CV.

PARTIKONS
Jasa Perencanaan/ Pengawasan Arsitektur, T. Lingkungan & Teknik Sipil
Jl.Swakarya No 23 Kekalik Mataram, Telp. 624873 – Jl. Swakarya No. 23 Telp. 642015 MATARAM
KTA INKINDO Nomor : 7021/ P/ 50.NTB

NPWP : 01.237.229.8-
911.000

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN KONSULTAN
Pengawasan Pembangunan Pasar Umum Tanjung
Tahun Anggaran 2008

Yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama : Ir.AGUS PARTONO

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV.PARTIKONS
Dan atas nama
Alamat : Jl. Pancaka No 16 A Mataram
No Telephon/Fax : 0370 624873
Email :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilakukan oleh Dinas Pendapatan Kabupaten Lombok Barat tahun anggaran 2008 maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
Pengawasan Pembangunan Pasar Umum Tanjung sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab,

Mataram, 17 Juli 2008

CV. PARTIKONS

Matrai
Rp.6.000,-
Tanggal dan

Ir.AGUS PARTONO
Direktur
 Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Konsultan
Dinas Pendapatan Kabupaten Lombok Barat
Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Bapas Mataram Tahap II
Tahun Anggaran 2008

Nama : Ir.AGUS PARTONO

Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk : CV.PARTIKONS
Dan atas nama
Alamat : Jl. Pancaka 16 A Mataram
No Telephon/Fax : 0370 624873
Email :-

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kepasitas menandatangani kontrak berdasarkan akta
perubahan Nomor 68 Tanggal 21 Juni 1991
2. Perusahan yang tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani saksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

a. Data administrasi
1. Umum
b. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : No 1-003140-2307-1-00033 Tanggal 7 Februari 2005

Masa Berlaku ijin Usaha : s/d tanggal 7 Februari 2008

Instansi Pemberi ijin usaha : Kota Mataram

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahan

1. Akta Pendirian
CV.INDRA UTAMA
a. Nomor Akta : 14
b. Tanggal : 10 Februari 1987
c. Nama Notarais : Abdullah,SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 68
b. Tanggal : 21 Juni 1991
c. Nama Notarais : Abdurrahim,SH

d. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No KTP Jabatan Dalam Perusahaan

- - -

2. Direksi/Penaggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No Nama No KTP
Perusahaan
1. Ir.AGUS PARTONO 23.5002.090859.0001 Direktur

2. SUPARNO EDY - Persero

Komanditer
3. SUTIMIN - Persero
Komanditer
e. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) Susunan Persero (untuk CV/
Firma)

No Nama No. KTP Alamat `Persentase

1. Ir.AGUS PARTONO 23.5002.090859.0001 Jl. Pancaka No 16 A 50 %
Mataram
2. SUPARNO EDY - - 25 %

3. SUTIMIN - - 25 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.237.229.8-911.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal : Terlampir
3. Laporan Bulanan PPh/PPN tiga Bulan Terakhir
Nomor /Tanggal : Terlampir
f. Data Personalia
Tenaga ahli/teknis

Tgl/bln/ thn Pengalaman Profesi/ Sertifikat/

No Nama Lahir
Pendidikan Jabatan
Kerja Keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Tejo Suprobo,ST 8/06/1975 S1. Teknik Sipil Ahli Struktur 5 Tahun Sipil Terlampir
4 L. Putrawangsa,ST 24/05/1974 S1. Arsitektur Ahli Arsitektur 5 Tahun Arsitektur Terlampir
5 Suhartono,ST 08/06/1975 S1. Teknik Sipil Ahli Estimator 5 Tahun Sipil Terlampir
6 Sahudin 18/03/1986 STM Drafter 4 Tahun Bangunan Terlampir
7 Selamet Witoro 19/10/1971 STM Surveyor 4 Tahun Bangunan Terlampir
8 I Nyoman Remaja 12/12/1962 STM Surveyor 4 Tahun Bangunan Terlampir

g. Data Peralatan

Merek Tahun Lokasi Bukti

No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Kondisi
dan Tipe Pembuatan Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Alat Gambar 2 Unit - Mutoh 1999 Baik Kantor -
2. Meja Kerja 2 Buah - Arinda 2004 Baik Kantor -
3. Lemari Arsip 1 Biah - - 2004 Baik Kantor -
4. Rol Meter 1 Buah - - 2004 Baik Kantor -
5. Camera 1 Buah - Sony - Baik Kantor -
6 Komputer 1 Unit - - 2004 Baik Kantor -
7. Kendaraan Roda 2 2 Unit - Satria 2000 Baik Kantor -
8. Pesawat Telephon 1 Unit - Alcom 1998 Baik Kantor -
9. Kendaraan Roda 4 1 Unit - Kijang 1980 Baik Kantor -
Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan waktu
diperlukan.
 h. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/ Sub Penggunaan Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut 10)

Nama Paket
No Bidang Lokasi Alamat/ Nilai BA Serah
Pekerjaan Nama No./Tanggal Kontarak
Pekerjaan No. Telephon (Rp.) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 i. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Bidang/ Sub Penggunaan Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama Paket
No Bidang Lokasi Alamat/ Nilai Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama No./Tanggal Tanggal
Pekerjaan No. Telephon (Rp.) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

- - - - - - - - - -
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari,ditemukan bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentua perundang-
undangan yang berlaku.

Mataram, 17 Juli 2008

CV. PARTIKONS

Ir. AGUS PARTONO

Direktur
 PEKERJAAN :

PENGAWASAN PEMBANGUNAN PASAR UMUM TANJUNG

LOKASI :

KABUPATEN LOMBOK BARAT

TAHUN ANGGARAN 2008

CV. PARTIKONS ENCO

Jasa Perencanaan/ Pengawasan Arsitektur, T. Lingkungan & Teknik Sipil
Jl. Pancaka No. 16A, Telp. 624873 – Jl. Swakarya No. 23 Telp. 642015 MATARAM
KTA INKINDO Nomor : 7021/ P/ 50.NTB

NPWP : 01.237.229.8-
911.000