BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN POST OP SOL

(SPACE OCCUPYING LESION) DI RS. SITI KHADIJAH PALEMBANG
TAHUN 2019

3.1 Pengkajian
 Data Klien
A. Data umum
1. Nama : Tn.D
2. Umur : 38 tahun
3. Alamat : Lubuk Linggau, Musi Rawas
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk Rs : 11 oktober 2019
6. Nomor Rekam Medis : 278192
7. Bangsal : Marwah
- Pola hidup (konsumsi/alcohol/olahraga dll):
Tn.D kadang-kadang merokok, 1 sampai dengan 2 batang rokok

 Pengkajian 13 domain nanda

1. Health Promotion
a. Kesehatan umum
- Alasan masuk rumah sakit :
Ada tumor di kepala, terasa nyeri terasa ditusuk-tusuk sejak 2 hari
yang lalu.
TD: 110/70 mmHg T : 36.7 ◦c
N : 82 x/menit RR: 20 x/menit
b. Riwayat masa lalu
Post op craniotomi 5 bulan yang lalu
c. Riwayat pengobatan
Bodrex 600 mg sebagai obat nyeri

31
 Paramex 200 mg sebagai obat nyeri
d. Kemampuan mengontrol kesehatan
Yang dilakukan bila sakit: membeli obat di warung jika sakit kepala
e. Faktor sosial ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani, tamatan SMP
f. Pengobatan sekarang

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1 Meropenem 1 gram/ meropenem Mengatasi
injeksi 12 jam infeksi bakteri
2 Omeprazole 40 mg/ omeprazole Mengurangi
injeksi 24 jam kadar asam
lambung
3 Asam 500 mg/ Asam Mengurangi dan
tranekxamat 8 jam tranekxamat menghentikan
injeksi perdarahan
4 Citicoline 500 mg/ Citicoline Untuk mengobati
injeksi 12 jam luka di kepala,
meningkatkan
daya ingat,
mencegah
kerusakan otak
5 Ketorolac 30 mg/ 8 Ketorolac Untuk
injeksi jam mengurangi
bengkak, nyeri
dan demam
6 Neurobion 500 mg/ B1 B6 B12 Untuk membantu
injeksi 24 jam tubuh menyerap
energi dan
makanan serta
membantu
menghasilkan sel
darah merah
7 Glaucon 250 mg/ Acetazolamide Mengurangi

32
 8 jam jumlah cairan
yang di mata,
untuk mencegah
dan mengurangi
gejala penyakit
ketinggian/
untuk
mengurangi
tekanan bola
mata

2. Nutrion
a. Antropometri
- BB : 76 kg TB : 172 cm
- Lingkar perut : 86 cm
- Lingkar kepala : 58 cm
- Lingkar dada : 91 cm
- Lingkar lengan atas : 36 cm
- IMT : BB (kg) = 76 kg = 25,68
TB x TB (m) 1,72 x 1,72
b. Biochemical meliputi data laboratorium yang abnormal:
- Leukosit : 12,9 ul
- Monosit : 9,2 %
- Eosinofil : 4,8 %
- Clorida : 110 mmoL/L
c. Clinical meliputi:
- Klinis rambut : rambut dicukur di karenakan operasi craniotomi
- Turgor kulit : elastis
- Mukosa bibir : lembab, sariawan
- Conjungtiva : tidak anemis
d. Diet meliputi:

33
 Nafsu makan berkurang, jenis bubur, frekuensi makanan 2-3 sendok
e. Energy meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah
sakit:
Tn.D selama dirawat di RS post operasi craniotomi, aktivitas hanya di
tempat tidur mobilisasi miring kanan dan miring kiri, jika duduk
kepala terasa pusing.
f. Faktor meliputi penyebab masalah nutrisi:
Adanya cardialisis oral, yang menyebabkan terasa nyeri pada saat
makan
g. Penilaian status gizi:
Resiko malnutrisi sedang
h. Pola asupan cairan:
Baik, Tn.D minum sebanyak 2,240 ml yaitu minum air putih 3 botol
dan susu cair : 250 ml
i. Cairan masuk:
o Oral : 2.240 ml = 3.740 ml/24 jam
o Parenteral : 1500 ml
j. Cairan keluar:
o Urine : 3200 ml/24 jam (2 kali buang)
k. Balance cairan :
CM-CK-IWL (3.740-3200-1140) = 600 ml
IWL= 15 x BB/24 jam
15 x 76 kg = 1140 ml
l. Pemeriksan abdomen:
o Inspeksi : datar
o Palpasi : lemas, hepar teraba 20 bac, tepi tumpul,
permukaan rata, lien (+)
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus (+) normal

34
3. Elimination
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine:
Frekuensi : Tn.D selama perawatan di RS memakai selang
kateter
Jumlah : ± 3200 ml/ 24 jam
2) Riwayat kelainan kandung kemih: TAK
3) Pola urine
Jumlah : ± 3200 ml
Warna : coklat teh
Kekentalan : tidak kental/ cair
Bau : khas
4) Distensi kandung kemih/ retensi urine: TAK
b. System Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Tn.D mengatakan post operasi tidak bisa BAB
2) Konstipasi dan factor penyebab konstipasi :
Tn.D setelah post operasi hanya beraktivitas di tempat tidur,
miring kanan dan miring kiri, jika duduk pasien merasa pusing.
c. System Integument
1) Kulit:
Integritas kulit : TAK
Turgor : elastis
Warna : coklat
4. Activity/ Rest
a. Istirahat/tidur:
o Jam tidur : 5-6 jam
o Insomnia : tidak
o
b. Aktivitas
o Pekerjaan: Tn.D bekerja sebagai petani sebelum sakit

35
 o Kebiasaan olahraga : jarang berolahraga sebelum sakit
o ADL : Tn.D dibantu ADL ± 5 bulan yang lalu pasien operasi
craniotomy buka tempurung, aktivitas baik makan, ke toilet,
kebersihan, berpakaian pasien dibantu keluarga.
o Kekuatan otot : pasien mampu menggerakan ekstremitas atas
dan bawah dengan kekuatan otot tanpa bantuan.
o ROM : aktif
o Resiko untuk cedera : ada, pasien mengalami ganguan
penglihatan dengan resiko jatuh tinggi, skore 45.
c. Cardio Respons
1) Penyakit jantung : tidak ada
2) Edema ekstremitas : tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi :
Berbaring : TD: 120/70 mmHg N: 82 x/menit
Duduk : Jika duduk pasien terasa pusing (tidak diukur)
4) Tekanan vena jugularis : (5-2) cm
5) Pemeriksaan jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : bats atas jantung ls 2 kanan l5 dextra,kiri sinistra
Auskultasi : bunyi jantung lup dup , murmur(-), gallop (-)
d. Pulmonary Respons
1) Penyakit system nafas : tidak ada
2) Penggunaan O2 : tidak ada
3) Kemampuan bernafas : baik
4) Gangguan pernafasan : istri Tn.D mengatakan batuk
berdahak berwarna hijau

5. Pemeriksaan paru-paru
Inspeksi : statis dan dinamis, simetris

36
 Palpasi : stent fremitus paru kanan kiri
Perkusi : sonor di kedua paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronki(-), wheezing (-)

