KELOMPOK TANI

HARAPAN BERSAMA
Alamat : Jalan Salak RT.17 Dusun IV Desa Agro Mulyo Kode Pos.76149

Nomor : 01 / KT-HB / V/2014

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Pembukaan Jalan Usaha Tani

Kepada ,
Yth. Camat Sepaku
Di –
Sepaku
Dengan hormat ,
Dalam Rangka mendukung program Pemerintah Kabupaten, dan program pembangunan
Pemerintah Desa dibidang perekonomian dan kesejahteraan masyarakat Desa khususnya
Petani, maka kami atas nama Kelompok Tani ………………………………… memohon kepada Bapak
Camat Kecamatan Sepaku kiranya dapat membantu membangunkan jalan usaha tani kami di
wilayah RT.17 Desa Bumi Harapan Kecamatan Sepaku.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Susunan Pengurus Kelompok Tani ,
2. Denah Lokasi Jalan Usaha Tani,
3. Rekomendasi Kepala Desa

Demikian permohonan kami ini sampaikan besar harapan kami agar kiranya dapat dikabulkan.
Atas perhatian dan bantuan Bapak Kami ucapkan banyak terima kasih.

Pengurus Kelompok Tani

Harapan Bersama

Bumi Harapan,
2014
Ketua Sekretaris

Mislan Sumarto
Mengetahui
Kepala Desa Bumi Harapan

GATOT MANGUN KUSUMO

Tembusan disampaikan Kepada Yth,
1. Camat Sepaku di Tengin Baru
2. Kepala Desa Bumi Harapan
3. Arsip
1. Pendahuluan .
Kelompok tani Harapan Bersama yang terletak di wilayah RT.17 Dusun V Desa Argo Mulyo
yang memiliki lahan pertanian seluas + 25 hektar,secara geografis wilayahnya terdiri dari
pegunungan lembah, dataran dan sungai.

Dengan wilayah pertanian yang luas yang terletak di daerah pegunungan /dataran tinggi
dan belum adanya akses jalan yang memadai sehingga para petani kesulitan dalam
mengeluarkan hasil pertanian,adapun hasil pertanian itu antara lain:
……………………………………………………….........................

Sehubungan dengan permasalahan tersebut untuk meningkatkan perekonomian dan

kesejahteraan petani, sangat diperlukan adanya pembangunan infrastruktur yaitu
pembukaan Jalan Usaha Tani sebagai akses utama untuk pengangkatan hasil Pertanian.

2. Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan pembukaan jalan usaha tani tersebut antara lain :
1. Mempermudahkan para petani dalam mengeluarkan hasil pertanian.
2. Dengan adanya jalan usaha tani yang memadai dapat menambah semangat para petani
dalam mengerjakan lahanya.
3. Dapat meningkatkan perekonomian dan kesejahteraan petani .
4. Dapat dijadikan tempat pemukiman para pecahan KK baru.

3. Nama Kegiatan
1. Pembukaan Jalan Usaha Tani …………………………………..
2. Pembukaan Jalan Usaha Tani ………………………………………

4. Gambar Denah lokasi jalan usaha tani

(terlampir )
5. Dukungan Anggota Kelompok Tani
( terlampir )
6. Penutup

Demikian proposal yang kami Ajukan dengan harapan Bapak Camat Kecamatan Sepaku dapat
mengabulkan dan atas kerja samanya di sampaikan terimakasih.

Ketua Kelompok Tani

……………………………………
 ……………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
DESA BUMI HARAPAN
Alamat : Jl.Propinsi Samboja-Petung KM.47 Kode Pos.76148

REKOMENDASI
NO : / / / / 2014

Membaca Surat Permohonan Ketua KelompokTani ………………………………………tanggal

……………………2014 yang ditujukan Kepada Camat Sepaku , Perihal Permohonan Pembukaan
Jalan Usaha Tani.

Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan mendukung sepenuhnya atas permohonan yang
bersangkutan sepanjang membawa manfaat bagi semua pihak Khususnya warga RT.
…………………………….. dan disekitarnya dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Seluruh persyaratan yang dibutuhkan telah dilengkapi dengan benar.

2. Rekomendasi ini hanya sebagai kelengkapan Administrasi salah satu persyaratan dan
proses lebih lanjut kami serahkan pada Kecamatan Sepaku.

Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, dengan
catatan semua sebab akibat dari dikeluarkannya Rekomendasi ini sepenuhnya Tanggung Jawab
Pemohon tanpa melibatkan pihak manapun.

Bumi Harapan, 2014

Kepala Desa Bumi Harapan
 GATOT MANGUN KUSUMO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Jabatan :
Tempat /tgl lahir :
Jenis kelami :
Alamat :

II. Nama :
Jabatan :
Tempat /tgl lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini saya atas nama pengurus kelompok tani ……………………………………….Desa Bumi
Harapan Kecamatan Sepaku beserta segenap anggota menyatakan dengan sebenar – benarnya
bahwa :

1. Sanggup menjaga / memelihara Alat Berat selama digunakan dalam melaksanakan

kegiatan perawatan jalan usaha tani …………………….di Desa Bumi Harapan Kecamatan
Sepaku.
2. Melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila ada hal – hal yang dapat
mengganggu/merusak alat berat.
3. Berperan Aktif dalam mendampingi pelaksanaan di lapangan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tidak mandapatkan
tekanan maupun paksaan dari pihak lain dan apabila di kemudian hari kami mangingkari
pernyataan ini, kami bersedia di tuntut dan di tindak sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bumi Harapan, ……………………………..2014

 Yang membuat Pernyataan
Pengurus Kelompok Tani……………….

Ketua Sekretaris

……………
………………..