RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

H DENGAN POST
OP OKULI SINISTRA KATARAK DIABETIKA DI POLIKLINIK MATA
RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
TANGGAL 22 SEPTEMBER 2016

Oleh :
I NYOMAN SUGIHARTA DANA
PO7120214008
D-IV KEPERAWATAN TK.III SEMESTER V

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.H
DENGAN POST OP OKULI SINISTRA KATARAK DIABETIKA
DI POLIKLINIK MATA RUMAH SAKIT INDERA PROVINSI BALI
TANGGAL 22 SEPTEMBER 2016

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 22 September 2016 pukul 10.00 WITA
di Poliklinik Mata Rumah Sakit Indera Provinsi Bali. Data diperoleh dari pasien
dengan metode anamnesa, observasi dan rekam medis pasien dengan No. Rekam
Medis: 133274. Pasien datang ke Poliklinik Mata pada hati Kamis 22 September
2016 dengan keluhan kontrol kembali setelah operasi katarak hari pertama, 21
September 2016.
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.H
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Suku bangsa : Bali
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Diploma
Alamat : Br. Dinas Dauh Margi, Pemaron, Singaraja
Dx medis : Okuli Sinistra Katarak Diabetika
Sumber biaya : BPJS
b. Penanggung Jawab Pasien:
Nama : Ny.SR
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Bali
Alamat : Br. Dinas Dauh Margi, Pemaron, Singaraja
Hubungan : Istri pasien
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Keluhan utama MRS : Px datang dengan tujuan memeriksakan
penglihatannya, dengan keluhan mata kirinya buram, tidak bisa melihat
dengan jelas dan mata kanannya tidak dapat melihat sama sekali akibat
penyakit DM yang dideritanya.
 Keluhan utama saat pengkajian: pasien datang dengan masih tertempel gaas
pada mata sebelah kiri, pasien mengatakan mata kirinya telah dioperasi
kemarin, pasien datang kembali untuk kontrol dan periksa setelah operasi.

b)Riwayat Penyakit
Pasien datang ke poliklinik mata pertama kali pada tanggal 19 Agustus
2016 untuk memeriksakan matanya. Pasien mengatakan kesulitan melihat
dan pandangannya kabur pada mata kirinya dan mata kanan tidak dapat
melihat sama sekali akibat penyakit DM yang dideritanya sejak 9 tahun
terakhir. Semakin diperparah pada satu tahun terakhir ini. Pasien ditangani
di poli mata dan sempat akan dioperasi pada mata kirinya pada tanggal 19
Agustus 2016 namun batal karena gula darah diatas 309. Operasi katarak
pada mata kiri akhirnya dilakukan pada tanggal 21 September 2016,
dengan metode phaco/SICS + IOL OS dengan IOL biometri: 15.50. Pasien
ada riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi.

3. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan apapun
4. Data Bio-psiko-sosial
Oksigenasi RR=16x/menit
Sesak (-)
Aktivitas Pasien perlu bantuan keluarga
untuk melakukan aktivitasnya
Status psikologi Tenang
Penurunan berat badan dalam 6 bulan Tidak ada penurunan berat badan
terakhir
Asupan makan Tidak berkurang
Nyeri Pada saat pengkajian, pasien
mengatakan tidak nyeri
Nyeri hanya dirasakan pasca
operasi katarak berlangsung
Persepsi/pengetahuan Pasien mengatakan tidak
mengetahui:
Pengertian katarak, penyebab,
komplikasi, cara perawatan
sederhana pada mata yang gatal,
serta hal yang perlu diperhatikan
 setelah post op katarak.

5. Pengkajian fisik
Tekanan darah : 130/80 mmHg
RR : 16x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,4C
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
Status gizi : normal
Personal Hygiene : bersih
Kepala : normochepale
Rambut : hitam dan putih (uban)
Mata :
a. Konjungtiva kiri kemerahan
b. Pupil kiri tampak hitam dengan ukuran 3 mm
c. Sklera kanan maupun kiri non ikterik
d. Kedua mata tidak tampak anemis
e. Gaas bagian dalam yang tertempel pada mata kiri pasien tampak
berwarna cokelat kekuningan akibat darah dan ekskret yang mengering
Tanggal Pemeriksaan Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Visus OD: NLP

OS: 6/30
Kamis, 22 September Pin Hole OD: -
2016
(setelah operasi) OS: NI
NCT OD: 13.0 mmHg
OS: 8.0 mmHg
 a. Therapy obat tanggal 20 September 2016 (post op katarak)
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Ophtalgon 6 x 1 OS Topikal (eye drop) Tetes mata,
mengurangi hidrasi
mata
metilprednisolon 3 x 8 mg oral Kortikosteroid,
pada penyakit mata
paracetamol 3 x 500 mg oral Analgesic (pereda
nyeri)
ciprofloxacine 2 x 500 mg oral Antibiotic
cefadroxil 2 x 500 mg oral Antibiotic
cefalosporin

