CP ANAK RSUD KL (Lama, 4 Penykt)

CLINICAL PATHWAY FORM RSUD KEBAYORAN LAMA
(Gastroenteritis Akut) Jl. Jatayu No. 1, Jakarta Selatan
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

Jenis kelamin : _____________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Gastroenteritis Akut Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : ………………..Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1. PEMERIKSAAN KLINIS Dokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM DL
elektrolit & GDS
3. KONSULTASI Dokter DPJP
Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co-Dokter/Dr. Ruangan Visite
5. EDUKASI 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
6. PENGISIAN FORM 2. Rencana Terapi :
- Lembar Edukasi diTTD keluarga,
- Informed Consent pasien, dokter.
7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

* Penjadwalan Tindakan
8. TERAPI dehidrasi ringan-sedang

(CRO) hipoosmolar diberikan periksa kembali anak
sebanyak 75 mL/kgBB dalam 3 jam sebelum 3 jam
bila anak tidak bisa minum
larutan
oralit atau keadaannya terlihat
memburuk
dehidrasi berat
rInger laktat/
ringer asetat 100ml/kg
umur <12 bln 30ml/kggbb dalam 1

jam
dilanjutkan 70 ml.kg dalam 5 jam
selanjutnya
Umur>12 bulan : 30 mL/kgBB dalam
½ jam pertama
dilanjutkan 70 mL/kgBB dalam 2.5
jam berikutnya
Nilai kembali anak setiap 15-30
menit
zinc
umur < 6 bulan : 10 mg per hari
umur > 6 bualan : 20 mg per hari
Ondancentron 3 x 0,1-0,2 mg/kgbb iv rekomendasi sampai 10-14 hari
amp
Paracetamol 10mg/kgBB per kali,
pemberian bisa 4-6 kali
lacto B 2-3 x 1 sachet p.o
Obat Pulang
zinc
lacto B 2-3 x 1 sachet p.o Obat Pulang

HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
9. DIET/NUTRISI Makan Biasa
10. TINDAKAN *Pasang IVFD
11. MONITORING
1.Perawat Monitoring tanda vital
Monitoring Asupan Gizi
2.Dokter Ruangan Monitoring tanda vital
Monitoring Komplikasi
3.Dokter DPJP Monitoring tanda vital
12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
pasien
2. Duduk di Tempat tidur
3. Aktivitas harian mandiri
13.Lain-lain :Fee rujukan
Keterangan
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda : Bila sudah dilakukan
(√)
CLINICAL PATHWAY FORM RSUD KEBAYORAN
(Hipohglikemia) Jl. Jatayu No. 1, Jakarta
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : ______________

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________
* Penyakit utama : Hipoglikemia Kode ICD : Lama Hari Rawat
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. PEMERIKSAAN KLINDokter UGD atau
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM DL
elektrolit & GDS
Co-Dokter
4. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP
Co-Dokter/Dr. Ruangan
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
* Administrasi Keuangan
7. PROSEDUR
ADMINISTRASI
8. TERAPI Bayi Baru Lahir

Pemberian minum (ASI/ASIP/ASIF)
diberikan setiap 2-3 jam
Tata laksana hipoglikemia dapat
diberikan sesuai dengan algoritma
berikut:
- * Hitung Glucose Infusion Rate
(GIR):
6-8 mg/kgBB/menit untuk
mencapai gula darah maksimal,
dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit
sampai maksimal 10-12
mg/kgBB/menit
- * Bila dibutuhkan >12
mg/kgBB/menit, pertimbangkan
obat-obatan: glukagon,
kortikosteroid, diazoxide dan
konsultasi ke bg endokrin anak.
- ** Bila ditemukan hasil GD 36 – <
47 mg/dL 2 kali berturut – turut
- berikan infus Dekstrosa 10%,
sebagai tambahan asupan per oral
- *** Bila 2 x pemeriksaan berturut
– turut GD >47 mg/dL setelah 24
jam terapi infus glukosa
- infus dapat diturunkan bertahap 2
mg/kg/menit setiap 6 jam
Terapi Darurat
Pemberian segera dengan bolus
200 mg/kg dengan dekstrosa 10% =
2 cc/kg dan diberikan melalui IV
selama 5 menit dan diulang sesuai
keperluan.
Terapi Lanjutan
Kecepatan Infus Glukosa (GIR)
dihitung menurut formula berikut:
GIR (mg/kg/min) = Kec cairan
(ml/kg/hari) x kons Dext (%)
6 x BB
Monitoring tanda vital

9. DIET/NUTRISI
1.Tirah Baring

10. TINDAKAN 3. Aktivitas harian mandiri
Keterangan
11. MONITORING : Yang harus dilakukan
1.Perawat : Bisa ada atau tidak
2.Dokter Ruangan (√)
3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI

RSUD KEBAYORAN LAMA
Jl. Jatayu No. 1, Jakarta Selatan
No. RM : _______________
Jam : _____ : _____

Jam : _____ : _____
: _______ Hari
: ………………..Hari
: _________ / ____
: Ya / Tidak
KETERANGAN
6 7
Visite
Visite
diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Periksa kadar glukosa darah
dalam usia 1-2 jam untuk bayi
yang mempunyai faktor risiko
hipoglikemia
Semua neonatus berisiko
tinggi(spt ibu DM,BBLR) harus
ditapis:
- Pada saat lahir
- 30 menit setelah lahir
- Kemudian setiap 2-4 jam
selama 48 jam atau sampai
pemberian minum berjalan baik
dan kadar glukosa normal
tercapai
Melakukan pengecekan setaip 1

jam -> 2 jam -> 6 jam -> 12 jam
-> 24 jam
Tahapan mobilisasi sesuai
kondisi pasien
CLINICAL PATHWAY FORM RSUD KEBAYOR
(Dengue Fever) Jl. Jatayu No. 1, Ja
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : ________________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : ________________
* Penyakit utama : Dengue Fever Kode ICD : Lama Hari Rawat
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM DL
elektrolit & GDS
Co-Dokter
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
- Lembar Edukasi
- Informed Consent
7. PROSEDUR
ADMINISTRASI
8. TERAPI Medikamentosa
A. Antipiretik dapat diberikan,
dianjurkan pemberian
parasetamol bukan aspirin.
B. Diusahakan tidak memberikan
obat-obat yang tidak diperlukan
(misalnya antasid, antiemetik)
untuk mengurangi beban
detoksifikasi obat dalam hati.
C. Kortikosteroid diberikan pada
DBD ensefalopati, apabila
terdapat perdarahan saluran
cerna Kortikosteroid tidak
diberikan.
D. Antibiotik diberikan untuk DBD
ensefalopati.
Suportif
A. Mengatasi kehilangan cairan
plasma sebagai akibat
peningkatan permeabilitas kapiler
dan perdarahan.
B. Kunci keberhasilan terletak
pada kemampuan untuk
mengatasi masa peralihan dari
fase demam ke fase syok disebut
time of fever differvesence
dengan baik.
C. Cairan intravena diperlukan,
apabila (1) anak terus-menerus
muntah, tidak mau minum,
demam tinggi, dehidrasi yang
dapat mempercepat terjadinya
syok, (2) nilai hematokrit
cenderung meningkat pada
pemeriksaan berkala.
DBD disertai syok (Sindrom
Syok Dengue, derajat III dan
IV)
A. Penggantian volume plasma

segera, cairan intravena larutan
ringer laktat 10-20 ml/kgbb
secara bolus diberikan dalam
waktu 30 menit.Apabila syok
belum teratasi tetap berikan
ringer laktat 20 ml/kgbb
ditambah koloid 20-30
ml/kgbb/jam, maksimal 1500
ml/hari.
B. Pemberian cairan
10ml/kgbb/jam tetap diberikan 1-
4 jam pasca syok.Volume cairan
diturunkan menjadi
7ml/kgbb/jam, selanjutnya 5ml,
dan 3 ml apabila tanda vital dan
diuresis baik.
C. Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam
merupakan indikasi bahwa
sirkulasi membaik.
D. Pada umumnya cairan tidak
perlu diberikan lagi 48 jam
setelah syok teratasi.
E. Oksigen 2-4 l/menit pada DBD
syok.
F. Koreksi asidosis metabolik dan
elektrolit pada DBD syok.

9. DIET/NUTRISI
1.Tirah Baring

10. TINDAKAN 3. Aktivitas harian mandiri
Keterangan
11. MONITORING : Yang harus dilakukan
1.Perawat : Bisa ada atau tidak
2.Dokter Ruangan (√)
3.Dokter DPJP
12. MOBILISASI

RSUD KEBAYORAN LAMA
No. RM : _______________
: ________________ Jam : _____ : _____

: ________________ Jam : _____ : _____
Lama Hari Rawat : _______ Hari
RENCANA RAWAT : ………………..Hari
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
: Ya / Tidak
HARI KE
KETERANGAN
5 6 7
Visite
Visite
diTTD keluarga,
pasien, dokter.
Terapi infeksi virus dengue
dibagi menjadi 4 bagian, (1)
Tersangka DBD, (2) Demam
Dengue (DD) (3) DBD derajat I
dan II (4) DBD derajat III dan IV
(DSS).
DBD tanpa syok (derajat I dan
II)
pasien
us dilakukan
h dilakukan
CLINICAL PATHWAY FORM RSUD KEBA
(covid 19) Jl. Jatayu No
Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________
* Penyakit utama : covid 19 Kode ICD : Lama Hari Rawat
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM & Penunjang DL

Ro Thorax
Swab dan atau Rapid test covid 19
elektrolit & GDS
Co-Dokter
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
- Lembar Edukasi
- Informed Consent

8. TERAPI Asimtomatik
Terkonfirmasi positif covid 19 : Isolasi
tekanan negative
Rujuk ke RS rujukan Covid-19
ISPA
ODP :
Tata laksana umum dan simtomatik
PDP :
a. Isolasi di rumah 14 hari
b. Tatalaksana umum (nutrisi & cairan
adekuat) dan simtomatik
c. Antibiotik jika terindikasi
Terkonfirmasi positif covid 19 :
a. Isolasi tekanan negative
b. Tatalaksana umum (nutrisi & cairan
adekuat) dan simtomatik
c. Antibiotik jika terindikasi
d. Rujuk ke RS rujukan Covid-19
Pneumonia
PDP :
a. Tatalaksana umum: terapi oksigen,
nutrisi, cairan adekuat, isolasi tekanan
negatif, terapi cairan jika diperlukan
b. Tatalaksana simtomatik
c. Antibiotik:
pneumonia ringan: amoksilin
pneumonia berat : ampisilin dan
gentamycin/ cephalosporin generasi
III.
Pneumonia atipik : makrolid
Terkonfirmasi positif covid 19 :
a. Tatalaksana umum: terapi oksigen,
nutrisi, cairan adekuat, isolasi tekanan
negatif, terapi cairan jika diperlukan
b. Tatalaksana simtomatik
c. Antibiotik:
pneumonia ringan: amoksilin
pneumonia berat : ampisilin dan
gentamycin/ cephalosporin generasi
III.
Pneumonia atipik : makrolid
Makan Biasa
*Pasang IVFD
9. DIET/NUTRISI Monitoring tanda vital

10. TINDAKAN Monitoring Komplikasi
11. MONITORING
1.Perawat
1.Tirah Baring
2.Dokter Ruangan 2. Duduk di Tempat tidur

3.Dokter DPJP
Keterangan
12. MOBILISASI Beri tanda : Bila sudah dilakukan
(√)

RSUD KEBAYORAN LAMA
No. RM : _______________
: _______________Jam : _____ : _____

: _______________Jam : _____ : _____
Lama Hari Rawat : _______ Hari
RENCANA RAWAT : ………………..Hari
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Rujukan : Ya / Tidak
HARI KE
KETERANGAN
5 6 7
Visite
Visite
diTTD keluarga,
pasien, dokter.
d. Jika dicurigai koinfeksi influenza:
Oseltamivir <1thn: 3mg/kg/dosis
tiap 12 jam

pasien
: Bila sudah dilakukan
(Kejang Demam) Jl. Jatayu No. 1, Jakarta Selatan

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _______________Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _______________Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Kejang Demam Kode ICD : A90 Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______ RENCANA RAWAT : EMPAT Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : ______ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : ______ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
Dokter Spesialis Anak
2. PENUNJANG DIAGNOSIS
DTL
Urin, feses Rutin
GDS, Elektrolit
Pungsi Lumbal
EEG, CT-SCAN

Co-Dokter atas indikasi
Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PROSEDUR ADMINISTRASI
8. TERAPI RL / D51/4NS dengan Rumus Holiday sugar
profilaksis intermitten 48 jam
anti kejang : diazepam oral 0.3 mg/kgbb/ kali, maksimal 7.5 pertama saat demam
Ranitidin 2 x 1mg/kgBB iv amp atas indikasi
Ondancentron 3 x 0,1-0,2 mg/kgbb iv amp atas indikasi
Paracetamol 10-15mg/kgBB per kali, pemberian bisa 4-6 kali
9. DIET/NUTRISI makan biasa
10. TINDAKAN Atasi kejang demam dg Diazepam Rectal sesuai kan Berat anak
loading dose Fenobarbital 20 mg/kgbb setelah 12 jam dilanjutkan
maintenance 5 cc/kgbb terbagi dalam 2 dosis atas indikasi KDK atau bukan
11. MONITORING
12. MOBILISASI
13. OUTCOME
Pemeriksaan Klinis 1.Kesadaran
2.Demam
3.kejang
4. Defisit
5.Neurologis
14. RENCANA PULANG/

EDUKASI Penjelasan mengenai perkembangan penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
Penjelasan mengenaiyang
dietsudah
yang dilakukan
diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan
(√)
(Dengue Hemorrhagic fever) Jl. Jatayu No. 1, Jakarta Selatan

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _____________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _____________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Dengue Fever Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______RENCANA RAWAT : TIGA Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : _____ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
Dokter Spesialis
2. LABORATORIUM DL Ulang/12-24jam
Widal Negatif