6. Perception/ cognition
a. Orientasi/ kognisi
- Tingkat pendidikan : SMP
- Kurang pengetahuan : Pasien dan keluarga kurang memahami
penyakit yang di derita
- Pengetahuan tentang penyakit : Pasien mengetahui telah menjalani
operasi pemasangan tulang tempurung kepala (operasi ke 2)
- Orientasi (waktu, tempat, dan orang):
Tn.D mengalami kebutaan sehingga untuk mengetahui waktu, tempat
dan orang dengan bantuan keluarga.
b. Sensasi/ persepsi
- Riwayat penyakit jantung : tidak ada
- Sakit kepala :
Ada, jika pasien ingin duduk, nyeri terasa di tusuk-tusuk di daerah post
operasi.
- Penggunaan alat bantu : di bantu keluarga
- Penginderaan : Tn.D mengalami penurunan persepsi
sensasi visual penglihatan.
c. Communicantion
- Bahasa yang digunakan : Palembang dan linggau
- Kesulitan berkomunikasi : tidak ada

7. Self perception
a. Self carept/ self esteem
- Perasaan cemas/ takut : tidak ada
- Perasaan putus asa/ kehilangan : tidak ada
- Keinginan untuk mencederai : tidak ada

37
 - Adanya luka/ cacat : ada, luka post op
craniatomi, panjang luka ± 15 cm, drain terpasang , keadaan luka
kering, ± 20 jaitan.

8. Role relationship
a. Peranan hubungan
- Status hubungan : sebagai suami
- Orang terdekat : anak dan istri
- Perubahan konflik/ peran : tidak ada
- Perubahan gaya hidup : tidak ada
- Interaksi dengan orang lain : baik

9. Sexcuality
a. Identitas seksual
- Masalah/ disfungsi seksual : tidak ada (-)
- Periode menstruasi :-
- Metode kb yang digunakan :-
- Pemeriksaan sadari :-
- Pemeriksaan papsmaer :-
10. Coping/ stress tolerance
a. Coping respon
- Rasa sedih/ takut/ cemas : tidak ada
- Kemampuan untuk mengatakan : tidak ada
- Perilaku yang menampakkan cemas : tenang

11. Life principles

a. Nilai kepercayaan
- Kegiatan keagamaan yang di ikuti : tidak ada
- Kemampuan untuk berpartisipasi : tidak ada
- Kegiatan kebudayaan : tidak ada
- Kemampuan untuk memecahkan masalah : tidak ada

38
12. Safety/ protection
a. Alergi : tidak ada
b. Penyakit autoimun : tidak ada
c. Tanda infeksi : tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : tidak ada
e. Gangguan/ resiko : jatuh, aktivitas butuh bantuan
dikarenakan mengalami kebutaan

13. Comfort
a. Kenyamanan/ nyeri
- Provokes ( yang menimbulkan nyeri) : luka post op
craniatomi
- Quality ( bagaimana kualitasnya) : di tusuk-tusuk dan di
remas-remas
- Region ( dimana letaknya ) : kepala
- Scala ( berapa skalanya) :4
- Time (waktu) : saat digerakkan dan duduk
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak ada
c. Gejala yang menyertai : tidak ada

B. Data Laboratorium

Tgl/Jam Jenis Hasil Harga Satuan

Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
14 oktober Hemoglobin 11,9 14-18 9/dL
2019 10:00
Eritrosit 4.43 4,5-5.9 9+/uL
Hematokrit 36.4 40-52 %
Trombosit 434 150-400 103/uL
Leukosit 12.7 4.0-12 103/uL
Neutrofil 58.3 50-70 %
Limfosit 26.5 25-40 %
Monosit 9.2 2-8 %
Eosinofil 4.8 2-4 %

39
 Basofil 0.8 0-1 %
MCH 26.9 27-31 Pq
MCHC 32.7 33-37 9/dL
MCV 82.2 79-99 FL
RDW 14.2 10-15 %
MPV 9.1 6.5-11 FL
PDW 9.4 10-18 FL
Elektrolit
Kalium 3.6 3.5-5.5 mmoL/L
Kalsium 8.2 8.8-10 mmoL/L
Natrium 140 135-155 mmoL/L
Klorida 110 75-108 mmoL/L

a. CT-scan kepala
o Tampak lesi hiperdermis dengan bagian hipadens didalamnya,

multiple, difrontal dan di temporal kiri disertai oedema penfokal luas.

o Post kontras tampak enbacement pada lesi

o Tampak devlasi midline ke kanan
o Sulcus, gyrus dan fissure normal
o System ventrikel lateralis 3-4 normal
o Pons dan cerebelum normal
Kesan: lesi di frontal dan temporal kiri, multiple dengan ukuran 3
x 2,5 cm di sertai oedema perifokal luas dd:abses cerebri.
b. Ro thorax : Normal thorax
c. ECG : Sinus Rythem

3.2 Analisa Data

Nama Pasien : Tn.D Diagnosa Medis :SOL

Jenis Kelamin : Laki-laki No.Medrec : 278192
No. Kamar Bed :8.7 Hari/Tanggal : 16/10/2019

No Data Etiologi Masalah

1 Nyeri akut b.d agen SOL Nyeri akut

40
 pencedera fisik, kompresi
saraf,peningkatan tekanan Mendesak Ruang Tik
intracranial.
DS: pasien mengatakan nyeri Tik meningkat
kepala dan nyeri dirasakan
saat duduk, nyeri hilang Kompensasi akibat
timbul seperti di remas- meningkatnya Tik
remas dan ditusuk-tusuk.
DO:Ku: lemah Menekan saraf bebas
Skala nyeri 4
TD: 110/70 mmHg Nyeri
N: 82 x/ menit
RR: 20 x/ menit
S: 36.7 ◦C
2 DS: pasien mengatakan SOL Ketidakseimbangan
mual, muntah tidak nafsu nutrisi kurang dari
makan. Menekan bagian otak kebutuhan tubuh
DO: frontal
- Pasien tampak terbaring di
tempat tidur Diensefalon
- Makan 2-3 sendok, pasien
tampak lemas dan ada Mual muntah
sariawan
- Muntah 1x Perubahan tutrisi
3 DS: pasien mengatakan tidak Massa semakin Perubahan persepsi
bisa melihat bertambah visual penglihatan
DO:
- Pasien tampak berbaring Mendesak ruang TIK
di tempat tidur
- Aktivitas dibantu TIK meningkat
keluarga

41
 - Tampak papil edema Menekan lobus
dimata kanan oksipital
- Pasien tampak melihat
tak terarah ketika di ajak Obstruksi system
bicara cerebral
- Pandangan tidak fokus
Obstruksi drainage
vera retina

Papil edema

Kompresi saraf
optikus (lll,lv)

Perubahan persepsi
visual
4 DS: pasien mengatakan nyeri SOL Ketidakefektipan
kepala dan pusing perfusi jaringan
DO: Mendesak ruang TIK serebral
- Pasien tampak bicara
belum jelas TIK meningkat
- Mual
- Kurang kooperatif Menekan pembuluh
TD : 110/70 mmHg darah
N : 82 x/ menit
RR : 20 x/ menit Kebutuhan akan O2
S : 36.7 ◦C semakin meningkat

Ketidakefektipan
perfusi jaringan
serebral

42
3.3 Prioritas Masalah dan Diagnosa Keperawatan

a. Prioritas masalah

1. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral

2. Nyeri akut
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Perubahan persepsi sensori visual

b. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan TIK
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (post operasi)
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah dan nafsu makan berkurang
4. Perubahan persepsi sensori visual berhubungan dengan gangguan
penglihatan.

