Dok Kual Konsultan Perencana Masbagik Ok

i
DOKUMEN KUALIFIKASI
JASA KONSULTANSI KONSTRUKSI
BADAN USAHA
Metode Seleksi, Prakualifikasi
Nomor : SBA/ /04/50/2021

Tanggal : …… MARET 2021
Untuk Pengadaan :
Jasa Konsultansi Perencana Pembangunan

Gedung PT Bank NTB Syariah Kantor Cabang
Masbagik
JALAN RAYA PAOK MOTONG LOMBOK TIMUR
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT. Bank NTB Syariah

Tahun Anggaran 2021
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM .............................................................................................................................. 1

BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI.................................................................................... 2
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ................................................................................. 4
A. UMUM .................................................................................................................................... 4
1 IDENTITAS POKJA DAN LINGKUP PEKERJAAN ............................................................................................................. 4
2 SUMBER DANA.................................................................................................................................................. 4
3 PESERTA KUALIFIKASI ........................................................................................................................................... 4
4 PELANGGARAN TERHADAP ATURAN PENGADAAN ....................................................................................................... 6
5 LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ............................................................................................................... 6
6 SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA..................................................................................................................... 7
7 BERLAKUNYA KUALIFIKASI ..................................................................................................................................... 7
8 BIAYA KUALIFIKASI .............................................................................................................................................. 7
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ......................................................................................................... 7
9 ISI DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................................................................................... 7
10 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................................................................ 8
11 PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN) ....................................................................................................... 8
12 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................................................... 8
C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI ..................................................................................... 9
13 BENTUK DATA KUALIFIKASI ................................................................................................................................... 9
14 PAKTA INTEGRITAS ................................................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
15 PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI .............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ....................................................................................... 10
16 PEMASUKAN DATA KUALIFIKASI ........................................................................................................................... 10
17 DATA KUALIFIKASI TERLAMBAT ............................................................................................................................ 11
E. EVALUASI KUALIFIKASI .......................................................................................................... 11
18 KERAHASIAAN PROSES ....................................................................................................................................... 11
19 EVALUASI KUALIFIKASI ....................................................................................................................................... 11
20 PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ................................................................................................................................... 13
F. HASIL KUALIFIKASI................................................................................................................. 14
21 PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI ............................................................................................................................ 14
22 PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI ....................................................................................................................... 15
23 SANGGAHAN KUALIFIKASI ................................................................................................................................... 15
24 EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ULANG, PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ULANG, DAN KUALIFIKASI ULANGERROR! BOOKMARK NOT DEF
25 UNDANGAN SELEKSI ............................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
26 PENGUNDUHAN (DOWNLOAD) DOKUMEN SELEKSI BAGI PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI ... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)................................................................................. 18
BAB V. PAKTA INTEGRITAS ....................................................................................................... 23
BAB VI. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ...................................................................... 30
BAB VII BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJASAMA OPERASI (KSO)............................................ 35
BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI .................................................................. 37
BAB IX. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ............................................................................... 42
1
BAB I. UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan data
kualifikasi pelaku usaha.
B. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data
Kualifikasi(LDK) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah
ketentuan pada Lembar Data Kualifikasi (LDK).
C. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut :
- Jasa Konsultansi adalah layanan keseluruhan atau sebagian kegiatan yang
:
Konstruksi meliputi pengkajian, perencanaan, perancangan,
pengawasan, dan manajemen penyelenggaraan konstruksi
suatu bangunan.
- Harga Perkiraan : yang selanjutnya disingkat HPS adalah perkiraan harga
Sendiri barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK.
- Kerja Sama Operasi : yang selanjutnya disingkat KSO adalah kerja sama usaha
antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai
hak, kewajiban dan tanggung jawab yang jelas
berdasarkan perjanjian tertulis.
- Panitia Pengadaan : adalah Sumber Daya Manusia yang ditetapkan dengan SK
Direksi PT Bank NTB Syariah untuk mengelola pemilihan
Penyedia.
- Pelaku Usaha : adalah setiap orang perorangan atau badan usaha, baik
yang berbentuk badan hukum maupun bukan badan
hukum yang didirikan dan berkedudukan atau melakukan
kegiatan dalam wilayah hukum negara Republik Indonesia,
baik sendiri maupun bersama-sama melalui perjanjian
menyelenggarakan kegiatan usaha dalam berbagai bidang
ekonomi.
- Penyedia : adalah Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa
berdasarkan kontrak.
- Komisaris : adalah sekelompok orang yang dipilih atau ditunjuk untuk
mengawasi kegiatan suatu perusahaan atau organisasi.
- Direksi : adalah Organ Perseroan yang berwenang dan
bertanggung jawab penuh atas pengurusan Perseroan
untuk kepentingan Perseroan, sesuai dengan maksud dan
tujuan Perseroan serta mewakili Perseroan, baik di dalam
maupun di luar pengadilan sesuai dengan ketentuan
anggaran dasar.
- Direktur : adalah seseorang yang ditunjuk untuk memimpin suatu
lembaga perusahaan pemerintah, swasta, atau lembaga
pendidikan Politeknik. Kepemimpinan lembaga
perusahaan yang kemudian disebut instansi Perseroan
terbatas (PT), dipimpin oleh Direktur (non-pendidikan) .
Kepemimpinan lembaga pendidikan politeknik yang
kemudian disebut Institusi Pendidikan politeknik, dipimpin
oleh Direktur (pendidikan).
BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Pengumuman seleksi tercantum pada website PT. Bank NTB Syariah:

www.bankntbsyariah.co.id dan dapat ditambahkan dipapan pengumuman resmi untuk
masyarakat, surat kabar, dan/atau media lainnya
PENGUMUMAN SELEKSI LANGSUNG DENGAN PRAKUALIFIKASI

Nomor: SBA/079/04/50/2021
Kelompok Kerja Pemilihan Jasa Komsultansi PT. Bank NTB Syariahakan melaksanakan
Prakualifikasi untuk paket pekerjaan sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultansi Perencana Pembangunan Gedung PT
Bank NTB Syariah Kantor cabang Masbagik Jalan Raya
Paok Motong Lombok Timur
Lingkup pekerjaan : Perencana Pembangunan Gedung PT Bank NTB Syariah
Kantor cabang Masbagik Jalan Raya Paok Motong
Lombok Timur
Nilai total Pagu : Rp 364.326.000,-(Tiga ratus enam puluh empat juta
tiga ratus dua puluh enam ribu rupiah)
Sumber pendanaan : PT. Bank NTB SyariahTahun 2021
2. Persyaratan Peserta
a. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK);
b. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan kualifikasi Kecil, klasifikasi
Perencanaan Arsitektur dan sub klasifikasi Jasa Desain Arsitektural (AR 102) atau Jasa
Desain Rekayasa untuk Konstruksi Pondasi serta Struktur Bangunan (RE102).
c. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban pelaporan perpajakan tahun pajak
2020 (SPTTahunan).
d. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan perusahaan (apabila ada
perubahan).
e. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikut sertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak
untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
f. Memiliki pengalaman paling kurang1(satu) pekerjaan jasa konsultansi konstruksi
dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi pelaku usaha yang baru
berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
g. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis;
h. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN)dengan nilai paling kurang sama dengan 50%
(lima puluh per seratus) dari nilai total HPS, untuk pekerjaan kualifikasi usaha
menengah dan usaha besar.
i. Memenuhi ketetuan lainnya sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen kualifikasi.
3. Peserta yang diundang
a). CV. Graha Pratama Inti.
b). CV. Rekayasa Design Indonesia.
c). CV. Khansasindo Design.
d). Rekanan lain sepanjang memenuhi persyaratan dan potensial diperkenankan
mengikuti seleksi
4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi:
1. Melalui E-mail : pbjbankntbsyariah@gmail.com
2. Waktu Pendaftaran dan Pengunduhan Dokumen Prakualifikasi :

Hari/Tanggal : Jumat, 19 Maret 2021 s/d kamis, 25 Maret 2021
3. Penjelasan Kualifikasi melalui : E-mail : pbjbankntbsyariah@gmail.com, sesuai jadwal

dalam dokumen kualifikasi.
Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.
Mataram, 19 Maret 2021

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT. Bank NTB Syariah
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. UMUM
1 Identitas Pokja 1.1 Identitas Panitia Pengadaan Barang dan Jasa sebagaimana
dan Lingkup tercantum dalam LDK.
Pekerjaan
1.2 Nama paket, lingkup pekerjaan, dan lokasi pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam LDK.
2 Sumber Dana Pengadaan inidibiayaidarisumberpendanaan sebagaimana tercantum
dalam LDK.
3 Peserta 3.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh Pelaku Usaha
Kualifikasi yang berbentuk badan usaha tunggal atau KSO.
3.2 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi

dengan nilai HPS paket sampai dengan Rp1.000.000.000,00
(Satu Miliar Rupiah), dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha
Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi Usaha Kecil.

