Kunjungan Ke-1
1. Operator merencanakan operasi dan tanggal operasi.
2. Perawat/bidan klinik operator mengkomunikasikan jadwal operasi dengan
petugas kamar operasi dan melakukan konfirmasi ulang dengan operator.
3. Operator membuat Laporan Medis Awal (LMA). LMA dikopi 2 lembar untuk
diletakkan di rekam medis dan diberikan ke petugas kamar operasi oleh
perawat/bidan klinik operator.
4. Operator membuat permintaan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.
5. Operator membuat surat kontrol pasien untuk dibawa pada kunjungan ke-2.
6. Perawat/bidan klinik operator mengedukasi pasien untuk melakukan
pemeriksaan penunjang di hari kunjungan ke-1, lalu hasilnya diambil pada
kunjungan ke-2, sebelum kembali bertemu dengan operator.
Kunjungan Ke-2
1. Pasien mendaftar ke klinik operator dengan menunjukkan surat kontrol.
2. Pasien mengambil hasil pemeriksaan penunjang yang telah diperiksakan pada
kunjungan ke-1.
3. Pasien membawa hasil penunjang ke klinik operator.
4. Bila ada kontraindikasi, pasien melakukan penjadwalan ulang operasi, diulang
kembali seperti kunjungan ke-1 dan perawat/bidan klinik operator
menginformasikan pembatalan ke unit kamar operasi (kembali ke kunjungan ke-
1 langkah 1).
5. Bila tidak ada kontraindikasi, pemeriksaan dilanjutkan untuk toleransi operasi.
6. Operator menuliskan :
a. Lembar konsultasi toleransi operasi ke dokter spesialis terkait (Klinik
Penyakit Dalam, Anak, Obgyn atau Bedah), sesuai kebutuhan dan indikasi
serta faktor risiko pasien.
b. Lembar konsultasi untuk dokter anestesi di klinik Anestesi.
Lembar konsultasi (a) dan (b) dimasukkan dalam rekam medis dan pasien
akan diperiksakan pada kunjungan ke-3.
7. Operator membuat surat kontrol pasien untuk dibawa pada kunjungan ke-3.
Kunjungan Ke-3
1. Pasien mendaftar ke semua klinik yang dikonsultasikan dengan menunjukkan
surat kontrol.
2. Pasien melakukan pemeriksaan ke klinik yang dikonsultasikan (penyakit dalam,
anak, obgyn atau bedah).
3. Setelah no.2 terlaksana, pasien memeriksakan diri ke klinik anestesi.
4. Setelah no.2 dan 3 terlaksana, jika dibutuhkan pemeriksaan tambahan
(penunjang atau konsultasi dokter spesialis lain), pemeriksaan dapat dilakukan di
hari kunjungan yang sama atau kunjungan berikutnya, dan hasilnya
dikonsultasikan kembali setelah ada hasil (kembali ke kunjungan ke-3 langkah 1)
5. Setelah no.2 dan 3 terlaksana, jika tidak dibutuhkan pemeriksaan tambahan,
lanjut ke langkah no.6.
6. Dengan semua hasil konsultasi dalam rekam medis, pasien kembali ke klinik
operator.
7. Bila ada kontraindikasi, pasien melakukan penjadwalan ulang operasi, diulang
kembali seperti kunjungan ke-1 dan perawat/bidan klinik operator
menginformasikan pembatalan ke unit kamar operasi (kembali ke kunjungan ke-
1 langkah 1).
8. Bila tidak ada kontraindikasi, operasi dilaksanakan sesuai tanggal yang sudah
direncanakan pada kunjungan ke-1 (lanjut ke no.9).
9. Pasien mengisi Surat Ijin Operasi (SIO) dalam lembar infomed consent, disaksikan
oleh operator, perawat/bidan dan keluarga pasien.
10. Operator membuat Surat Pengantar Rawat Inap (SPRI) yg didalamnya terdapat
instruksi operator kepada pasien (e.g. puasa, jam datang, jam operasi) untuk
dibawa pasien pada kunjungan H-1 operasi.