3.4 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Noc Nic

1 Ketidakefektipan Setelah dilakukan - Identifikasi
perfusi jaringan tindakan keperawatan ketidakefektipan
serebral selama 3x24 jam perfusi jaringan
berhubungan ketidakefektipan serebral
dengan peningkatan perfusi jaringan - Monitor vital sign
Tik serebral teratasi. - Monitor AGD,
Kriteria hasil: ukur pupil
DS: - Tekanan systole ketajaman,
pasien mengatakan dan diastole dalam kesimetrisan,dan

43
 nyeri kepala dan rentang normal reaksi
pusing - Tidak mengalami - Monitor adanya
nyeri kepala nyeri kepala
DO: - Orientasi pasien - Monitor tekanan
- Pasien tampak baik intracranial dan
bicara belum - Pupil seimbang respon neurologis
jelas dan reaktif - Tinggikan kepala
- Mual - Tidak mengalami 0-45◦ tegantung
- Kurang kejang dan pada kondisi
kooperatif aktivitas mulai pasien dan order
TD : 110/70 mmHg membaik medis
N : 82 x/ menit - Monitor tonus otot
RR : 20 x/menit - Kolaborasi dengan
S : 36.7 ◦C tim medis dalam
pemberian terapi
2 Nyeri akut Setelah dilakukan - Identifikasi tingkat
berhubungan tindakan keperawatan nyeri dengan
dengan agen 3x24 jam nyeri PQRST
pencedera fisik berkurang dan skala - Berikan
(post operasi) 4 menjadi 1 atau 0. lingkungan aman
Kriteria hasil: dan nyaman
DS: - Kaji skala nyeri - Ajarkan tehnik
Pasien mengatakan dengan metode relaksasi, distraksi
nyeri kepala dan P,Q,R,S,T tehnik nafas dalam
nyeri dirasakan saat - Melaporkan bahwa - Tingkatkan
duduk, nyeri hilang nyeri berkurang istirahat
timbul seperti di dengan tehnik - Kolaborasi dengan
remas-remas dan manajemen nyeri tim medis dalam
ditusuk-tusuk. - Vital sign dalam pemberian terapi
rentang normal analgetik.

DO:
Ku: lemah
Skala nyeri 4
TD:110/70 mmHg
N: 82 x/ menit RR:
20 x/ menit
S: 36.7 ◦C
3 Perubahan nutrisi Setelah dilakukan - Identifikasi adanya
kurang dari tindakan keperawatan alergi makanan
kebutuhan tubuh 3x24 jam pola nutrisi - Monitor mual
berhubungan kurang dari muntah
dengan mual, kebutuhan tubuh - Monitor intake
muntah dan nafsu teratasi. nutrisi
makan berkurang Kriteria hasil: - Monitor adanya
- Muntah berkurang penurunan BB

44
 DS: pasien - Nafsu makan - Monitor hasil lab
mengatakan mual, meningkat (HB, HT, albumin)
muntah tidak nafsu - Hasil lab dalam - Informasikan pada
makan. batas normal klien dan keluarga
- Berat badan mulai tentang manfaat
DO: stabil nutrisi
- pasien tampak - Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
terbaring ditempat
menentukan
tidur
jumlah kalori dan
- Makan 2-3
nutrisi yang
sendok, pasien dibutuhkan pasien
tampak lemas da - Kolaborasi dengan
nada sariawan tim medis/ dokter
- Muntah 1x tentang kebutuhan,
suplemen makanan
seperti NGT
sehingga intake
cairan yang
adekuat
4 Perubahan persepsi Setelah dilakukan - Identifikasi
sensori visual tindakan 3x24 jam kebiasaan dan
berhubungan perubahan persepsi factor yang
dengan gangguan visual membaik mengakibatkan
penglihatan. Kriteria hasil: risiko jatuh
- Melaporkan ( lantai licin)
DS: kemampuan yang - Sediakan alat
Pasien mengatakan lebih baik untuk bantu
tidak bisa melihat rangsang - Ajarkan pada
penglihatan dan keluarga untuk
mengkomunikasia meminimalkan
DO: kn perubahan resiko terjadinya
- Pasien tampak visual jatuh pada pasien
berbaring di - Tidak terjadi - Buat jadwal
tempat tidur cidera istirahat yang
- Aktivitas dibantu - Pasien mulai dapat adekuat/ periode
keluarga melihat tidur.
- Tampak papil
edema dimata
kanan
- Pasien tampak
melihat tak terarah
ketika di ajak
bicara
- Pandangan tidak
fokus

45
3.5 Implementasi Keperawatan
No Tanggal & Implementasi Respon Paraf
Diagnosa Jam
1. 16-10-2019  Memonitor vital  TD: 130/70 mmHg
sign N: 86 x/m
09.00 RR: 22x/m
T: 37 °C
 Memberikan  Pasien tampak
posisi nyaman 45°/ nyaman dengan
meninggikan tindakan yang
posisi kepala diberikan oleh
perawat
 Mengkaji adanya  Pasien kooperatif
nyeri kepala,
pandangan kabur
 Kolaborasi dengan  Pasien menerima
tim medis dalam tindakan yang
pemberian terapi diberikan oleh
Injeksi citicoline perawat
500 mg/12 jam
2. 16-10-2019  Memonitor skala  Pasien kooperatif
nyeri dengan dalam mengatakan
09.00 metode PQRST skala nyerinya

 Mengajarkan  Pasien mengikuti

tekhnik relaksasi, ajaran dan tampak
distraksi dan nafas nyaman
dalam
 Memberikan  Pasien kooperatif
lingkungan aman mengikuti aturan
dan nyaman
 Kolaborasi dengan  Pasien menerima
tim medis dalam tindakan yang
pemberian terapi diberikan oleh
analgetik ketorolac perawat
30 mg/ 8 jam
intravena
3. 16-10-2019  Memonitor intake  Pasien kooperatif
nutrisi dalam
09.00 memberitahukan
makanan yang
masuk

46
  Memonitor  Pasien kooperatif
mual ,muntah dalam
mengatakannya
 Menganjurkan  Pasien menerima
pasien untuk anjuran yang
makan sedikit tapi diberikan perawat
sering
 Menimbang BB  Pasien menerima
tindakan yang
diberikan
 Kolaborasi dengan  Pasien menerima
tim gizi dalam diet yang diberikan
pemberian nutrisi
 Kolaborasi dengan  Pasien kooperatif
tim medis dalam dalam menerima
pemberian terapi tindakan yang
Injeki neurobion dberikan
5000 unit via
intramuskular
Injeksi omeprazole
40 mg via
intravena
4. 16-10-2019  Mengidentifikasi  Pasien kooperatif
kebiasaan dan menjawab
09.00 faktor yang pertanyaan perawat
mengakibatkan
resiko jatuh (lantai
licin)
 Mengajarkan  Keluarga pasien
keluarga dan kooperatif dalam
pasien untuk menerima edukasi
meminimalkan dari perawat
terjadinya jatuh
pada pasien
 Melibatkan  Keluarga pasien
keluarga dalam kooperatif dalam
pemenuhan merawat pasien
aktivitas pasien
 Mengorientaskan  Pasien menerima
kembali pasien edukasi yang
secara teratur pada diberikan
ligkungan