dengan nilai HPS paket diatas Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar
Rupiah) sampai dengan Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar Lima
Ratus Juta Rupiah) dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha
Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi Usaha
Menengah.

dengan nilai HPS paket diatas Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar
Lima Ratus Juta Rupiah), dipersyaratkan hanya untuk pelaku
usaha Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi Usaha
Besar.
3.5 Paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana dimaksud pada

3.2 dapat dikerjakan oleh Pelaku Usaha dengan Kualifikasi
Usaha Menengah apabila:
a. Kompleksitas pekerjaan yang akan ditenderkan
tidak dapat dipenuhi/dilaksanakan oleh penyedia jasa
dengan kualifikasi Usaha Kecil; dan/atau
b. Seleksigagal karena tidak ada pelaku usahadengan
kualifikasi Usaha Kecil yangmemasukkan dokumen
kualifikasi;
3.6 Seleksi pada paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana

dimaksud pada 3.3 dapat dikerjakan oleh Pelaku Usaha dengan
Kualifikasi Besar apabila:
a. Kompleksitas pekerjaan yang akan ditenderkantidak dapat
dipenuhi/dilaksanakan olehpenyedia jasadengan kualifikasi
UsahaMenengah; dan/atau
b. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usahadengan
kualifikasi Usaha Menengah yangmemasukkan dokumen
kualifikasi.
3.7 Dalam hal peserta melakukan KSO, maka KSO dilakukan

sebelum memasukkan dokumen kualifikasi.
3.8 Dalam hal peserta akan melakukan KSO, makapeserta harus

memiliki perjanjian Kerja SamaOperasiyang:
a. Mencantumkan nama KSO sesuai dengan dokumen isian
kualifikasi;
b. Mencantumkan nama perusahaan leadfirm KSO dan
anggota KSO;
c. Mencantumkan pembagian modal (sharing) dari setiap
perusahaan;
d. Mencantumkan nama individu dari leadfirm KSO sebagai
pihak yang mewakili KSO ; dan
e. Ditandatangani oleh setiap perusahaan yang tergabung.
3.9 Badan usaha yang mewakili KSO dalam proses pengadaan jasa
konsultansi konstruksi adalah leadfirm yang telah dicantumkan
dalam Perjanjian Kerja Sama Operasi.
3.10 KSO harus terdiri atas perusahaan nasional.
3.11 KSO dapat dilakukan antar pelaku usaha yang:

a. memiliki usaha dengan kualifikasi yang setingkat, kecuali
untuk usaha berkualifikasi kecil; atau
b. memiliki usaha berkualifikasi besar atau berkualifikasi
menengah dengan usaha berkualifikasi 1 (satu) tingkat di
bawahnya.
Kualifikasi leadfirm KSO harus setara atau lebihtinggi dari
anggota KSO.
3.12 Leadfirm kerjasama operasi harus memiliki kualifikasi setingkat

atau lebih tinggi dari badan usaha anggota kerjasama operasi
dengan porsi modal paling banyak 70% (tujuh puluh persen).
3.13 Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan batasan:

a. untuk pekerjaan yang bersifat tidak kompleks dibatasi paling
banyak 3 (tiga) perusahaan dalam1 (satu) kerjasama operasi;
dan
b. untuk pekerjaan yang bersifat kompleks dibatasipaling
banyak 5 (lima) perusahaan dalam 1 (satu) kerjasama
operasi.
3.14 Peserta KSO dilarang untuk mengubah PerjanjianKSO selama

proses prakualifikasi dan seleksi.
3.15 Perjanjian KSO yang berakhir sebelum penyelesaian pekerjaan,

maka tanggung jawab penyelesaian pekerjaan dibebankan pada
perusahaan yang menjadi leadfirm KSO atau mengacu pada
ketentuan yang tercantum dalam perjanjian KSO.
4 Pelanggaran 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
terhadap berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak
Aturan melakukan tindakan sebagai berikut:
Pengadaan a. menyampaikan dokumen atau keterangan palsu/tidak benar
untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam
Dokumen Kualifikasi;
b. Berusaha mempengaruhi anggota Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa dalam bentuk dan cara apapun,untuk memenuhi
keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen
Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-undangan.
c. terindikasi melakukan persekongkolan denganpeserta lain
untuk mengatur hasil Tender,sehingga mengurang /
menghambat / memperkecil / meniadakan persaingan usaha
yang sehat dan / atau merugikan pihak lain;atau
d. terindikasi melakukan KKN dalam pemilihan Penyedia; atau
e. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat diterima
oleh Pokja oleh Pemilihan.
4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana

dimaksud dalam angka 4.1 di atas dikenakan sanksi-sanksi
sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
kualifikasi, atau pembatalan kelulusan kualifikasi ; dan / atau
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang

dan Jasa kepada Direksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
4.4 Pengenaan Sanksi Daftar Hitam oleh Direktur Utama atas

usulan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa.
4.5 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian /Lembaga

/Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus badan
usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar tanggungan
negara.
5 Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para
Kepentingan pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak langsung.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud angka 5.1 di

atas antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti pada suatu
badan usaha, merangkap sebagai Direksi, Dewan Komisaris,
atau personel inti pada badan usaha lain yang mengikuti
Seleksi yang sama;
b. Peserta pemilihan terindikasi melakukan persekongkolan
dengan peserta lain untuk mengatur harg penawaran;
c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan manajemen
konstruksi bertindak sebagai konsultan perancang dan / atau
konsultan pengawas ;
d. PPK /Pokja Pemilihan /Pejabat Pengadaan baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
badan usaha Penyedia ; dan / atau
e. Beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi yang
sama,dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung
oleh pihak yang sama,dan/ atau kepemilikan sahamnya lebih
dari 50% (lima puluh persen) dikuasai oleh pemegang saham
yang sama.
5.3 Pegawai Kementerian /Lembaga /Pernagkat Daerah dilarang

menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan Kementerian
/Lembaga /Perangkat Daerah.
5.4 Peserta yang terbukti melanggar ketentua pertentangan
kepentingan, maka digugurkan sebagai peserta.
6 Satu Data 6.1 Setiap peserta tunggal maupun sebagai anggota KSO hanya
Kualifikasi tiap diperbolehkan untuk menyampaikan satu Data Kualifikasi.
Peserta
6.2 Data kualifikasi untuk anggota KSO disampaikan oleh peserta
yang mewakili KSO (leadfirm KSO).
6.3 Setiap peserta yang termasuk dalam KSO dilarang menjadi

peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota KSO yang
lain pada paket pekerjaan yang sama.
7 Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam
Kualifikasi LDK.
8 Biaya 8.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti

Kualifikasi kualifikasi ini.
8.2 Panitia tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang

ditanggung oleh peserta.
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
9 Isi Dokumen 9.1 Dokumen Kualifikasi meliputi:

Kualifikasi a. Umum;
b. Pengumuman Seleksi dengan Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Pakta Integritas;
f. Isian Data Kualifikasi;
g. Bentuk Surat Perjanjian KSO;
h. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
i. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
9.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan keterangan yang
disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan
risiko peserta.
10 Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

Dokumen proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.
Kualifikasi
11 Pemberian 11.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara daring (online)
Penjelasan melaluiWhat’sapp Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT.
(apabila Bank NTB Syariah, sesuai jadwal dalam dokumen kualifikasi.
diperlukan)
11.2 Peserta yang tidak aktif dan/atau tidak bertanya pada saat
pemberian penjelasan, tidak dapat dijadikan dasar untuk
menolak/menggugurkan peserta.
11.3 Apabila diperlukan, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dapat

memberikan informasi yang dianggap penting terkait dengan
dokumen pemilihan.
11.4 Apabila dipandang perlu, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

dapat memberikan penjelasan lanjutan secara luring (offline).
Biaya yang diperlukan peserta dalam rangka mengikuti
penjelasan lanjutan ditanggung oleh masing-masing peserta.
11.5 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa menjawab setiap

pertanyaan yang masuk, kecuali untuk substansi pertanyaan
yang telah dijawab.
11.6 Apabila dipandang perlu, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

dapat memberikan penjelasan (ulang).
11.7 Apabila diperlukan, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada

saat berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah
waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan kebutuhan.
11.8 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, peserta tidak
dapat mengajukan pertanyaan namun Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa masih mempunyai tambahan waktu untuk
menjawab pertanyaan yang masuk pada akhir jadwal.
11.9 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan

merupakan Berita Acara Pemberian Penjelasan (BAPP).
12 Perubahan 12.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,