Co-Dokter/Dr. Ruangan Visite
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PROSEDUR ADMINISTRASI
8. TERAPI RL dengan rumus , 3 cc/kgbb per
jam, 5 cc/kgbb per jam ,7 cc/kgbb per
jam
Ranitidin 2 x 1mg/kgBB
Ondancentron iv mg/kgbb
3 x 0,1-0,2 amp iv
amp
Paracetamol 10mg/kgBB per kali,
Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb Obat Pulang
11. MONITORING

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
Keterangan
(√)
(BRONCHOPNEUMONIA) Jl. Jatayu No. 1, Jakarta Selatan

Umur/Tanggal Lahir : _____________________ Tgl. Masuk RS : _____________ Jam : _____ : _____
Diagnosa Masuk RS : _____________________ Tgl. Keluar RS : _____________ Jam : _____ : _____
* Penyakit utama : Broncho penumonia Kode ICD : Lama Hari Rawat : _______ Hari
* Penyakit penyerta : : Tidak dengan Komplikasi Kode ICD : ______RENCANA RAWAT ………………..Hari
* Komplikasi : _____________________ Kode ICD : _____ R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Tindakan : _____________________ Kode ICD : _____ Rujukan : Ya / Tidak
_____________________ Kode ICD : ______
HARI KE
1 2 3 4 5 6 7
Dokter Spesialis
2. PENUNJANG DIAGNOSIS
LABORATORIUM DL
UL
GDS
RADIOLOGI Thorak Foto

Co-Dokter/Dr. Ruangan atas indikasi
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa

8. TERAPI RL / tridex 27A dengan Rumus
Holiday sugar
Cefotaxime 3x25 mg/kgBB iv
Ranitidin 2 x 1mg/kgBB
Ondancentron iv mg/kgbb
3 x 0,1-0,2 amp iv atas indikasi
amp
Paracetamol 10mg/kgBB per kali, atas indikasi
dexametason 0,1mg/kgbb 3x1 iv sesuaikan berat anak
nebulizer velutin /8 jam sesuaikan berat anak
Ambroxol 3x1C=1 botol
Cefixime syrup 2 x 5 mg/kgBB Obat Pulang

Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb Obat Pulang
Ambroxol 3x1C=1 botol Obat Pulang
jika sesak berat
anak di puasakan
hingga Respirasi
menurun pasang
NGT

nebulizer
11. MONITORING

Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi
pasien
13. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

EDUKASI penyakit berkaitan terapi dan
tindakan yang
diberikan sudah
sesuai dilakukan
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar kontrol
Keterangan
(√)

CP ANAK RSUD KL (Lama, 4 Penykt)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CP ANAK RSUD KL (Lama, 4 Penykt)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CLINICAL PATHWAY FORM RSUD KEBAYORAN LAMA

(Gastroenteritis Akut) Jl. Jatayu No. 1, Jakarta Selatan

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

8. TERAPI dehidrasi ringan-sedang

umur <12 bln 30ml/kggbb dalam 1

lacto B 2-3 x 1 sachet p.o Obat Pulang

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : ______________

8. TERAPI Bayi Baru Lahir

Monitoring tanda vital

2. Duduk di Tempat tidur

13.Lain-lain :Fee rujukan

Jam : _____ : _____

Melakukan pengecekan setaip 1

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg

A. Penggantian volume plasma

Monitoring tanda vital

2. Duduk di Tempat tidur

13.Lain-lain :Fee rujukan

: ________________ Jam : _____ : _____

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg

2. LABORATORIUM & Penunjang DL

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

9. DIET/NUTRISI Monitoring tanda vital

2.Dokter Ruangan 2. Duduk di Tempat tidur

13.Lain-lain :Fee rujukan

: _______________Jam : _____ : _____

Tahapan mobilisasi sesuai kondisi

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

3. KONSULTASI Dokter DPJP

9. DIET/NUTRISI makan biasa

14. RENCANA PULANG/

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

3. KONSULTASI Dokter DPJP

Parasetamol syrup 3 x 10 mg/kgbb Obat Pulang

9. DIET/NUTRISI Makan Biasa

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

Nama Pasien : _____________________ BB : ______ Kg No. RM : _______________

RADIOLOGI Thorak Foto

3. KONSULTASI Dokter DPJP

7. PROSEDUR ADMINISTRASI * Administrasi Keuangan

Cefixime syrup 2 x 5 mg/kgBB Obat Pulang

10. TINDAKAN *Pasang IVFD

12. MOBILISASI 1.Tirah Baring

13. RENCANA PULANG/ Penjelasan mengenai perkembangan

Anda mungkin juga menyukai

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM :

Jam : _ : _

Nama Pasien : _______________ BB : Kg

: ______________ Jam : _ : ___

Nama Pasien : _______________ BB : Kg

: _____________Jam : _ : ___

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _

Nama Pasien : _____ BB : Kg No. RM : _