya lain yang timbul (jika ada) sehubungan dengan 10. Pemberi Kuasa menjamin serta bertanggung jawab atas kebenaran data/informasi yang tercantum dalam Surat
keikutsertaan Pemberi Kuasa dalam program asuransi yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dan/atau Kuasa ini berikut segala akibatnya.
berdasarkan Formulir Pernyataan Pendaftaran Peserta atau formulir lainnya sehubungan dengan keikutsertaan dalam 11. Biaya meterai atas penerbitan Surat Kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa.
program asuransi yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen dengan data berikut:
Tempat dan tanggal :
No. Polis/SPAJ : PEMBERI KUASA
Jumlah Premi : 230.000 DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA KUASA
Yang Memproses Yang Memvalidasi
Periode Pembayaran : Bulanan / Semesteran / Tahunan (lingkari salah satu)
Tgl. Mulai debet : ....../......./........
Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa menyepakati bahwa kuasa ini diberikan dengan ketentuan:
Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan
Tatang Martono