Dokumen Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi Kualifikasi dengan menetapkan Adendum Dokumen Kualifikasi.
12.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada
semua peserta.
12.3 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa mengumumkan Adendum
Dokumen kualifikasi dengan cara mengunggah (upload)
adendum dokumen kualifikasi melalui E-mail:
pbjbankntbsyariah@gmail.com paling lambat 3 (tiga) hari
sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi. Apabila Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa akan mengunggah (upload)
adendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 3 (tiga) hari sebelum
batas akhir pemasukan Data kualifikasi, maka Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa wajib mengundurkan batas akhir pemasukan
Data kualifikasi.
12.4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum Dokumen

Kualifikasi (apabila ada) melalui E-mail :
pbjbankntbsyariah@gmail.com yang telah ditentukan
sebelumnya.
12.5 Apabila adendum Dokumen Kualifikasi mengakibatkan

kebutuhan penambahan waktu penyiapan Data Kualifikasi, maka
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memperpanjang batas akhir
pemasukan Data Kualifikasi.
C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI
13 Pengisian 13.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi

Dokumen fakta integritas dan formulir Isian Kualifikasi
Kualifikasi 13.2 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi,
korupsi, dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaan
wewenang serta akan mengikuti proses pengadaan
secara bersih, transparan, dan profesional.
13.3 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus
ditandatangani :
a. Direktur Utama/pimpinan perusahaan
b. Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya
(dinyatakan dengan surat kuasa)
c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik,
atau
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama.
13.4 Pakta Integritas berisi pernyataan :
a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN);
b. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan professional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta
integritas ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan /atau dilaporkan secara
pidana.
14 Bentuk Data Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data
Kualifikasi Kualifikasi yang telah diisi pada form isian data kualifikasi.
D. PENYAMPAIANDATA KUALIFIKASI
15 Pemasukan 15.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui E-mail :

Data pbjbankntbsyariah@gmail.com sesuai jadwal yang ditetapkan.
Kualifikasi
15.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasi sebelum
batas akhir pemasukan data kualifikasi.
15.3 Data Kualifikasi harus disampaikan kepada Panitia Pengadaan

Barang dan Jasa paling lambat pada waktu yang ditentukan oleh
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa.
15.4 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi diterima
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa.
15.5 Peserta dapat menyampaikan dokumen kualifikasi melalui E-mail

: pbjbankntbsyariah@gmail.com dengan ketentuan sudah
diterima Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pengadaan barang
dan jasa sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK
15.6 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa tidak diperkenankan

mengubah waktu batas akhir pemasukan Data Kualifikasi
kecuali:
a. Keadaan kahar;
b. Terjadi gangguan teknis;
c. Perubahan dokumen prakualifikasi yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan Data Kualifikasi ;
atau
d. Tidak ada peserta yang memasukkan data kualifikasi sampai
dengan batas akhir pemasukan data kualifikasi.
15.7 Dalam hal Panitia Pengadaan Barang dan Jasa mengubah waktu
batas akhir pemasukan data kualifikasi maka
harus menyampaikan / menginformasikan melalui E-mail :
pbjbankntbsyariah@gmail.com dengan alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan
15.8 Dalam hal setelah batas akhir pemasukan datakualifikasi tidak
ada peserta yang memasukkandata kualifikasi, Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa dapat memperpanjang batas akhir
jadwal pemasukan data kualifikasi
15.9 Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka

15.8 dilakukan pada hari yang sama dengan batas akhir
pemasukan data kualifikasi.
16 Data 16.1 Setiap dokumen kualifikasi yang diterima oleh Panitia Pengadaan
KualifikasiTerl Barang dan JasaPengadaan barang dan Jasa setelah batas akhir
ambat waktu penyampaian Dokumen kualifikasi ditolak.
16.2 Dalam hal dokumen kualifikasi disampaikan melalui E-mail :
pbjbankntbsyariah@gmail.com maka segala resiko
keterlambatan dan kerusakan dokumen menjadi risiko peserta
E. EVALUASI KUALIFIKASI
17 Kerahasiaan 17.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dandilaksanakan oleh

Proses Panitia Pengadaan Barang dan Jasa secaraindependen.
17.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh
diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain yang tidak
berkepentingan hingga hasil kualifikasi diumumkan.
17.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasi
akan mengakibatkan ditolaknya Data Kualifikasi yang
bersangkutan.
18 Evaluasi 18.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi,

Kualifikasi yang dilakukan dengan ketentuan:
a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasiyang dilakukan
dengan Sistem Gugur; dan
b. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan
dengan Sistem Pembobotan denganAmbang Batas untuk
menghasilkan CalonDaftar Pendek.
18.2 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dan dilampirkan

dalam Dokumen Isian Kualifikasi.
18.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan BabIX

Dokumen Kualifikasi ini.
18.4 Khusus untuk peserta yang melakukan KSO, Pakta Integritas

untuk anggota KSO telah diisi dan ditandatangani oleh peserta
sebelum dilakukan evaluasi, apabila tidak ditandatangani maka
tidak dievaluasi lebih lanjut dan peserta dinyatakan gugur.
18.5 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak
jelas dalam data kualifikasi. Peserta harus memberikan
tanggapan atas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah
substansi. Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus
dilakukan secara tertulis.
18.6 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data

kualifikasi, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dapat melakukan
konfirmasi kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada
pihak- pihak/instansi terkait.
18.7 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan penawaran.
18.8 Dalam hal peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurangdari 3

(tiga), maka prakualifikasi dinyatakan gagal.
18.9 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memasukkan hasil evaluasi

kualifikasi pada website : www.bankntbsyariah.co.id.
18.10 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa menetapkan persyaratan

kualifikasi dalam LDK yang terdiri atas:
a. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa menetapkan persyaratan
kualifikasi dalam LDK yang terdiri atas:
b. Persyaratan kepemilikan Sertifikat Badan Usaha
(SBU),dengan ketentuan:
1) Pekerjaan untuk usaha kualifikasi kecil mensyaratkan
paling banyak 1 SBU;
2) Pekerjaan untuk usaha kualifikasi Menengah atau Besar
mensyaratkan paling banyak 2 SBU;
c. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban pelaporan
perpajakan (SPT Tahunan);
d. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang
terkait,tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak
pailit,kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana,dan pengurus
/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara,kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
e. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu pekerjaan jasa
konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir,baik dilingkungan pemerintah maupun swasta
termasuk pengalaman sub kontrak,kecualibagi pelaku usaha
yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;
f. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis;
g. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan nilai paling
kurang sama dengan 50% (lima puluh per seratus)dari nilai
total HPS,untuk pekerjaan kualifikasi usaha menengah dan
usaha besar.
18.11 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa menetapkan kriteria evaluasi
teknis pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis sebagaimana
dimaksud pada 18.11.f dalam LDK.
19 Pembuktian 19.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang

Kualifikasi memenuhi persyaratan kualifikasi.
19.2 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melaksanakan pembuktian

kualifikasi dengan ketentuan:
a. Sekurang-kurangnya 7 (tujuh) peserta dengan nilai teknis
kualifikasi tertinggi yang memenuhi persyaratan kualifikasi;
b. Dalam halter dapat peserta pada huruf a :
1) Yang tidak lulus pembuktian kualifikasi,atau
2) Nilai teknis pengalaman setelah pembuktian kualifikasi
menjadi lebih rendah daripada peserta yang tidak
diundang pembuktian kualifikasi,maka pokja
mengundang peserta dengan nilai teknis kualifikasi
berikutnya yang memenuhi persyaratan kualifikasi
sehingga mendapatkan 7 (tujuh) peserta dengan nilai
teknis kualifikasi tertinggi yang lulus pembuktian
(apabilaada);
c. Dalam hal peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi
kurang dari 7 (tujuh) peserta,maka Pokja mengundang
semua peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi.
19.3 Undangan pembuktian kualifikasi harus disampaikan secara

tertulis baik elektronik atau non elektronik.
19.4 Dalam undangan pembuktian kualifikasi sudah menyebutkan

dokumen yang wajib dibawa oleh peserta pada saat pembuktian
kualifikasi.
19.5 Pembuktian kualifikasi dilakukan (offline) dengan

memperhitungkan waktu yang dibutuhkan untuk kehadiran
penyedia dan penyiapan dokumen yang akan dibuktikan.
19.6 Apabila peserta tidak dapat menghadiri pembuktian kualifikasi

dengan alasan yang dapat diterima, maka Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa dapat memperpanjang waktu evaluasi dan
pembuktian kualifikasi paling kurang 1 (satu) hari kerja.
19.7 Dalam hal peserta tidak hadir karena tidak dapat mengakses data
kontak (misal akun email atau no telepon), tidak dapat
dibuka/dihubungi, tidak sempat mengakses atau alasan teknis
apapun dari sisi peserta, maka risiko sepenuhnya ada pada
peserta.
19.8 Wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi

adalah:
a. Direksi yang namanya ada dalam akta pendirian/perubahan
atau pihak yang sah menurut akta pendirian/perubahan;
b. Penerima kuasa dari direksi yang namapenerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/perubahan;
c. Pihak lain yang bukan direksi dapat menghadiri pembuktian
kualifikasi selama berstatus sebagai tenaga kerja tetap (yang
dibuktikan dengan bukti setor pajak PPh Pasal21 Form 1721
atau Form 1721-A1) dan memperoleh kuasa dari Direksi yang
namanya ada dalam akta pendirian/perubahan atau pihak
yang sah menurut akta pendirian/perusahaan;
d. kepala cabang perusahaan yang diangkat olehkantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
e. pejabat yang menurut Perjanjian Kerja SamaOperasi (KSO)
berhak mewakili KSO.
19.9 Pembuktian kualifikasi dilakukan denganmemverifikasi

kesesuaian data formulir isian kualifikasi.Pembuktian kualifikasi
dapat dilakukan denganklarifikasi/verifikasi lapangan apabila
dibutuhkan.
19.10 Pembuktian kualifikasi untuk memeriksa/meneliti pengalaman

pekerjaan sejenis dievaluasi dengan cara melihat dokumen
kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan/referensi
dari pemberi kerja/bukti pembayaran terakhir/buktipotong pajak
pembayaran terakhir dari pekerjaanyang telah diselesaikan
sebelumnya.
19.11 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi

dan/atau telah diberikan kesempatan namun tetap tidak dapat
menghadiri pembuktian kualifikasi sesuai dengan 19.6, maka
peserta dinyatakan gugur.
19.12 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data,

maka peserta digugurkan, dikenakan sanksi Daftar Hitam.
19.13 Dalam hal jumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi

kurang dari 3 (tiga) peserta, maka prakualifikasi dinyatakan
gagal.
F. HASIL KUALIFIKASI
20 Penetapan 20.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dimasukkan oleh
Hasil Panitia Pengadaan Barang dan Jasa ke dalam Daftar Pendek
Kualifikasi (shortlist) peserta seleksi jasa konsultansi.
20.2 Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih peserta mendapatkan nilai

teknis kualifikasi yang sama maka penentuan peringkat peserta
didasarkan pada nilai kontrak pengalaman tertinggi dan hal ini
dicatat dalam Berita Acara.
20.3 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa menetapkan peserta yang
lulus pembuktian kualifikasi ke dalam Daftar Pendek (shortlist)
peserta Seleksi Jasa Konsultansi dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Berjumlah 7 (tujuh) dalam hal peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi lebih dari atau sama dengan 7 (tujuh) ; atau
b. Sejumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dalam hal
peserta yang lulus pembuktian kualifikasi kurang dari 7
(tujuh).
20.4 Dalam hal jumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi

sebagaimana dimaksud pada 20.3 kurang dari 3 (tiga) peserta,
prakualifikasi dinyatakan gagal.
20.5 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa mengumumkan Daftar

Pendek padawebsite : www.bankntbsyariah.co.id.
21 Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang dan
Hasil Jasa diumumkan oleh Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melalui papan
Kualifikasi pengumuman/website untuk masyarakat.
22 SanggahanKua 22.1 Peserta yang menyampaikan Data Kualifikasi dapat mengajukan

lifikasi sanggahan secara tertulis melalui website disertai bukti terjadinya
penyimpangan atas penetapan hasil kualifikasi kepada Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa paling lambat 5 (lima) hari kerja
setelah pengumuman hasil kualifikasi.
22.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidak memasukkan data
kualifikasi maka sanggahan tersebut dianggap tidak memenuhi
syarat.
22.3 Sanggahan diajukan oleh peserta dalam masaSanggah Kualifikasi

apabila menemukan:
a. Kesalahan yang subtansial dalam melakukan evaluasi;
b. Dokumen Kualifikasi tidak sesuai dengan ketentuan dalam
Peraturan Perundang undangan terkait Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
c. Penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang diatur
dalam peraturan terkait Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
serta ketentuan yang telah ditetapkan dalam Dokumen
Kualifikasi;
d. Rekayasa/persekongkolan tertentu sehingga menghalangi
terjadinya persaingan usahayang sehat; dan/atau
e. Penyalahgunaan wewenang oleh Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa, dan/atau pejabat yang berwenang lainnya
22.4 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memberikan jawaban secara

tertulis atas semua sanggahan paling lambat 3 (tiga) hari kerja
setelah masa sanggah berakhir.
22.5 Apabila sanggahan dinyatakan salah/tidak diterima, maka Panitia

Pengadaan Barang dan Jasa melanjutkan proses Prakualifikasi.
22.6 Apabila sanggahan dinyatakan benar dan secarasubstansial

mempengaruhi hasil evaluasi, makaPanitia Pengadaan Barang
dan Jasa menyatakan prakualifikasi gagal.
22.7 Sanggahan dianggap sebagai pengaduan,dalam hal:

a. Sanggahan disampaikan tidak melalui aplikasi SPSE
(offline),kecuali keadaan kahar atau gangguan teknis;
b. Sanggahan ditujukan bukan kepada Panitia Pengadaan Barang
dan Jasa;atau
c. Sanggahan disampaikan diluar masa sanggah.
22.8 Sanggahan yang dianggap sebagai pengaduan diproses

sebagaimana penanganan pengaduan.
23 Tindak Lanjut 23.1 Setelah pengumuman adanya prakualifikasi gagal,Panitia

Prakualifikasi Pengadaan Barang dan Jasa atau Panitia Pengadaan Barang dan
Gagal Jasa pengganti(apabila diganti) meneliti dan menganalisis
penyebab terjadinya prakualifikasi gagal,menentukan pilihan
langkah selanjutnya, yaituantaralainmelakukan:
a. evaluasi dan pembuktian kualifikasi ulangterhadap Data
Kualifikasi yang telah masuk;
b. penyampaian ulang Data Kualifikasi hanya untuk peserta yang
memasukkan Data Kualifikasi pada prakualifikasi yang
ditetapkan gagal sebelumnya;
c. prakualifikasi ulang;atau;
d. penghentian proses kualifikasi.
23.2 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melakukan evaluasi dan

pembuktian kualifikasi ulang apabila terdapatkesalahan dalam
evaluasi.
23.3 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa mengundang peserta yang

memasukkan data kualifikasi pada prakualifikasi yang ditetapkan
gagal sebelumnya untuk menyampaikan Data Kualifikasi ulang,
apabila ditemukan kesalahan yang substansial dalam Dokumen
Kualifikasi atau Dokumen Kualifikasi tidak sesuai dengan
ketentuan dalam Peraturan Perundang-undangan terkait
Pengadaan Barang/Jasa, dengan terlebih dahulu melakukan
perbaikan Dokumen Kualifikasi.
23.4 Khusus untuk kesalahan dalam dokumen kualifikasi berupa

adanya persyaratan yang diskriminatif, maka dilakukan dengan
cara Prakualifikasi Ulang.
23.5 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melakukan Prakualifikasi

ulang
apabila:
a. Terdapat kesalahan/kecurangan dalam pengumuman;
b. Tidak ada peserta yang menyampaikan Dokumen Kualifikasi
sampai dengan batas akhir waktu pemasukan data kualifikasi;
c. Jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3 (tiga);
d. Seluruh peserta terlibat Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
(KKN); dan/atau
e. Seluruh peserta terlibat persaingan usaha tidak sehat.
23.6 Dalam hal prakualifikasi ulang maka pokjapemilihan melakukan

prakualifikasi ulang denganketentuan:
a. Apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang lulus 2
(dua) peserta,maka dilanjutkan dengan proses Seleksi.
b. Apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang lulus 1
(satu) peserta,maka dilanjutkan dengan tahapan sesuai
Penunjukan Langsung.
23.7 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melakukan penghentian

proses kualifikasi apabila berdasarkan hasil peninjauandan
komunikasi dengan Direksi, kebutuhan masih dapat ditunda dan
tidak cukup waktu lagi untuk melaksanakan proses pemilihan dan
/atau pelaksanaan pekerjaan.
24 Undangan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa mengundang Peserta yang

Seleksi masuk dalam daftar pendek melalui website.
Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak maka peserta
yang lulus prakualifikasi dapat mengambil Dokumen Pemilihan
pada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pengadaan Barang dan
Jasa untuk memasukkan penawaran.
25 Pengunduhan Peserta yang diundang dapat mengunduh Dokumen