6. Analisa Data
DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH
DS : Penyakit Metabolik (DM) Risiko Infeksi
Pasien mengatakan ingin
kontrol kembali setelah Nukleus mengalami perubahan warna
operasi kemarin menjadi coklat kekuningan

DO :
1. Pasien tampak masih
Perubahan fisik
tertempel gaas karena
operasi Hilangnya transparansi
2. Gaas bagian dalam yang
tertempel pada mata kiri
Perubahan kimia dalam protein lensa
pasien tampak berwarna
cokelat kekuningan akibat Koagulasi
darah dan ekskret yang
mengering Mengabutkan pandangan

Terputusnya protein lensa disertai

influks air kedalam lensa

Usia meningkat

Penurunan enzim menurun

Degenerasi pada lensa

Katarak

Prosedur invasive pengangkatan

katarak

Resiko infeksi

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH

DS : Defisiensi Pengetahuan
- Pasien mengatakan tidak Katarak
mengetahui:
a. Pengertian katarak,
b. penyebab, komplikasi,
c. cara perawatan Usia lanjut/proses penuaan

sederhana pada mata

yang gatal,
d. serta hal yang perlu Hilangnya tranparansi lensa
diperhatikan setelah post
op katarak
Perubahan kimia dlm protein
DO : lensa
a. pasien tampak tidak
memahami penyakit koagulasi
katarak

mengabutkan pandangan

Menurunnya ketajaman
penglihatan

Tidak mengenal sumber

informasi

Defisiensi pengetahuan

DATA FOCUS ANALISIS MASALAH MASALAH

DS : Penyakit Metabolik (DM) Risiko cedera
Pasien mengatakan mata
kiri kabur dan mata kanan Nukleus mengalami perubahan warna
tidak melihat sama sekali menjadi coklat kekuningan
Pasien mengatakan
penglihatannya kurang jelas
Perubahan fisik

DO :
1. Visus sebelum koreksi OD: Hilangnya transparansi
NLP OS: 6/30
2. Tekanan Intra Okuler OD: Perubahan kimia dalam protein lensa
13,0 OS: 8,0 mmHg
3. Nyeri: 0, Tekanan darah: Koagulasi
130/80 mm/Hg
Mengabutkan pandangan

Gangguan penerimaan sensori

Risiko Infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko infeksi dengan adanya faktor risiko prosedur invasif (insisi bedah)
 2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif yang
ditandai dengan Pasien mengatakan tidak mengetahui: Pengertian katarak,
penyebab, komplikasi, cara perawatan sederhana pada mata yang gatal, serta
hal yang perlu diperhatikan setelah post op katarak, pasien tampak tidak
memahami penyakit katarak
3. Risiko cedera dengan adanya faktor risiko disfungsi sensorik

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
. Keperawatan Rasional

1. Risiko infeksi NOC NIC 1. Memberikan

dengan adanya Infection Severity Infection Control lingkungan yan
faktor risiko Setelah dilakukan 1. Bersihkan lingkungan bersih untuk pasien
2. Menjaga kebersiha
prosedur invasif asuhan keperawatan setelah dipakai pasien
dan mencega
(insisi bedah) selama 1x15 menit lain
penularan penyakit
diharapkan risiko 2. Cuci tangan setiap
3. Untuk mencega
infeksi dapat teratasi sebelum dan sesudah
penularan bakte
tindakan keperawatan
dan kuman
 dengan KH: 3. Gunakan baju, sarung 4. Mencegah
tangan sebagai komplikasi da
1. Tidak ada bau pelindung penyakit yang leb
busuk 4. Ajarkan pasien dan parah
2. Tidak demam 5. Pasien dan keluarg
keluarga tentang
3. Tidak hipotermia dapat menghinda
tanda dan gejala
4. Suhu tubuh stabil infeksi
infeksi dan kapan
6. Terapi antibiotic
5. Tidak merasa sakit harus melaporkannya 7. Mempermudah
kepada petugas melakukan observa
kesehatan pada pasien
5. Ajarkan pasien dan
anggota keluarga
bagaimana
menghindari infeksi
di rumah
6. Berikan terapi
ciprofloxacine,
cefadroxil, opthalgon,
metilprednisolon dan
paracetamol jika perlu
7. Control 1 minggu atau
jika ada keluhan