 Membuat jadwal  Pasien kooperatif

47
 istirahat yang dalam edukasi yang
adekuat diberikan perawat
 Pemberian terapi  Pasien menerima
Glaucon 250 mg/8 tindakan
jam melalui oral keperawatan yang
diberikan

No Tanggal & Implementasi Respon Paraf

Diagnosa Jam
1. 17-10-2019  Memonitor vital  TD: 130/70 mmHg
sign N: 86 x/m
09.00  Meninggikan RR: 22x/m
posisi tempat tidur T: 37 °C
setinggi 45°  Pasien tampak
nyaman dengan
tindakan yang
diberikan oleh
perawat
 Mengkaji adanya  Pasien kooperatif
nyeri kepala dan dalam tindakan yang
peningkatan diberikan
tekanan intra
kranial
 Merespon status  Pasien menerima
niorologis tindakan yang
diberikan oleh
perawat

 Kolaborasi dengan  Pasien menerima

tim medis dalam tindakan yang
pemberian terapi diberikan oleh
o IVFD RL gtt 20 perawat
x / mnt
o injeksi
meropenom 1
gr / 12 jam
intravena
o injeksi asam
tranexamat 500
mg / 8 jam
o injeksi
citicoline 500
mg / 12 jam
intravena

48
2. 17-10-2019  Memonitor skala  Pasien kooperatif
nyeri dengan dalam mengatakan
09.00 metode PQRST skala nyerinya
 Mengajarkan  Pasien mengikuti
tekhnik relaksasi, ajaran dan tampak
distraksi dan nafas nyaman
dalam
 Memberikan  Pasien kooperatif
lingkungan aman mengikuti aturan
dan nyaman
 Memberikan  Pasien tampak
posisi semifowler nyaman dengan
posisi yang
diberikan
 Kolaborasi dengan  Pasien menerima
tim medis dalam tindakan yang
pemberian terapi diberikan
analgetik ketorolac
30 mg/ 8 jam
intravena
3. 17-10-2019  Memonitor intake  Pasien kooperatif
nutrisi dalam
09.00 memberitahukan
makanan yang
 Menganjurkan masuk
pasien untuk  Pasien merima
makan sedikit tapi edukasi yang
sering diberikan
 Kolaborasi dengan
tim gizi dalam  Pasien menerima
pemberian nutrisi diet yang diberikan
 Kolaborasi dengan
tim medis dalam  Pasien menerima
pemberian terapi tindakan yang
o Injeki diberikan
neurobion 5000
unit / 24 jam,
via
intramuskular
o Injeksi
omeprazole 40
mg via
intravena
4. 17-10-2019  Mendekatkan  Pasien tampak
barang – barang nyaman dengan

49
 09.00 yang dibutuhkan tindakan yang
pasien diberikan
 Melibatkan  Keluarga pasien
keluarga dalam kooperatif dalam
pemenuhan ADL membantu merawat
pasien pasien
 Mengorientasikan  Pasien menerima
kembali pasien edukasi yang
secara teratur pada diberikan
lingkungan
 Mengajarkan  Keluarga pasien
keluarga dan kooperatif dalam
pasien untuk menerima edukasi
meminimalkan dari perawat
terjadinya jatuh
pada pasien
 Kolaborasi dengan  Pasien menerima
tim medis dalam tindakan yang
pemberian terapi diberikan
glaucan 250 mg / 8
jam per oral

No Tanggal & Implementasi Respon

Diagnosa Jam
1. 18-10-2019  Memonitor vital sign  TD: 130/70 mmHg
N: 86 x/m
09.00 RR: 22x/m
T: 37 °C
 Meninggikan posisi  Pasien tampak
tempat tidur setinggi nyaman dengan
45° tindakan yang
diberikan oleh
perawat
 Mengkaji adanya  Pasien kooperatif
nyeri kepala dan dalam tindakan yang
peningkatan tekanan diberikan
intra kranial
 Merespon status  Pasien menerima
niorologis tindakan yang
diberikan oleh
perawat

 Kolaborasi dengan  Pasien menerima

50
 tim medis dalam tindakan yang
pemberian terapi diberikan oleh
o IVFD RL gtt 20 x perawat
/ mnt
o injeksi
meropenom 1 gr /
12 jam intravena
o injeksi asam
tranexamat 500
mg / 8 jam
o injeksi citicoline
500 mg / 12 jam
intravena
2. 18-10-2019  Memonitor skala  Pasien kooperatif
nyeri dengan metode dalam mengatakan
09.00 PQRST skala nyerinya
 Mengajarkan tekhnik  Pasien mengikuti
relaksasi, distraksi ajaran dan tampak
dan nafas dalam nyaman
 Memberikan  Pasien kooperatif
lingkungan aman mengikuti aturan
dan nyaman
 Kolaborasi dengan  Pasien menerima
tim medis dalam tindakan yang
pemberian terapi diberikan oleh
analgetik ketorolac perawat
30 mg/ 8 jam
intravena
3. 18-10-2019  Memonitor intake  Pasien kooperatif
nutrisi dalam
09.00 memberitahukan
makanan yang
masuk
 Menganjurkan  Pasien merima
pasien untuk edukasi yang
makan sedikit tapi diberikan
sering
 Kolaborasi  Pasien menerima
dengan tim gizi diet yang
dalam pemberian diberikan
nutrisi
 Kolaborasi  Pasien menerima
dengan tim medis tindakan yang
dalam pemberian diberikan
terapi

51
 o Injeksi
neurobion
5000 unit / 24
jam, via
intramuskular
o Injeksi
omeprazole 40
mg via
intravena
4. 18-10-2019  Mendekatkan  Pasien tampak
barang – barang nyaman dengan
09.00 yang dibutuhkan tindakan yang
pasien diberikan
 Melibatkan  Keluarga pasien
keluarga dalam kooperatif dalam
pemenuhan ADL membantu
pasien merawat pasien
 Mengorientasikan  Pasien menerima
kembali pasien edukasi yang
secara teratur pada diberikan
lingkungan
 Kolaborasi  Pasien menerima
dengan tim medis tindakan yang
dalam pemberian diberikan
terapi glaucan 250
mg / 8 jam per
oral

3.6 Catatan Perkembangan

Tanggal 16 Tanggal 16 Tanggal 16
Diagnosa
No oktober 2019 oktober 2019 oktober 2019
Keperawatan
Shift pagi Shift sore Shift malam
1 Ketidakefektipan Jam 09.00 WIB Jam 14.30 WIB Jam 20.30WIB
perfusi jaringan
serebral S: S: S:
berhubungan Pasien Pasien Pasien
dengan peningkatan mengatakan mengatakan mengatakan nyeri
Tik nyeri kepala dan nyeri kepala dan kepala dan nyeri
nyeri dirasakan nyeri dirasakan dirasakan saat
DS: saat duduk, saat duduk duduk
pasien mengatakan nyeri hilang

52
 nyeri kepala dan timbul seperti O: O:
pusing diremas-remas - Pasien tampak - Pasien tampak
lemas dan lemas dan
DO: O: gelisah gelisah
- TD: 130/70 - TD: 120/70 - TD: 120/70
- Pasien tampak mmHg mmHg mmHg
bicara belum jelas - N: 86 x/m - N: 80 x/m - N: 80 x/m
- Mual - T: 37 ◦C - T: 36 ◦C - T: 36 ◦C
- Kurang kooperatif - RR 22 x/m - RR 20 x/m - RR 20 x/m
TD: 110/70 mmHg
A: A: A:
N: 82 x/ menit
Ketidakefektifan Ketidakefektifan Ketidakefektifan
RR: 20 x/ menit
perfusi jaringan perfusi jaringan perfusi jaringan
S: 36.7 ◦C
serebal serebal serebal