(Download) Seleksi melalui website.
Dokumen
Seleksi
Bagi Peserta
yang
Lulus
Kualifikasi
18
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Identitas Pokja 1. Nama Panitia Pengadaan Barang dan Jasa: Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa PT. Bank NTB Syariah
2. Alamat Panitia Pengadaan Barang dan Jasa: Jalan Pejanggik No
30 Mataram – NTB Kode (83126)
3. Website : www.bankntb.co.id
B. Lingkup Kualifikasi 1. Nama paket pekerjaan : Jasa Konsultansi Perencana
Pembangunan Gedung PT Bank NTB Syariah Kantor cabang
Masbagik Jalan Raya Paok Motong Lombok Timur
2. Uraian Singkat pekerjaan:

Perencana Pembangunan Gedung PT Bank NTB Syariah Kantor
cabang Masbagik meliputi tahap persiapan, Survey Detail,
Perencanaan Teknis Dan Penggambaran, dan Pelaporan. Sesuai
yang tercantum dalam KAK
3. Lokasi Pekerjaan:Jalan Raya Paok Motong Lombok Timur
4. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan perencanaan :

60(enam puluh) hari kalender sejak SPMK
C. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan PT. Bank NTB
Syariah.
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) : Rp. ………….
D. Jumlah Anggota Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO):

KSO Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan batasan paling
banyak 3 perusahaan dalam 1 (satu)kerjasama operasi;
E. Jadwal Pemasukan Sesuai jadwal yang tercantum dalam dokumen kualifikasi

Data Kualifikasi
F. Persyaratan 1. Formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh :

Kualifikasi a. Direktur Utama/pimpinan perusahaan
b. Penerima kuasa dari direktur utama/ pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum
dalam akte pendirian atau perubahannya (dinyatakan
dengan surat kuasa)
c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama
2. Peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi (KSO):
a. formulir kualifikasi dan Pakta Integritas ditandatangani
oleh seluruh anggota KSO;
b. Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan batasan
19
paling banyak 3 (tiga) perusahaan dalam 1 (satu)

kerjasama operasi;
c. Leadfirm KSO harus memiliki kualifikasi setingkat atau
lebih tinggi dari badan usaha anggota KSO dengan porsi
modal paling banyak 70% (tujuh puluh persen).
3. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat Ijin Usaha

Jasa Konstruksi (IUJK);
4. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan kualifikasi

Besar, klasifikasi Perencanaan Arsitekturdan sub klasifikasi
Jasa Desain Arsitektural (AR 102);
Dalam hal ber-KSO, persyaratan kualifikasi usaha harus

dipenuhi oleh leadfirm.
5. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan

tahun pajak 2019.
Perusahaan yang berasal dari luar Provinsi NTB apabila
menjadi pemenang tender di Provinsi NTB sebelum
penandatanganan kontrak wajib menggunakan Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP) (pusat/cabang) yang terdaftar di KPP
Pratama Wilayah Provinsi NTB yang dilengkapi dengan surat
pernyataan.
6. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan

perusahaan (apabila ada perubahan) yang telah terdaftar di
Kemenkumham
7. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak

menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan, yang bertindak untuk dan
atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana; dan/atau pengurus/pegawainya tidak berstatus
sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
8. Pengalaman paling kurang 1(satu) pekerjaan dalam kurun

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri kurang
dari 3 (tiga) tahun.
9. memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis

Perencanaan Arsitektur/Sejenis, dengan ketentuan:
a. nilai ambang batas total minimal sebesar 60 (enam puluh);
b. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dalam waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir, dengan bobot 35%;
20
c. Pengalaman Pekerjaan dalam waktu 10

(sepuluh)tahunterakhir pada lokasi yangsama pada
tingkat Provinsi dengan bobot 20%;
d. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah
diselesaikan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan
dengan bobot 30%;
e. Kemampuan menyediakan Tenaga Ahli yang dibutuhkan
dalam Perencanaan Gedung PT Bank NTB Syariah KCP
Alasdengan bobot 10%.
Tenaga Ahli yang dibutuhkan terdiri dari :
1. Team Leader (S1-Arsitektur)
2. Ahli Struktur (S1-Sipil)
3. Ahli Arsitektur (S1-Arsitek)
4. Ahli Mekanikal dan Elektrikal (S1-Mesin/Elektro)
Tenaga Ahli yang dinilai memiliki ijazah dan berSKA,
khususnya untuk Tenaga Ahli Keteknikan.
f. Domisili Perusahaan Pusat (tingkat Provinsi kecuali
Provinsi DKI Jakarta) dengan bobot 5%;
g. Total jumlah b+c+d+e+f =100%.
10. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan nilai paling

kurang sama dengan 50% (lima puluh per seratus) dari nilai
totalHPS.(Untuk pekerjaan kualifikasi usaha menengah dan
usaha besar) Peserta menyampaikan laporan keuangan
tahun 2019 (Neraca Tahun Terakhir yang telah diaudit oleh
Kantor Akuntan Publik).
11. Dalam hal peserta akan melakukan KSO,maka:

a. Wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama
Operasi yang memuat persentase KSO dan perusahaan
yang mewakili KSO tersebut;
b. Evaluasi pada angka 4,dilakukan secara
saling melengkapi oleh seluruh anggota KSO dan setiap
anggota KSO harus memiliki salah satu SBU yang di
syaratkan;
c. Evaluasi persyaratan padaangka
10,dilakukan secara gabungan;dan evaluasi pada angka
11,dilakukan dengan menjumlahkan SKN seluruh
anggota KSO dan setiap anggota KSO harus
menyampaikan laporan keuangan.
G. Kriteria Evaluasi Evaluasi Teknis Kualifikasi dilakukan dengan ketentuan:

Teknis Kualifikasi a. Pengalaman perusahaan peserta harus diisi dalam formulir
isian kualifikasi dilengkapi dengan bukti kontrak
sebelumnya/referensi dari pemberi kerja/bukti
pembayaran terakhir/bukti potong pajak pembayaran
terakhir,yang menunjuk kankinerja perusahaan peserta
yang bersangkutan selama 10(sepuluh) tahun terakhir.
21
b. Apabila isian pengalaman dalam formulir isian kualifikasi

atau bukti kontrak/referensi dari pemberikerja/bukti
pembayaran terakhir/bukti potong pajak pembayaran
terakhir yang diunggah tidak bisa dibuktikan maka
pengalaman tersebut tidak dinilai.
1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dalam waktu 10

(sepuluh) tahun terakhir, dengan ketentuan penilaian:
Perusahaan yang memiliki pengalaman terbanyak
sebagai pembanding.
2. Pengalaman Pekerjaan dalam waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir, pada lokasi yang sama pada tingkat
Provinsi, dengan ketentuan penilaian:
Perusahaan yang memiliki pengalaman terbanyak
sebagai pembanding.
3. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah

diselesaikan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir
dengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan,
dengan ketentuan penilaian:
Nilai kontrak tertinggi yang sama dengan atau lebih
besar dari HPS diberi nilai maksimal dan tetap (dapat
dikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan
dilaksanakan). Nilai kontrak yang kurang dari HPS,
diberi nilai dengan cara membandingkan nilai kontrak
tersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.
Rumusan penghitungan sebagai berikut:
Keterangan:
NP = Nilai bobot kesesuaian besaran nilai
pekerjaan sejenis
X = Nama perusahaan
NPT X = Nilai paket tertinggi perusahaan X
HPS = Harga Perkiraan Sendiri
4. Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi sebagai berikut :
No Uraian Pendidikan Keahlian Jumlah Tenaga

1. Team Leader S2- Ahli Arsitek/Ahli 1 org
Sipil/Arsitekt Teknik Bangunan
ur Gedung
2. Ahli Struktur S1-Sipil Ahli Teknik 1 org
Bangunan
Gedung
3. Ahli Arsitektur S1-Arsitek Ahli Arsitek 1 org
4. Ahli Mekanikal S1-Mesin/ Ahli Teknik 1 org
Elektro Mekanikal/
Elektro
22
Rumus Perhitungan Tenaga Ahli :
Ntx = ∑Ntp/∑Nt x 100 x Bobot Sub Unsur
Keterangan :
Ntx = Nilai Tenaga Ahli Perusahaan X
Nt = Jumlah Tenaga Ahli
Ntp = Jumlah Tenaga Ahli yang memenuhi syarat
5. Domisili Perusahaan (tangka Provinsi, kecuali Provinsi DKI

Jakarta) sama dengan lokasi pekerjaan diberi nilai
5%(NDP);
6. NILAI TEKNIS KUALIFIKASI = Nilai Pengalaman Sejenis (NPS)

+ Nilai Pengalaman di Lokasi Kegiatan (NLK)+ Nilai Paket
Tertinggi (NP)+ Tenaga Ahli + Nilai Domisili Perusahaan
(NDP)
23
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Dengan /Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi”Jasa
Konsultansi Perencana Pembangunan Gedung PT Bank NTB Syariah Kantor cabang
Masbagik Jalan Raya Paok Motong Lombok Timur” pada PT. Bank NTB Syariah, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN, baik dengan Pengguna Jasa, Kelompo Panitia
Pengadaan Barang dan Jasa maupun dengan sesama Calon Penyedia Jasa;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Mataram, .... ................ 2020
1. Panitia PBJ H.Febrianto Budi Cahyono ...........................................