2. Defisiensi NOC NIC 1. Menentukan

pengetahuan Knowledge : Disease Health Education tingkat pengetahua
berhubungan Process 1. Nilai tingkat pasien dan keluarga
2. Memberikan
dengan Setelah dilakukan pengetahuan
informasi mengen
keterbatasan asuhan keperawatan berhubungan dengan
pengertian,
kognitif yang selama 1x15 menit proses penyakit tertentu
2. Jelaskan penyebab, tand
ditandai dengan diharapkan defisiensi
patofisiologi penyakit gejala penyakit yan
Pasien mengatakan pengetahuan dapat
dan bagaimana dideritanya
tidak mengetahui: teratasi dengan KH:
3. Memberikan
kaitannya dengan
Pengertian katarak,
informasi mengen
 penyebab, 1. Pengerti anatomi dan fisiologi, cara perawata
komplikasi, cara an yang sesuai sederhana
2. Penyeba 4. Untuk
perawatan pengetahuan
b dan faktor 3. Identifikasi monitoring kondi
sederhana pada
3. Tanda
perubahan kondisi fisik fisik pasien setela
mata yang gatal,
dan gejala
pasien berkenaan operasi
serta hal yang
komplikasi
dengan post op
perlu diperhatikan
penyakit 4. Berikan informasi
setelah post op 4. Manfaat
kepada pasien tentang
katarak, pasien manajemen
cara perawatan
tampak tidak penyakit
sederhana dirumah
5. Cara
memahami
(mencuci tangan,
perawatan
penyakit katarak
kebersihan lingkungan,
sederhana pada
dan perawatan diri)
mata

3. Risiko cedera NOC : Risk Kontrol NIC : Environment 1. Memberikan

dengan adanya Management pengetahuan untu
Setelah dilakukan
faktor risiko (Manajemen lingkungan) menyediakan
asuhan keperawatan 1. Edukasi keluarga
disfungsi sensorik lingkungan yan
selama 1x15 menit untuk menyediakan
aman untuk pasien
diharapkan risiko lingkungan yang aman 2. Mengetahui
cedera dapat teratasi untuk pasien kebutuhan keamana
dengan KH: 2. Identifikasi
pasien sesuai denga
kebutuhan keamanan
kondisi fisik pasien
Klien terbebas pasien, sesuai dengan 3. Menghindari
dari cedera kondisi fisik dan fungsi pasien dari cede
Klien mampu
kognitif pasien dan fisik
menjelaskan 4. Untuk
riwayat penyakit
cara/metode mengawasi pasie
terdahulu pasien
untukmencegah 3. Menghindarkan agar tidak terja
 injury/cedera lingkungan yang trauma fisik
Klien mampu
berbahaya (misalnya
menjelaskan factor
memindahkan
resiko dari
perabotan)
lingkungan/perilaku 4. Menganjurkan
personal keluarga untuk
menemani pasien.

D. IMPLEMENTASI

TGL,
N JAM NO.
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
O DX

1. Kamis, 22 1 1. Membersihkan lingkungan DS: Keluarga pasien mengatakan

September setelah dipakai pasien lain akan membersihkan lingkungan
2016 pasien
10.00 wita DO: Pasien kooperatif mengikuti
arahan perawat

2. Mencuci tangan setiap DS:

sebelum dan sesudah DO: Perawat melaksanakan 5
 tindakan keperawatan moment mencuci tangan

3. Menggunakan baju, sarung DS:

tangan sebagai pelindung DO: Perawat menggunakan APD
sesuai dengan ketentuan untuk
menghindari penularan kumat
penyakit

4. Mengajarkan pasien dan DS: Pasien mengatakan mengerti

keluarga tentang tanda dan tentang pengendalian infeksi
gejala infeksi dan kapan DO: Pasien kooperatif mengikuti
harus melaporkannya arahan perawat
kepada petugas kesehatan

5. Menganjurkan pasien terapi

secara rutin obat yang DS: Pasien mengatakan minum
diresepkan dokter yaitu: obat rutin sesuai dosis yan
ophtalgon 6x1 OS, diberikan dokter
metilprednisolon 3x8 mg, DO: Pasien koopertif mengikuti
paracetamol 3x500 mg, jika arahan perawat, tidak ada alergi
perlu ciprofloxacine 2x500 obat.
mg, cefadroxil 2x500 mg.