P: P: P:
Lanjutkan lanjutkan lanjutkan
intervensi intervensi intervensi
- Memonitor - Memonitor - Memonitor
status status status
neurologis neurologis neurologis
- Meninggikan - Meninggikan - Meninggikan
posisi tempat posisi tempat posisi tempat
tidur setinggi tidur setinggi tidur setinggi
posisi 45 ° posisi 45 ° posisi 45 °
- Kolaborasi - Kolaborasi - Kolaborasi
dengan tim dengan tim dengan tim
medis dalam medis dalam medis dalam
pemberian pemberian pemberian
terapi terapi terapi
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat injeksi obat injeksi obat injeksi
merapenem 1 merapenem 1 merapenem 1
gr/12 jam gr/12 jam gr/12 jam
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat asam obat asam obat asam
tranexamat tranexamat tranexamat 500
500 mg/8 jam 500 mg/8 jam mg/8 jam
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat injeksi obat injeksi obat injeksi
citicoline 500 citicoline 500 citicoline 500
mg/12 jam mg/12 jam mg/12 jam

2 Nyeri akut Jam 09.00 WIB Jam 16.30 WIB Jam 20.30 WIB

53
 berhubungan S: S:
S:
dengan agen Pasien Pasien
Pasien
pencedera fisik (post Mengatakan Mengatakan
operasi) mengatakan nyeri kepala, nyeri kepala,
nyeri kepala, nyeri terasa nyeri terasa
DS: nyeri terasa hilang timbul hilang timbul
pasien mengatakan hilang timbul seperti di remas- seperti di remas -
nyeri kepala dan remas dan di remas dan di
seperti di
nyeri dirasakan saat tusuk-tusuk tusuk-tusuk
duduk, nyeri hilang remas-remas
berkurang berkurang
timbul seperti di
remas-remas dan O: O:
O:
ditusuk-tusuk. Pasien tampak Pasien tampak
Pasien tampak
meringis skala tenang skala tenang skala nyeri
DO:
Ku: lemah skala nyeri (4) nyeri (3) (3)
nyeri 4
TD:110/70 mmHg A: A: A:
N: 82 x/ menit RR: Nyeri akut Nyeri akut Nyeri akut
20 x/ menit
S: 36.7 ◦C P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
- Mengajarkan - Mengajarkan - Mengajarkan

teknik teknik teknik

manajemen manajemen manajemen
nyeri nyeri nyeri
- Kolaborasi - Kolaborasi - Kolaborasi
dengan tim dengan tim dengan tim
medis dalam medis dalam medis dalam
pemberian pemberian pemberian
terapi terapi terapi analgetik
analgetik
analgetik

3 Perubahan nutrisi Jam 09. 00 WIB Jam 14. 30 WIB Jam 20.30 WIB
kurang dari
kebutuhan tubuh S: S: S:
berhubungan Pasien Pasien Pasien
dengan mual, mengatakan mengatakan mengatakan mual
muntah dan nafsu mual muntah mual muntah muntah dan tidak
makan berkurang dan tidak nafsu dan tidak nafsu nafsu makan
DS: makan makan
pasien mengatakan O:

54
 mual, muntah tidak O: O: - Pasien tampak
nafsu makan. - Pasien tampak - Pasien tampak
lemas.
DO: lemas. lemas. - Pasien tampak
- pasien tampak - Pasien tampak - Pasien tampak
berbaring di
terbaring berbaring di berbaring di tempat tidur,
ditempat tidur tempat tidur, tempat tidur, - BB: 76 kg,
- Makan 2-3 - BB: 76 kg, - BB: 76 kg,
mukosa bibir
sendok, pasien mukosa bibir mukosa bibir lembab
tampak lemas
lembab lembab - Adanya
dan ada sariawan
- Muntah 1x - Adanya - Adanya
sariawan.
sariawan. sariawan. - Makan 2-3
- Makan 2-3 - Makan 2-3
sendok
sendok sendok

A: A: A:
Perubahan Perubahan Perubahan nutrisi
nutrisi kurang nutrisi kurang kurang dari
dari kebutuhan dari kebutuhan kebutuhan tubuh
tubuh tubuh

P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
- Diet bubur - Diet bubur - Diet bubur
- Menganjurkan - Menganjurkan - Menganjurkan
pasien untuk pasien untuk pasien untuk
makan sedikit makan sedikit makan sedikit
tapi sering tapi sering tapi sering
- Memonitor - Memonitor - Memonitor
intake nutrisi. intake nutrisi. intake nutrisi.

4 Perubahan persepsi Jam 09.00 WIB Jam 14.30 WIB Jam 20.30 WIB
sensori visual
berhubungan S: S: S:
dengan gangguan Pasien Pasien Pasien
penglihatan. mengatakan mengatakan mengatakan tidak
tidak bisa tidak bisa bisa melihat
DS:
melihat melihat
pasien mengatakan

55
 tidak bisa melihat
O: O: O:
- Pasien tampak - Pasien tampak - Pasien tampak

DO: melihat tak melihat tak melihat tak

- Pasien tampak terarah ketika terarah ketika terarah ketika
berbaring di di ajak bicara. di ajak bicara. di ajak bicara.
tempat tidur - Aktivitas - Aktivitas - Aktivitas
- Aktivitas dibantu
keluarga dibantu dibantu dibantu
- Tampak papil keluarga keluarga keluarga
edema dimata - Tampak pupil - Tampak pupil - Tampak pupil
kanan
edima edima edima
- Pasien tampak
melihat tak A: A: A:
terarah ketika di Perubahan Perubahan Perubahan
ajak bicara persepsi sensori
persepsi sensori persepsi sensori
- Pandangan tidak
visual visual visual
fokus

P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
- Melibatkan - Melibatkan - Melibatkan

keluarga keluarga keluarga dalam

dalam dalam pemenuhan
pemenuhan pemenuhan aktivitas pasien
aktivitas aktivitas - Membuat
pasien pasien jadwal istirahat
- Membuat - Membuat yang adekuat
jadwal jadwal
istirahat yang istirahat yang
adekuat adekuat
- Memberikan - Memberikan
alat bantu alat bantu

Tanggal 17 Tanggal 17 Tanggal 17

Diagnosa
No oktober 2019 oktober 2019 oktober 2019
Keperawatan
Shift pagi Shift sore Shift malam

56
1 Ketidakefektipan Jam 09.00 WIB Jam 14.30 WIB Jam 20.30WIB
perfusi jaringan
serebral S: S: S:
berhubungan Pasien Pasien Pasien
dengan peningkatan mengatakan mengatakan mengatakan nyeri
Tik nyeri kepala dan nyeri kepala dan kepala dan nyeri
nyeri dirasakan nyeri dirasakan dirasakan saat
DS: saat duduk, saat duduk duduk
pasien mengatakan nyeri hilang
nyeri kepala dan timbul seperti O: O:
pusing diremas-remas - Pasien tampak - Pasien tampak
lemas dan lemas dan
DO: O: gelisah gelisah
- TD: 130/70 - TD: 120/70 - TD: 120/70
- Pasien tampak mmHg mmHg mmHg
bicara belum jelas - N: 86 x/m - N: 80 x/m - N: 80 x/m
- Mual - T: 37 ◦C - T: 36 ◦C - T: 36 ◦C
- Kurang kooperatif - RR 22 x/m - RR 20 x/m - RR 20 x/m
TD: 110/70 mmHg
A: A: A:
N: 82 x/ menit
Ketidakefektifan Ketidakefektifan Ketidakefektifan
RR: 20 x/ menit
perfusi jaringan perfusi jaringan perfusi jaringan
S: 36.7 ◦C
serebal serebal serebal