Ketua
Ni Nyoman Saraswati …...........................................

Anggota
Baiq Suhartini …...........................................

Anggota
Hj. Ika Virgiastuti …...........................................

Anggota
[rekatkan meterai
2. Penyedia Barang/Jasa PT./CV. Rp 10.000,-
dan tanda tangan]
24
...........................................
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . .(diisi nama wakil sah badan usaha)
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . (diisi jabatan dalam akte pendirian
perusahaan dan perubahannya)
Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASI (Pilih yang sesuaidan cantumkan nama
badan usaha)
dan atas nama
Alamat :...............................
No. Telepon/Fax :...............................
Email :...............................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akte
notaris .................(sesuai akte pendirian/perubahan/surat kuasa, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan, maka
ditambah surat perjanjian kemitraan /KSO) ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ( bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
25
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk daftar
hitam;
7. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama (Badan Usaha) :

_________
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Izin Usaha
1. Surat Ijin Usaha Jasa : Nomor : ________________

Konstruksi Tanggal : __________
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi penerbit :
C. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha : Nomor : ________________

Tanggal : __________
2. Masa berlaku : __________
3. Instansi Penerbit : __________
4. Kualifikasi : __________
5. Klasifikasi : __________
6. Sub Klasifikasi : __________
D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Sertifikat ………….. : Nomor : ________________
Tanggal : __________
2. Masa berlaku : __________
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
26
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Pengesahan : __________
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akte

Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir

: No.__________ tanggal__________
(SPT)
H. Data Tenaga Ahli
No. Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi/Keahlia No

lahir Yang Kerja (tahun) n Sertifikat,
27
Diusulkan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(Untuk Penyediayang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tanggal Selesai

Tugas/Pejabat Kontrak Pekerjaan
Nama Ringkasan Pembuat Komitmen Berdasarkan
No. Paket Lingkup Lokasi
BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
Pemberi
Klasifikasi/ Tugas/Pejabat
Nama Kontrak Tanggal Selesai
Sub Pembuat
No Paket Lokasi Komitmen
klasifikasi *)
Pekerjaan
Alamat/ No / Nilai BA Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*) Data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis kualifikasi
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Klasifikasi / Sub Komitmen/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Paket
No Klasifikasi Lokasi Pembuat
Pekerjaan
Pekerjaan Komitmen
Alamat/ No / No / Total
Nama Telepon Tanggal Nilai Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor :
28
Tanggal :
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]
PT/CV/Firma/ atau lainnya ……………….

(pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 10.000,-

dan tanda tangan dan cap perusahaan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
29
Contoh Pakta Integritas Anggota KSO
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan______________

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [[diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_______________

dan atas nama [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]
dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Pembangunan Gedung PT Bank NTB Syariah
Kantor cabang Masbagik Jalan Raya Paok Motong Lombok Timur dengan ini menyatakan
bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]
[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan dan cap perusahaan]
[tanda tangan],[tanda tangan],[tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

30
BAB VI. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
[FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO]
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[diisi nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]
Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk : PT/CV/Firma ___________________[diisi nama badan usaha]

dan atas nama
Alamat : ________________
Telepon/Fax : ________________
Email : ________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama KSO berdasarkan ____________
[akta pendirian/ perubahannya/surat kuasa/Perjanjian KSO, disebutkan secara jelas
nomor dan tanggal akta pendirian/perubahannya/surat kuasa/Surat Perjanjian KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L [bagi pegawai K/L, yang sedang cuti di luar
tanggungan K/L ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
31
A. Data Administrasi
1. Nama (Badan Usaha) :

_________
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Izin Usaha
4. Surat Ijin Usaha Jasa : Nomor : ________________

Konstruksi Tanggal : __________
5. Masa berlaku izin usaha : __________
6. Instansi penerbit :
7. Sertifikat Badan Usaha : Nomor : ________________

Tanggal : __________
8. Masa berlaku : __________
10. Kualifikasi : __________
11. Klasifikasi : __________
12. Sub Klasifikasi : __________
D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

4. Sertifikat ………….. : Nomor : ________________
Tanggal : __________
5. Masa berlaku : __________
1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
32

2. Perubahan Terakhir Akte

Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
F. PengelolaBadan Usaha
1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : __________

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
: No.__________ tanggal__________
(SPT)
H. Data Tenaga Ahli
No. Nama Tgl/bln/thn Pendidikan Jabatan Pengalaman Profesi/Keahlia No

lahir Yang Kerja (tahun) n Sertifikat,
Diusulkan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
33

(Untuk Penyediayang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tanggal Selesai

Tugas/Pejabat Kontrak Pekerjaan
Nama Ringkasan Pembuat Komitmen Berdasarkan
No. Paket Lingkup Lokasi
BA
Pekerjaan Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
Pemberi
Klasifikasi/ Tugas/Pejabat
Nama Kontrak Tanggal Selesai
Sub Pembuat
No Paket Lokasi Komitmen
klasifikasi *)
Pekerjaan
Alamat/ No / Nilai BA Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*) Data ini digunakan untuk menilai persyaratan teknis kualifikasi
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Klasifikasi/Sub Komitmen/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Paket
No Klasifikasi Lokasi Pembuat
Pekerjaan
Pekerjaan Komitmen
Alamat/ No / No / Total
Nama Telepon Tanggal Nilai Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor :
Tanggal :
Nama Auditor :
Kekayaan Bersih :
34
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20__[tahun]

PT/CV/Firma/atau lainnya
[rekatkan materai Rp 10.000,- dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
35
BAB VII BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJASAMA OPERASI (KSO)

CONTOH
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN /

KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pengumuman seleksi pekerjaan _______________________________,

maka:
_______________________________________ [nama peserta 1],
_______________________________________ [nama peserta 2],
_______________________________________ [nama peserta 3],
_______________________________________ [dan seterusnya],
bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,

1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah _______________________
b. Menunjuk _________________________ [nama peserta 1] sebagai perusahaan
utama (leadfirm kso) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama
KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:

_____ [nama peserta 1] sebesar _____ % (____________________ persen),
_________________________________________ dan seterusnya.
3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut
pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota KSO akan
melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini,
termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar
peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat- menyurat dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama KSO diberikan kepada
_________________________________ [nama individu dari perusahaan leadfirm KSO]
dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana [nama perusahaan
leadfirm KSO]berdasarkan perjanjian ini.
7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
36
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (___________________) yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan di
___________________ pada hari ______________ tanggal ______________ bulan
______________ , tahun ______________.
Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3
(______________) (______________) (______________)
dan seterusnya
(______________)
Catatan :
Apabila KSO yang bersangkutan ditetapkan sebagai pemenang, maka surat perjanjian KSO
dinotariatkan.
37
BAB VIII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

I. Badan Usaha selain KSO
A. ADMINISTRASI
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang)
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor pusat
yang dapat dihubungi
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor faksimili dan e-mail kantor badan
usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit izin usaha.
C. Setifikat Badan Usaha

Tabel Sertifikat Badan Usaha :
1. Diisi dengan jenis Sertifikat Badan usaha, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku Sertifikat Badan usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit Sertifikat Badan usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan sub bidang klasifikasi/layanan.
D. Sertifikat Lainnya (Apabila disyaratkan)

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha, serta untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika
terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris,
pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan
salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah
diajukan melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan terakhir.
F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha , apabila
berbentuk Perseroan Terbatas .
2. Diisi nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha
38
G. Data Keuangan
a. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan persentase kepemilikan saham/persero.
b. Pajak
c. Diisi NPWP badan usaha.
d. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT tahunan.
H. Data Tenaga Ahli

Diisi dengan nama , tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (sarjana, pasca
sarjana), jabatan yang diusulkan, lama pengalaman kerja, keahlian yang dimiliki dan
tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli yang diusulkan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasitempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon daripemberitugas/Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,sertatanggal selesai pekerjaan
menurut kontrak, dan tanggal BeritaAcaraserahterima (PHO)/referensi dari pemberi
kerja/buktipembayaranterakhir/bukti potong pajak pembayaran terakhir. Untuk
Penyediayangbaru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket
tertinggi, Klasifikasi/Subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat
Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan
menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO)/referensi
dari pemberi kerja/bukti pembayaran terakhir/bukti potong pajak
pembayaran terakhir, untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10
(sepuluh) tahun terakhir.
K. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/sub bidang pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/pejabat
pembuat komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres
menurut kontrak dan persentase prestasi kerja terakhir.
L. Diisi kualifikasi keuangan