6. Mengajarkan pasien dan

anggota keluarga
bagaimana menghindari
DS: Pasien dan keluarga
infeksi
mengatakan mengerti cara
menceah infeksi
DO: Pasien dan keluarga
kooperatif mengikuti arahan
7. Kontrol 1 minggu atau jika
perawat
ada keluhan

DS: Pasien dan keluarga

 mengatakan mengerti
DO: Pasien dan keluarga
kooperatif mengikuti arahan
perawat
2 Selasa, 20 2 1. Menilai tingkat DS: Pasien mengatakan belum
September pengetahuan berhubungan mengetahui hubungan dengan
2016 dengan proses penyakit proses penyakit
10.07 wita tertentu DO: Pasien tampak bertanya
kembali kepada perawat

2. Menjelaskan patofisiologi DS: Pasien mengatakan mengerti

penyakit dan bagaimana dengan penjelasan yang diberikan.
kaitannya dengan anatomi DO: Pasien tampak menyimak
dan fisiologi, yang sesuai dengan baik. pasien mampu
pengetahuan mengulang sendiri informasi yang
diberikan dengan kata-kata sendiri

3. Memberikan informasi DS: Pasien mengatakan ingin

kepada pasien tentang cara mencoba di rumah perawatan
perawatan sederhana sederhana untuk mengurangi rasa
dirumah (mencuci tangan, tidak nyaman (gatal, berair) pada
kebersihan lingkungan, dan mata
perawatan diri) DO: Pasien tampak menyimak
dengan baik. pasien mampu
mengulang sendiri informasi yang
diberikan dengan kata-kata sendiri
4. Mengidentifikasi
perubahan kondisi fisik DS: Pasien mengatakan sudah
pasien berkenaan dengan merasa lebih baik sesudah
post op dioperasi
DO: Pasien koopertif mengikuti
arahan perawat
3 Kamis, 22 4 1. Memberikan edukasi DS: pasien dan keluarga
September keluarga untuk mengatakan mengerti dan ingin
2016 menyediakan lingkungan melaksanakannya di rumah
10.11 wita yang aman untuk pasien DO: pasien dan keluarga tampak
paham
2. Mengidentifikasi
DS: Pasien mengatakan
kebutuhan keamanan
membutuhkan penerangan yang
pasien, sesuai dengan
baik dan bantuan orang lain untuk
kondisi fisik dan fungsi
beraktivitas
kognitif pasien dan riwayat
DO: Pasien tampak kooperatif
penyakit terdahulu pasien
mengerti arahan yang diberikan
3. Menghindarkan perawat
lingkungan yang berbahaya
DS: Keluarga pasien mengatakan
(misalnya memindahkan
akan menghindarkan lingkungan
perabotan)
yang berbahaya
DO: Pasien tampak kooperatif
mengerti arahan yang diberikan
perawat

4. Menganjurkan keluarga DS: Keluarga pasien mengatakan

untuk menemani pasien. akan menemani pasien
DO: Pasien tampak kooperatif
mengerti arahan yang diberikan
perawat
 E. EVALUASI
No
Hari/Tanggal EVALUASI Paraf
DX

Kamis, 22 1 S: Pasien mengatakan mengerti dan paham cara

September menghindari infeksi serta tanda dan gejala infeksi
2016 O: Pasien tampak koperatif dan tenang saat
dibersihkan mata kirinya dan dibuka gaasnya.
10.15 wita
1. Tidak ada bau busuk
2. Tidak demam
3. Tidak hipotermia
4. Suhu tubuh stabil
5. Tidak merasa sakit
A: Risiko Infeksi
P: Monitoring dan evaluasi kembali
Kamis, 22 2 S: Pasien mengatakan mengerti dengan
September penjelasan yang diberikan,
2016 Pasien mengatakan ingin mencoba di rumah
perawatan sederhana untuk mengurangi rasa tidak
10.15 wita
nyaman (gatal, berair) pada mata
O: Pasien tampak menyimak dengan baik. pasien
mampu mengulang sendiri informasi yang
diberikan dengan kata-kata sendiri
1. Pengertian
2. Penyebab dan faktor
3. Tanda dan gejala komplikasi
 penyakit
4. Manfaat manajemen penyakit
Cara perawatan sederhana pada mata
A: Defisiensi pengetahuan
P: monitor kembali tingkat pengetahuan pasien
untuk mengukur daya ingat terhadap informasi
yang telah diberikan
Kamis, 22 3 S: pasien dan keluarga mengatakan mengerti
September dengan penjelasan terkait modifikasi lingkungan
2016 dan ingin melaksanakannya di rumah
O: pasien dan keluarga tampak paham
10.15 wita
Klien mampu menjelaskan cara/metode
untuk mencegah injury/cedera
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injury
A: Resiko cedera
P: Pertahankan kondisi pasien dan monitor
kembali kemungkinan adanya bahaya lingkungan
di sekitar pasien
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui, ..

Pembimbing Praktik/CI Mahasiswa

() I Nyoman Sugiharta Dana

NIP. NIM. P07120214008

Mengetahui,

Pembimbing Akademik/CT

()

NIP.