P: P: P:
Lanjutkan lanjutkan lanjutkan
intervensi intervensi intervensi
- Memonitor - Memonitor - Memonitor
status status status
neurologis neurologis neurologis
- Meninggikan - Meninggikan - Meninggikan
posisi tempat posisi tempat posisi tempat
tidur setinggi tidur setinggi tidur setinggi
posisi 45 ° posisi 45 ° posisi 45 °
- Kolaborasi - Kolaborasi - Kolaborasi
dengan tim dengan tim dengan tim
medis dalam medis dalam medis dalam
pemberian pemberian pemberian
terapi terapi terapi
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat injeksi obat injeksi obat injeksi
merapenem 1 merapenem 1 merapenem 1
gr/12 jam gr/12 jam gr/12 jam
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat asam obat asam obat asam
tranexamat tranexamat tranexamat 500

57
 500 mg/8 jam 500 mg/8 jam mg/8 jam
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat injeksi obat injeksi obat injeksi
citicoline 500 citicoline 500 citicoline 500
mg/12 jam mg/12 jam mg/12 jam

2 Nyeri akut Jam 09.00 WIB Jam 16.30 WIB Jam 20.30 WIB
berhubungan
dengan agen S: S: S:
pencedera fisik (post Pasien Pasien Pasien
operasi) mengatakan Mengatakan Mengatakan
nyeri kepala, nyeri kepala, nyeri kepala,
DS: nyeri terasa nyeri terasa
nyeri terasa
pasien mengatakan hilang timbul seperti di remas-
nyeri kepala dan hilang timbul seperti di remas- remas
nyeri dirasakan saat seperti di remas hilang timbul
duduk, nyeri hilang remas-remas berkurang berkurang
timbul seperti di berkurang
remas-remas dan
ditusuk-tusuk. O: O: O:
Pasien tampak Pasien tampak Pasien tampak
DO: tenang skala tenang skala tenang skala nyeri
Ku: lemah skala nyeri (3) nyeri (3) (2)
nyeri 4
TD:110/70 mmHg
A: A: A:
N: 82 x/ menit RR:
Nyeri akut Nyeri akut Nyeri akut
20 x/ menit
S: 36.7 ◦C

P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
- Mengajarkan - Mengajarkan - Mengajarkan
teknik teknik teknik
manajemen manajemen manajemen
nyeri nyeri nyeri
- Kolaborasi - Kolaborasi - Kolaborasi
dengan tim dengan tim dengan tim
medis dalam medis dalam medis dalam
pemberian
pemberian pemberian
terapi
analgetik terapi terapi analgetik
analgetik

58
3 Perubahan nutrisi Jam 09. 00 WIB Jam 14. 30 WIB Jam 20.30 WIB
kurang dari
kebutuhan tubuh S: S: S:
berhubungan Pasien Pasien Pasien
dengan mual, mengatakan mengatakan mengatakan mual
muntah dan nafsu mual muntah mual muntah muntah dan tidak
makan berkurang dan tidak nafsu dan tidak nafsu nafsu makan
DS: makan makan
pasien mengatakan
mual, muntah tidak
nafsu makan. O: O: O:
- Pasien tampak - Pasien tampak - Pasien tampak
DO:
- pasien tampak lemas. lemas. lemas.
- Pasien tampak - Pasien tampak - Pasien tampak
terbaring
ditempat tidur berbaring di berbaring di berbaring di
- Makan 2-3 tempat tidur, tempat tidur, tempat tidur,
sendok, pasien - BB: 76 kg, - BB: 76 kg, - BB: 76 kg,
tampak lemas mukosa bibir mukosa bibir mukosa bibir
dan ada sariawan
lembab lembab lembab
- Muntah 1x
- Adanya - Adanya - Adanya
sariawan. sariawan. sariawan.
- Makan 2-3 - Makan 2-3 - Makan 2-3
sendok sendok sendok

A: A: A:
Perubahan Perubahan Perubahan nutrisi
nutrisi kurang nutrisi kurang kurang dari
dari kebutuhan dari kebutuhan kebutuhan tubuh
tubuh tubuh

P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
- Diet bubur - Diet bubur - Diet bubur
- Menganjurkan - Menganjurkan - Menganjurkan
pasien untuk pasien untuk pasien untuk
makan sedikit makan sedikit makan sedikit

59
 tapi sering tapi sering tapi sering
- Memonitor - Memonitor - Memonitor
intake nutrisi. intake nutrisi. intake nutrisi.

4 Perubahan persepsi Jam 09.00 WIB Jam 14.30 WIB Jam 20.30 WIB
sensori visual
berhubungan S: S: S:
dengan gangguan Pasien Pasien Pasien
penglihatan. mengatakan mengatakan mengatakan tidak
tidak bisa tidak bisa bisa melihat
DS:
melihat melihat
pasien mengatakan
tidak bisa melihat O:
O: O: - Pasien tampak
- Pasien tampak - Pasien tampak
melihat tak
melihat tak melihat tak terarah ketika
DO:
terarah ketika terarah ketika di ajak bicara.
- Pasien tampak
berbaring di di ajak bicara. di ajak bicara. - Aktivitas
tempat tidur - Aktivitas - Aktivitas
dibantu
- Aktivitas dibantu dibantu dibantu keluarga
keluarga
- Tampak papil keluarga keluarga - Tampak pupil
edema dimata - Tampak pupil - Tampak pupil edima
kanan edima edima
- Pasien tampak A:
melihat tak A: A: Perubahan
terarah ketika di Perubahan Perubahan persepsi sensori
ajak bicara persepsi sensori persepsi sensori visual
- Pandangan tidak visual visual
fokus P:
P: P: Intervensi
Intervensi Intervensi dilanjutkan
dilanjutkan dilanjutkan - Melibatkan
- Melibatkan - Melibatkan
keluarga dalam
keluarga keluarga pemenuhan
dalam dalam aktivitas pasien
pemenuhan pemenuhan - Membuat
aktivitas aktivitas
jadwal istirahat
pasien pasien
yang adekuat
- Membuat - Membuat
jadwal jadwal
istirahat yang istirahat yang

60
 adekuat adekuat
- Memberikan - Memberikan
alat bantu alat bantu

Tanggal 18 Tanggal 18 Tanggal 18

Diagnosa
No oktober 2019 oktober 2019 oktober 2019
Keperawatan
Shift pagi Shift sore Shift malam
1 Ketidakefektipan Jam 09.00 WIB Jam 14.30 WIB Jam 20.30WIB
perfusi jaringan
serebral S: S: S:
berhubungan Pasien Pasien Pasien
dengan peningkatan mengatakan mengatakan mengatakan nyeri
Tik nyeri kepala dan nyeri kepala dan kepala dan nyeri
nyeri dirasakan nyeri dirasakan dirasakan saat
DS: saat duduk, saat duduk duduk
pasien mengatakan nyeri hilang
nyeri kepala dan timbul seperti O: O:
pusing diremas-remas - Pasien tampak - Pasien tampak
lemas dan lemas dan
DO: O: gelisah gelisah
- TD: 130/70 - TD: 120/70 - TD: 120/70
- Pasien tampak mmHg mmHg mmHg
bicara belum jelas - N: 86 x/m - N: 80 x/m - N: 80 x/m
- Mual - T: 37 ◦C - T: 36 ◦C - T: 36 ◦C
- Kurang kooperatif - RR 22 x/m - RR 20 x/m - RR 20 x/m
TD: 110/70 mmHg
A: A: A:
N: 82 x/ menit
Ketidakefektifan Ketidakefektifan Ketidakefektifan
RR: 20 x/ menit
perfusi jaringan perfusi jaringan perfusi jaringan
S: 36.7 ◦C
serebal serebal serebal

P: P: P:
Lanjutkan lanjutkan lanjutkan
intervensi intervensi intervensi
- Memonitor - Memonitor - Memonitor
status status status
neurologis neurologis neurologis
- Meninggikan - Meninggikan - Meninggikan
posisi tempat posisi tempat posisi tempat
tidur setinggi tidur setinggi tidur setinggi
posisi 45 ° posisi 45 ° posisi 45 °
- Kolaborasi - Kolaborasi - Kolaborasi

61
 dengan tim dengan tim dengan tim
medis dalam medis dalam medis dalam
pemberian pemberian pemberian
terapi terapi terapi
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat injeksi obat injeksi obat injeksi
merapenem 1 merapenem 1 merapenem 1
gr/12 jam gr/12 jam gr/12 jam
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat asam obat asam obat asam
tranexamat tranexamat tranexamat 500
500 mg/8 jam 500 mg/8 jam mg/8 jam
- Memberikan - Memberikan - Memberikan
obat injeksi obat injeksi obat injeksi
citicoline 500 citicoline 500 citicoline 500
mg/12 jam mg/12 jam mg/12 jam

2 Nyeri akut Jam 09.00 WIB Jam 16.30 WIB Jam 20.30 WIB
berhubungan
dengan agen S: S: S:
pencedera fisik (post Pasien Pasien Pasien
operasi) mengatakan Mengatakan Mengatakan
nyeri kepala, nyeri kepala, nyeri kepala,
DS: nyeri terasa nyeri terasa
nyeri terasa
pasien mengatakan hilang timbul hilang timbul
nyeri kepala dan hilang timbul
seperti di remas- seperti di remas-
nyeri dirasakan saat seperti di
remas dan di remas dan di
duduk, nyeri hilang remas-remas
tusuk-tusuk tusuk-tusuk
timbul seperti di dan di tusuk-
remas-remas dan berkurang berkurang
tusuk
ditusuk-tusuk. berkurang
DO:
Ku: lemah skala O: O: O:
nyeri 4 Pasien tampak Pasien tampak Pasien tampak
TD:110/70 mmHg
tenang skala tenang skala tenang skala nyeri
N: 82 x/ menit RR:
20 x/ menit nyeri (2) nyeri (2) (2)
S: 36.7 ◦C
A: A: A:
Nyeri akut Nyeri akut Nyeri akut

P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi

62
 dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
- Mengajarkan - Mengajarkan - Mengajarkan

teknik teknik teknik

manajemen manajemen manajemen
nyeri nyeri nyeri
- Kolaborasi - Kolaborasi - Kolaborasi

dengan tim dengan tim dengan tim

medis dalam medis dalam medis dalam
pemberian pemberian pemberian
terapi terapi terapi analgetik
analgetik analgetik

3 Perubahan nutrisi Jam 09. 00 WIB Jam 14. 30 WIB Jam 20.30 WIB
kurang dari
kebutuhan tubuh S: S: S:
berhubungan Pasien Pasien Pasien
dengan mual, mengatakan mengatakan mengatakan mual
muntah dan nafsu mual muntah mual muntah muntah dan tidak
makan berkurang dan tidak nafsu dan tidak nafsu nafsu makan
DS: makan makan
Pasien mengatakan O:
mual, muntah tidak O: O: - Pasien tampak
nafsu makan. - Pasien tampak - Pasien tampak
lemas.
lemas. lemas. - Pasien tampak
DO:
- pasien tampak - Pasien tampak - Pasien tampak
berbaring di
terbaring berbaring di berbaring di tempat tidur,
ditempat tidur tempat tidur, tempat tidur, - BB: 76 kg,
- Makan 2-3 - BB: 76 kg, - BB: 76 kg,
mukosa bibir
sendok, pasien mukosa bibir mukosa bibir lembab
tampak lemas lembab lembab - Adanya
dan ada sariawan
- Adanya - Adanya
- Muntah 1x sariawan.
sariawan. sariawan. - Makan 2-3
- Makan 2-3 - Makan 2-3
sendok
sendok sendok
A: A: A:
Perubahan Perubahan Perubahan nutrisi
nutrisi kurang nutrisi kurang kurang dari
dari kebutuhan dari kebutuhan kebutuhan tubuh
tubuh tubuh

63
 P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan
- Diet bubur - Diet bubur - Diet bubur
- Menganjurkan - Menganjurkan - Menganjurkan
pasien untuk pasien untuk pasien untuk
makan sedikit makan sedikit makan sedikit
tapi sering tapi sering tapi sering
- Memonitor - Memonitor - Memonitor
intake nutrisi. intake nutrisi. intake nutrisi.

4 Perubahan persepsi Jam 09.00 WIB Jam 14.30 WIB Jam 20.30 WIB
sensori visual
berhubungan S: S: S:
dengan gangguan Pasien Pasien Pasien
penglihatan. mengatakan mengatakan mengatakan tidak
tidak bisa tidak bisa bisa melihat
DS:
melihat melihat
pasien mengatakan
tidak bisa melihat
O: O: O:
- Pasien tampak - Pasien tampak - Pasien tampak
melihat tak melihat tak melihat tak
DO:
terarah ketika terarah ketika terarah ketika
- Pasien tampak
berbaring di di ajak bicara. di ajak bicara. di ajak bicara.
tempat tidur - Aktivitas - Aktivitas - Aktivitas
- Aktivitas dibantu dibantu dibantu dibantu
keluarga
keluarga keluarga keluarga
- Tampak papil
edema dimata - Tampak pupil - Tampak pupil - Tampak pupil
kanan edema edema edema
- Pasien tampak
melihat tak A: A: A:
terarah ketika di Perubahan Perubahan Perubahan
ajak bicara persepsi sensori persepsi sensori persepsi sensori
- Pandangan tidak visual visual visual
fokus

P: P: P:
Intervensi Intervensi Intervensi
dilanjutkan dilanjutkan dilanjutkan

64
 - Melibatkan - Melibatkan - Melibatkan
keluarga keluarga keluarga dalam
dalam dalam pemenuhan
pemenuhan pemenuhan aktivitas pasien
aktivitas aktivitas - Membuat
pasien pasien
jadwal istirahat
- Membuat - Membuat
yang adekuat
jadwal jadwal
istirahat yang istirahat yang
adekuat adekuat
- Memberikan - Memberikan
alat bantu alat bantu

3.7 Evaluasi
No Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan
. Keperawatan Jam Shift Pagi
1. Ketidakefektifan perfusi 16-10-2019 S: Pasien mengatakan nyeri
jaringan serebral b.d kepala dan nyeri
peningkatan TIK 13.00 WIB dirasakan saat duduk,
nyeri hilang timbul seperti
di remas-remas
O: TD: 130/70 mmHg
N : 86 x/m
T : 37 °C
RR: 22 x/m
Pasien tampak berbaring
di tempat tidur, posisi 45 °
A: Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
P: Intervensi dilanjutkan
 Memonitor status
neurologis
 Meninggikan posisi
tempat tidur setinggi
45 °
 Kolaborasi dengan tim
medis dalam
pemberian terapi

65
  Memberikan obat
injeksi merapenem 1
gr/12 jam
 Memberikan obat asam
tranexamat 500 mg/8
jam
 Memberikan obat
injeksi citicoline 500
mg/12 jam
2. Nyeri akut b.d agen 16-10-2019 S: Pasien mengatakan nyeri
pencedera fisik (post kepala, nyeri terasa hilang
operasi) 13.00 WIB timbul seperti di remas-
remas
O: Pasien tampak meringis
skala nyeri (4)
A: Nyeri akut
P: Intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan teknik
manajemen nyeri
 Kalaborasi dengan tim
medis dalam
pemberian terapi
analgetik
3. Perubahan nutrisi kurang 16-10-2019 S: Pasien mengatakan mual
dari kebutuhan tubuh b.d muntah dan tidak nafsu
mual,muntah dan nafsu 13.00 WIB makan
makan berkurang O: Pasien tampak lemas.
Pasien tampak berbaring
di tempat tidur, BB: 76
kg, mukosa bibir lembab
adanya sariawan. Makan
2-3 sendok
A: Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P: Intervensi dilanjutkan
 Diet bubur
 Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
 Memonitor intake
nutrisi
4. Perubahan persepsi 16-10-2019 S: Pasien mengatakan tidak
sensori visual b.d bisa melihat
gangguan penglihatan 13.00 WIB O:
 Pasien tampak melihat

66
 tak terarah ketika di
ajak bicara.
 Aktivitas dibantu
keluarga
 Tampak pupil edima
dimata kanan
A: Perubahan persepsi
sensori visual
P: Intervensi dilanjutkan
 Melibatkan keluarga
dalam pemenuhan
aktivitas pasien
 Membuat jadwal
istirahat yang adekuat
 Memberikan alat bantu

No. Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan

Keperawatan Jam Shift Pagi
1. Ketidakefektifan 17-10-2019 S: Pasien mengatakan masih
perfusi jaringan nyeri kepala dan nyeri
serebral b.d 13.00 WIB hilang timbul
peningkatan TIK O: TD: 130/60 mmHg
N : 84 x/m
RR: 22 x/m
T : 36, 7 °C
Pasien tampak berbaring
di tempat tidur, posisi 45 °
A: Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
P: Intervensi dilanjutkan
 Memonitor vital sign
 Memonitor status
neurologis
 Mengkaji adanya nyeri
kepala
2. Nyeri akut b.d agen 17-10-2019 S: Pasien mengatakan nyeri
pencedera fisik (post kepala post operasi, nyeri
operasi) 13.00 WIB terasa hilang timbul
seperti di remas-remas
nyeri dirasakan jika
duduk dan berkurang
O: Pasien tampak meringis
skala nyeri (3)
TD: 130/60 mmHg
A: Nyeri akut teratasi

67
 sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan teknik
relaksasi, distraksi dan
nafas dalam
 Pemberian terapi
analgetik sesuai dosis
dokter
3. Perubahan nutrisi 17-10-2019 S: Pasien mengatakan masih
kurang dari kebutuhan kurang nafsu makan, mual
tubuh b.d 13.00 WIB muntah tidak lagi
mual,muntah dan O: Pasien tampak lemas.
nafsu makan Pasien tampak berbaring
berkurang di tempat tidur, adanya
sariawan. BB: 76 kg, HB:
11,9 g/dl, porsi makan
masih 2-3 sendok
A: Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P: Intervensi dilanjutkan
 Diet bubur
 IVFD RL gtt 20 x/m
 Menganjurkan pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
 Kalaborasi dengan tim
gizi
 Kalaborasi dengan tim
medis
4. Perubahan persepsi 17-10-2019 S: Pasien mengatakan tidak
sensori visual b.d bisa melihat
gangguan penglihatan 13.00 WIB O:
 Pasien tampak melihat
tidak terarah ketika di
ajak bicara.
 Aktivitas dibantu
keluarga
 Tampak pupil edima
dimata kanan
A: Perubahan persepsi
sensori visual
P: Intervensi dilanjutkan
 Memberikan alat bantu
 Mengorentasikan
kembali pasien secara

68
 teratur pada
lingkungan
 Melibatkan keluarga
dalam pemenuhan
ADL dan
meminimalkan
terjadinya resiko jatuh
pada pasien.

No. Diagnosa Tanggal Catatan Perkembangan

Keperawatan Jam Shift Pagi
1. Ketidakefektifan 18-10-2019 S: Pasien mengatakan masih
perfusi jaringan nyeri kepala dan nyeri
serebral b.d 13.00 WIB hilang timbul
peningkatan TIK O: TD: 120/80 mmHg
N : 80 x/m
T : 36, 7 °C
RR: 20 x/m
Pasien tampak lemas
A: Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
P: Intervensi dilanjutkan
 Memonitor vital sign
 Memonitor status
neurologis
 Mengkaji adanya nyeri
kepala
2. Nyeri akut b.d agen 18-10-2019 S: Pasien mengatakan nyeri
pencedera fisik (post kepala post operasi, nyeri
operasi) 13.00 WIB terasa hilang timbul
seperti di remas-remas,
nyeri dirasakan jika
duduk berkurang
O: TD: 130/60 mmHg
Pasien tampak tenang
Skala nyeri (2)
A: Nyeri akut teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Mengajarkan teknik
relaksasi, distraksi dan
napas dalam
 Kalaborasi dengan tim
medis dalam

69
 pemberian terapi
analgetik
3. Perubahan pola nutrisi 18-10-2019 S: Pasien mengatakan masih
kurang dari kebutuhan mual, muntah berkurang,
tubuh b.d 13.00 WIB nafsu makan berkurang
mual,muntah dan O: TD: 120/80 mmHg
nafsu makan Pasien tampak lemas
berkurang Adanya sariawan
BB: 76 kg HB: 11,9 g/dl
Porsi makan 3-4 sendok
A: Perubahan pola nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
P: Intervensi dilanjutkan
 Diet bubur
 IVFD RL gtt 20 x/m
 Mengnjurkan pasien
untuk makan sedikit
tapi sering
 Kolaborasi dengan tim
medis
 Kolaborasi dengan tim
gizi
4. Perubahan persepsi 18-10-2019 S: Pasien mengatakan masih
sensori visual b.d belum bisa melihat.
gangguan penglihatan 13.00 WIB O: TD: 120/80 mmHg
 ADL pasien masih
dibantu keluarga
 Tampak pupil edema
dimata kanan
 Pasien tampak melihat
tidak terarah ketika
diajak bicara
A: Perubahan persepsi
sensori visual
P: Intervensi dilanjutkan
 Memberikan alat bantu
 Mengorientasikan
kembali pasien secara
teratur pada
lingkungan
 Melibatkan keluarga
dalam pemenuhan
ADL dan
meminimalkan

70
 terjadinya jatuh pada
pasien

71