Diisi dengan nomor dan tanggal laporan keuangan/neraca tahun terakhir, nama
auditor/konsultan akuntan publik yang menyiapkan laporan keuangan/neraca tahun
terakhir, dan kekayaan bersih perusahaan berdasarkan laporan keuangan/neraca
tahun terakhir. Penyedia menyampaikan laporan keuangan/neraca tahun terakhir
M. Surat Perjanjian Kemitraan

Dibuat di atas kertas segel, apabila peserta merupakan badan usaha yang bermitra.
Untuk pekerjaan kompleks maka harus di akta notariskan.
II. KSO
39
Untuk peserta yang berbentuk KSO masing – masing anggota KSO wajib mengisi formulir
isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan usahanyadengan petunjuk
pengisian formulir isian kualifikasi sebagai berikut:
A. Administrasi
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor pusat yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor cabang badan
usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
B. Izin Usaha
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

1. Diisi dengan jenis Sertifikat Badan usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku Sertifikat Badan usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit Sertifikat Badan usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan Subklasifikasi usaha.
D. Sertifikat Lainnya (Apabila disyaratkan)

1. Diisi nomor dan tanggal penerbitan.
2. Diisi dengan masa berlaku.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit.

1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirian
perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yang berbentuk
Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan terakhir
badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas, jika terdapat
perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan Komisaris, pada pembuktian
kualifikasi peserta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan
dari Notaris selaku kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta
Perubahan terakhir.
F. Pengelola Badan Usaha (Pengawas/Pengurus)

1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Komisaris/Pengawas dalam badan
usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan Direksi/Pengurus dalam badan usaha.
G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan persentase
kepemilikan saham/pesero..
40
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha.
b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhir berupa SPT
Tahunan.
H. Data Tenaga Ahli

Diisi dengan nama , tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan (sarjana, pasca
sarjana), jabatan yang diusulkan, lama pengalaman kerja, keahlian yang dimiliki dan
tahun penerbitan sertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli yang diusulkan
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir (untuk
Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).
Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta tanggal selesai pekerjaan
menurut kontrak, dan tanggal Berita Acara serah terima (PHO). Untuk Penyedia yang
baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
J. Data Pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Diisi dengan nama paket-paket pekerjaan yang dipilih mulai dari nilai paket tertinggi,
Klasifikasi/Subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan
alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan
nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak, dan tanggal Berita
Acara serah terima (PHO), untuk masing-masing paket pekerjaan selama 10 (sepuluh)
tahun terakhir.
K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan, lokasi tempat
pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilai kontrak,
serta persentase progres menurut kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini
digunakan untuk menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP) dan Sisa kemampuan nyata
(SKN) (apabila disyaratkan).
Diisi dengan nomor dan tanggal laporan keuangan/neraca tahun terakhir, nama
auditor/konsultan akuntan publik yang menyiapkan laporan keuangan/neraca tahun
terakhir, dan kekayaan bersih perusahaan berdasarkan laporan keuangan/neraca
tahun terakhir. Penyedia menyampaikan laporan keuangan/neraca tahun terakhir.
M. Tatacara penyampaian dokumen prakualifikasi, seluruh format isian dokumen

kualifikasi di isi dengan lengkap dan benar selanjutnya ditempel meterai (yang
memerlukan meterai) ditandatangani oleh yang berhak menandatangani, di stempel
cap perusahaan kemudian discan dan dikirim ke alamat email :
pbjbankntbsyariah@gmail.com, dokumen aslinya ditunjukkan pada saat klarifikasi dan
atau pembuktian kualifikasi.
41
42
BAB IX. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sesuai yang tercantum
dalam Lembar Data Kualifikasi.
B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat lainnya
(apabila disyaratkan) dengan ketentuan:
a. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa melihat kesesuaian antara persyaratan pada
LDK dengan Formulir Isian Kualifikasi yang telah diisi oleh peserta.
b. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memeriksa masa berlaku izin/sertifikat dengan
ketentuan:
1) Izin/sertifikat wajib masih berlaku berdasarkan masa berlaku yang
tertera/tertulis pada izin/sertifikat tersebut;
2) Izin/sertifikat yang habis masa berlakunya sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi tidak dapat diterima dan penyedia dinyatakan gugur;
3) Dalam hal masa berlaku izin/sertifikat habis setelah batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi, maka Peserta harus menyampaikan izin/sertifikat yang
sudah diperpanjang kepada Direksisaat rapat persiapan penunjukan penyedia.
4) Khusus untuk SBU, tidak perlu mengevaluasi registrasi tahunan, melainkan
cukup memperhatikan masa berlaku keseluruhan sesuai yang tertera dalam
SBU.
c. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat
dengan menghubungi penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui layanan
daring (online) milik penerbit dokumen yang tersedia.
2. Persyaratan NPWP dan kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan)
dapat dikecualikan untuk peserta yang secara peraturan perpajakan belum
diwajibkan memiliki laporan perpajakan tahun terakhir, misalnya baru berdiri
sebelum batas waktu laporan pajak tahun terakhir.
3. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta perubahan perusahaan

(apabila ada perubahan). Akta asli/legalisir wajib dibawa pada saat pembuktian
kualifikasi.
4. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan

pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak
untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara, dengan ketentuan:
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada dokumen pemilihan.

Tidak perlu dinyatakan dalam surat pernyataan, kecuali untuk KSO;
43
b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari pernyataan

ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap pernyataan ini, maka
dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi daftar hitam.
5. Persyaratan pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4

(empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang dibuktikan
pada saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak Asli dan Berita Acara
Serah Terima;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus dilengkapi dengan surat referensi
dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang benar
adalah subkontrak untuk pekerjaan dimaksud.
6. Persyaratan Tenaga Ahli bersertifikat Ahli (SKA) yang sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam dokumen kualifikasi, dengan ketentuan pembuktian ijazah dan
SKA Tenaga Ahli dilakukan pada tahap pembuktian kualifikasi dengan meminta
peserta membawa ijazah asli atau copy ijazah yang dilegalisir oleh instansi yang
berwenang dan asli SKA tenaga ahli.
7. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis berdasarkan klasifikasi (untuk

pekerjaan yang diperuntukkan bagi Usaha Kecil) dan berdasarkan subklasifikasi atau
berdasarkan kesamaan jenis pekerjaan (untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi
Usaha Menengah dan/atau Besar), dengan ketentuan:
a. Pengalaman pekerjaan sejenis dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan
cara melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dari
pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkon, juga harus dilengkapi dengan surat referensi
dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang benar
adalah subkon untuk pekerjaan dimaksud;
c. Untuk pekerjaan yang memerlukan teknologi khusus maka bobot pengalaman
pada pekerjaan sejenis (dengan memanfaatkan teknologi yang serupa) diberikan
bobot tertinggi.
8. Persyaratan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) (apabila disyaratkan), dengan ketentuan:

a. Rumusan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
SKN = KN - Σnilai kontrak paket pekerjaan yang sedang dikerjakan
KN = fp x MK
MK = fl x KB
KN = Kemampuan Nyata
fp = Faktor perputaran modal (untuk usaha menengah dan besar, fp = 7)
MK = Modal kerja
44
fl = Faktor likuiditas (untuk usaha menengah dan besar, fl =

0,6)
KB = Kekayaan Bersih/total ekuitas yang dilihat dari neraca keuangan tahun
terakhir
b. Σnilai kontrak paket pekerjaan adalah jumlah nilai kontrak dikurangi prestasi
pekerjaan yang sudah terbayar, diambil dari isian Data Pekerjaan yang Sedang
Dilaksanakan dalam Formulir Isian Kualifikasi.
c. SKN harus sama atau lebih besar dari 50% (limapuluh perseratus) nilai total HPS.
d. Apabila ditemukan bukti peserta tidak mengisi daftar pekerjaan yang sedang
dikerjakan walaupun sebenarnya ada pekerjaan yang sedang dikerjakan, maka
apabila pekerjaan tersebut menyebabkan SKN peserta tidak memenuhi, maka
dinyatakan gugur, dikenakan sanksi daftar hitam, dan pencairan jaminan
penawaran (apabila ada).
C. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan, peserta
diminta untuk membayar denda meterai sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
D. dalam hal peserta melakukan KSO :

1. Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi disampaikan oleh
pejabat yang menurut perjanjian Kerja Sama Operasi berhak mewakili KSO;
2. Anggota KSO wajib menyampaikan pakta integritas yang ditandatangani secara
sendiri-sendiri atau bersama-sama dengan leadfirm KSO untuk disampaikan oleh
leadfirm KSO;
3. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi yang memuat persentase
KSO dan perusahaan yang mewakili KSO tersebut;
4. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,
peserta diminta untuk melakukan pemeteraian kemudian sesuai UU Bea Meterai.
E. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memeriksa dan membandingkan antara persyaratan
pada Dokumen Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang yang disampaikan, dalam
hal:
1. kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi, dilakukan dengan SistemGugur;
2. pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi, dilakukan dengan SistemPembobotan
dengan ambang batas minimal;
3. Untuk KSO, maka penilaian teknis kualifikasi dilakukan berdasarkan penggabungan
anggota KSO.
F. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja dapat meminta
peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi Formulir Isian Kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada
pihak-pihak/instansi terkait.
G. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan pembuktian

kualifikasi.
45
H. Pada tahap Pembuktian Kualifikasi:
1. Pokja memeriksa legalitas wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi
dengan cara:
a. Meminta identitas diri (KTP/SIM/Passport);
b. Membandingkan identitas wakil peserta dengan Akta Pendirian/Perubahan
Terakhir untuk memastikan bahwa wakil peserta adalah Direksi yang namanya
tertuang dalam Akta;
c. Apabila Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan tidak memuat nama direksi
(Misalnya perusahaan TBK atau BUMN/BUMD), maka pokja meminta surat
pengangkatan sebagai direksi sesuai ketentuan yang tercantum dalam Akta
Pendirian/Perubahan (Misalnya diangkat oleh RUPS, maka meminta surat
keputusan RUPS);
d. Apabila yang hadir bukan Direksi, maka Pokja meminta Bukti Setor Pajak SPT PPh
Pasal 21 Form 1721 atau 1721-A1 yang memuat identitas wakil peserta sebagai
karyawan tetap pada perusahaan yangdiwakili serta meminta Surat Kuasa yang
ditandatangani oleh Direksi yang Namanya ada di dalam akta atau pihak lain yang
berdasarkan Akta Pendirian/Perubahan berhak untuk mewakili perusahaan.
2. Pokja membandingkan kesesuaian antara Ijin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan
Usaha, Sertifikat Lain (Apabila dipersyaratkan), NPWP, Bukti Pajak Tahun Terakhir,
SKA untuk tenaga ahli , Bukti Setor pajak, dan Akta Pendirian/Perubahan Terakhir
dengan yang dituangkan dalam formulir isian kualifikasi, dengan ketentuan:
a. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data, maka dinyatakan gugur;
b. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam.
3. Pokja memeriksa bukti pengalaman pekerjaan yang disampaikan dalam Formulir Isian
Kualifikasi berdasarkan Kontrak dan Berita Acara Serah terima, dengan ketentuan:
a. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih banyak dibandingkan dengan yang
tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman
yang tercantum dalam isian kualifikasi;
b. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih sedikit dibandingkan dengan yang
tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman
berdasarkan bukti pengalaman yang disampaikan;
c. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam.
I. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan
Barang dan Jasa dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis,
termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan pada pihak- pihak/instansi terkait,
namun tidak boleh mengubah substansi formulir isian kualifikasi.
46
KOP SURAT PERUSAHAAN

(Nama Perusahaan, Alamat, No. Telp dan No. Faks)
SURAT PERNYATAAN MINAT

SANGGUP MEMBUAT NPWP LOKAL DI PROVINSI NTB
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Seleksi paket pekerjaan

...........................................yang dilaksanakan oleh PT BANK NTB SYARIAH
Tahun 2021, maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………………………………
Jabatan :……………………………………………………………………
Bertindak Atas :.................................................................
Nama Perusahaan
Alamat :……………………………………………………………………
No. hp :……………………………………………………………………
email. :……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan apabila menjadi pemenang seleksi di Provinsi NTB

sebelum penandatanganan kontrak saya sanggup untuk menggunakan Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) (pusat/cabang) yang terdaftar di KPP Pratama
Wilayah Provinsi NTB
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
……………………………. , …………… 2020

PT/CV…………………………………..
Meterai Rp. 10.000,-
(Nama, Tanda Tangan dan Cap)

Jabatan
47
JADWAL SELEKSI
Jasa Konsultansi Perencana Pembangunan Gedung PT Bank NTB Syariah Kantor cabang
Masbagik Jalan Raya Paok Motong Lombok Timur”
No. Kegiatan Jadwal Kegiatan Ket.
Rencana Realiasi
a. Pengumuman Prakualifikasi 19 Maret 2021
b. Pendaftaran dan pengambilan 19 s/d 25 Maret 2021
dokumen kualifikasi
c. Penjelasan Kualifikasi 19 s/d 24 Maret 2021
d. Pemasukan dokumen kualifikasi 23 s/d 25 Maret 2021
e. Pembuktian kualifikasi 26 Maret 2021
f. Penetapan hasil kualifikasi 29 Maret 2021
g. Pemberitahuan/Pengumuman hasil 29 Maret 2021
kualifikasi
i. Sanggahan Kualifikasi 29 Maret s/d 5 April
2021

Dok Kual Konsultan Perencana Masbagik Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok Kual Konsultan Perencana Masbagik Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

Nomor : SBA/ /04/50/2021

Jasa Konsultansi Perencana Pembangunan

Panitia Pengadaan Barang dan Jasa PT. Bank NTB Syariah

BAB I. UMUM .............................................................................................................................. 1

Pengumuman seleksi tercantum pada website PT. Bank NTB Syariah:

PENGUMUMAN SELEKSI LANGSUNG DENGAN PRAKUALIFIKASI

2. Waktu Pendaftaran dan Pengunduhan Dokumen Prakualifikasi :

3. Penjelasan Kualifikasi melalui : E-mail : pbjbankntbsyariah@gmail.com, sesuai jadwal

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Mataram, 19 Maret 2021

3.2 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi

3.3 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi

3.4 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi

3.5 Paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana dimaksud pada

3.6 Seleksi pada paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana

3.7 Dalam hal peserta melakukan KSO, maka KSO dilakukan

3.8 Dalam hal peserta akan melakukan KSO, makapeserta harus

3.10 KSO harus terdiri atas perusahaan nasional.

3.11 KSO dapat dilakukan antar pelaku usaha yang:

3.12 Leadfirm kerjasama operasi harus memiliki kualifikasi setingkat

3.13 Jumlah anggota KSO dapat dilakukan dengan batasan:

3.14 Peserta KSO dilarang untuk mengubah PerjanjianKSO selama

3.15 Perjanjian KSO yang berakhir sebelum penyelesaian pekerjaan,

4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana

4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang

4.4 Pengenaan Sanksi Daftar Hitam oleh Direktur Utama atas

4.5 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian /Lembaga

5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud angka 5.1 di

5.3 Pegawai Kementerian /Lembaga /Pernagkat Daerah dilarang

6.3 Setiap peserta yang termasuk dalam KSO dilarang menjadi

8 Biaya 8.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti

8.2 Panitia tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang

9 Isi Dokumen 9.1 Dokumen Kualifikasi meliputi:

10 Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam

11.3 Apabila diperlukan, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa dapat

11.4 Apabila dipandang perlu, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

11.5 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa menjawab setiap

11.6 Apabila dipandang perlu, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa

11.7 Apabila diperlukan, Panitia Pengadaan Barang dan Jasa pada

11.9 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan

12 Perubahan 12.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi,

12.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak

12.4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum Dokumen

12.5 Apabila adendum Dokumen Kualifikasi mengakibatkan

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

13 Pengisian 13.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi

15 Pemasukan 15.1 Peserta mengirimkan Data Kualifikasi melalui E-mail :

15.3 Data Kualifikasi harus disampaikan kepada Panitia Pengadaan

15.5 Peserta dapat menyampaikan dokumen kualifikasi melalui E-mail

15.6 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa tidak diperkenankan

15.9 Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada angka

17 Kerahasiaan 17.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dandilaksanakan oleh

18 Evaluasi 18.1 Evaluasi kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi,

18.2 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dan dilampirkan

18.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukan sesuai dengan BabIX

18.4 Khusus untuk peserta yang melakukan KSO, Pakta Integritas

18.6 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data

18.7 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan penawaran.

18.8 Dalam hal peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurangdari 3

18.9 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa memasukkan hasil evaluasi

18.10 Panitia Pengadaan Barang dan Jasa menetapkan persyaratan

19 Pembuktian 19.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang