LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN PTERYGIUM

OLEH :

I PUTU DHARMA PARTANA

P07120214038
D IV KEPERAWATAN
SEMESTER V

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
 LAPORAN PENDAHULUAN
PADA PASIEN DENGAN PTERYGIUM

I. KONSEP DASAR

A. Pengertian
Pterygium adalah suatu timbunan atau benjolan pada selaput lendir atau
konjungtiva yang bentuknya seperti segitiga dengan puncak berada di arah kornea.
Timbunan atau benjolan ini membuat penderitanya agak kurang nyaman karena
biasanya akan berkembang dan semakin membesar dan mengarah ke daerah kornea,
sehingga bisa menjadi menutup kornea dari arah nasal dan sampai ke pupil, jika
sampai menutup pupil maka penglihatan akan terganggu. Suatu pterygium merupakan
massa ocular eksternal superficial yang mengalami elevasi yang sering kali terbentuk
di atas konjungtiva perilimbal dan akan meluas ke permukaan kornea. Pterygia ini
bisa sangat bervariasi, mulai dari yang kecil, jejas atrofik yang tidak begitu jelas
sampai yang besar sekali, dan juga jejas fibrofaskular yang tumbuhnya sangat cepat
yang bisa merusakkan topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut, jejas ini
kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea.
Kondisi pterygium akan terlihat dengan pembesaran bagian putih mata, menjadi
merah dan meradang. Dalam beberapa kasus, pertumbuhan bisa mengganggu proses
cairan mata atau yang disebut dry eye syndrome. Sekalipun jarang terjadi, namun
pada kondisi lanjut atau apabila kelainan ini didiamkan lama akan menyebabkan
hilangnya penglihatan si penderita. Evakuasi medis dari dokter mata akan menentukan
tindakan medis yang maksimal dari setiap kasus, tergantung dari banyaknya
pembesaran pterygium. Dokter juga akan memastikan bahwa tidak ada efek samping
dari pengobatan dan perawatan yang diberikan.

B. Etiologi
Penyebab pterygium belum dapat dipahami secara jelas, diduga merupakan
suatu neoplasma radang dan degenerasi. Faktor resiko terjadinya pterygium adalah
tinggal di daerah yang banyak terkena sinar matahari, daerah yang berdebu, berpasir
atau anginnya besar. Penyebab paling umum adalah exposure atau sorotan berlebihan
dari sinar matahari yang diterima oleh mata. Ultraviolet, baik UVA ataupun UVB, dan
angin (udara panas) yang mengenai konjungtiva bulbi berperan penting dalam hal ini.
Selain itu dapat pula dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti zat allergen, kimia dan
 zat pengiritasi lainnya. Pterygium sering ditemukan pada petani, nelayan dan orang-
orang yang tinggal di dekat daerah khatulistiwa. Jarang menyerang anak-anak.

C. Patofisiologi
Terjadinya pterygium sangat berhubungan erat dengan paparan sinar matahari,
walaupun dapat pula disebabkan oleh udara yang kering, inflamasi, dan paparan
terhadap angin dan debu atau iritan yang lain. UV-B merupakan faktor mutagenik bagi
tumor supressor gene p53 yang terdapat pada stem sel basal di limbus. Ekspresi
berlebihan sitokin seperti TGF- dan VEGF (vascular endothelial growth factor)
menyebabkan regulasi kolagenase, migrasi sel, dan angiogenesis.
Akibatnya terjadi perubahan degenerasi kolagen dan terlihat jaringan
subepitelial fibrovaskular. Jaringan subkonjungtiva mengalami degenerasi elastoid
(degenerasi basofilik) dan proliferasi jaringan granulasi fibrovaskular di bawah epitel
yaitu substansi propia yang akhirnya menembus kornea. Kerusakan kornea terdapat
pada lapisan membran Bowman yang disebabkan oleh pertumbuhan jaringan
fibrovaskular dan sering disertai dengan inflamasi ringan. Kerusakan membran
Bowman ini akan mengeluarkan substrat yang diperlukan untuk pertumbuhan
pterygium. Epitel dapat normal, tebal atau tipis dan kadang terjadi displasia.
Limbal stem cell adalah sumber regenerasi epitel kornea. Pada keadaan
defisiensi limbal stem cell, terjadi konjungtivalisasi pada permukaan kornea. Gejala
dari defisiensi limbal adalah pertumbuhan konjungtiva ke kornea, vaskularisasi,
inflamasi kronis, kerusakan membran basement dan pertumbuhan jaringan fibrotik.
Tanda ini juga ditemukan pada pterygium dan oleh karena itu banyak penelitian yang
menunjukkan bahwa pterygium merupakan manifestasi dari defisiensi atau disfungsi
localized interpalpebral limbal stem cell. Pterygium ditandai dengan degenerasi
elastotik dari kolagen serta proliferasi fibrovaskuler yang ditutupi oleh epitel. Pada
pemeriksaan histopatologi daerah kolagen abnormal yang mengalami degenerasi
elastolik tersebut ditemukan basofilia dengan menggunakan pewarnaan hematoxylin
dan eosin. Pemusnahan lapisan Bowman oleh jaringan fibrovascular sangat khas.
Epitel diatasnya biasanya normal, tetapi mungkin acanthotic, hiperkeratotik, atau
bahkan displastik dan sering menunjukkan area hiperplasia dari sel goblet.

PATHWAYS
 Sinar Ultra Violet Angin Asap Debu

Semua alergi menuju ke bagian nasal orbita

Meatus nasi inferior

Terjadi iritasi

Penebalan dan pertumbuhan

Konjungtiva bulbi

Menjalar ke kornea

Gangguanrasa
Gangguan rasa nyaman
nyaman Menutupi kornea
(Rasa kemeng
(sensasi benda di mata,
asing di
Sensasi benda
mata) asing)
Pandangan kabur Perubahan
persepsi sensori

Risiko cedera Dilakukan tindakan operatif Kurang informasi

Terjadi trauma jaringan (luka)

Perubahan persepsi Risiko Infeksi

sensori
Nyeri
Defisiensi
Pengetahuan

Ansietas Koping tidak efektif

D. Manifestasi Klinis
1. Mata iritatatif, merah, gatal, dan mungkin menimbulkan astigmatisme.
 2. Kemunduran tajam penglihatan akibat pterygium yang meluas ke kornea (Zone
Optic).
3. Dapat diserati keratitis pungtata, delen (penipisan kornea akibat kering) dan garis
besi yang terletak di ujung pterygium.

E. Klasifikasi Dan Grade

1. Klasifikasi Pterygium:
a. Pterygium Simpleks; jika terjadi hanya di nasal/ temporal saja.
b. Pterygium Dupleks; jika terjadi di nasal dan temporal.

2. Grade pada Pterygium :

a. Grade 1:
Tipis (pembuluh darah konjungtiva yang menebal dan konjungtiva sklera
masih dapat dibedakan), pembuluh darah sklera masih dapat dilihat.
Pterigium terbatas pada limbus kornea.
b.Grade 2:
Pembuluh darah sklera masih dapat dilihat. Pterigium sudah melewati tepi
limbus kornea tapi tidak lebih dari 2 mm.
c. Grade 3:
Resiko kambuh, hiperemis, pada orang muda (20-30 tahun), mudah kambuh.
Pterigium sudah melewati tepi limbus lebih dari 2 mm, tapi tidak melewati
pinggiran pupil dalam keadaan cahaya normal ( pupil 3-4 mm)
d.Grade 4:
Jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengganggu
penglihatan.

F. Pemeriksaan Dan Penegakan Diagnostik

1. Anamnesis
Menanyakan pasien tentang keluhan yang diderita, durasi keluhan, faktor risiko
seperti pekerjaan, paparan sinar matahari dan lain-lain.

2. Pemeriksaan Fisik
Melihat kedua mata pasien untuk morfologi pterygium, serta memeriksa visus
pasien. Diagnosa dapat didirikan tanpa pemeriksaan lanjut. Anamnesa positif
terhadap faktor risiko dan paparan serta pemeriksaan fisik yang menunjang
anamnesis cukup untuk membuat suatu diagnosa pterygium.
3. Pemeriksaan Slit Lamp
 Jika perlu, dokter akan melakukan Pemeriksaan Slit Lamp untuk memastikan
bahwa lesi adalah pterygium dan untuk menyingkirkannya dari diagnosa banding
lain. Pemeriksaan slit lamp dilakukan dengan menggunakan alat yang terdiri dari
lensa pembesar dan lampu sehingga pemeriksa dapat melihat bagian luar bola
mata dengan magnifikasi dan pantulan cahaya memungkinkan seluruh bagian luar
untuk terlihat dengan jelas.

G. Penatalaksanaan
Pterygium sering bersifat rekuren, terutama pada pasien yang masih muda. Bila
pterygium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan.
Pengobatan pterygium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan
bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmatisme ireguler atau
pterygium yang telah menutupi media penglihatan.
Lindungi mata dengan pterygium dari sinar matahari, debu dan udara kering
dengan kacamata pelindung. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan
bila perlu dapat diberi steroid. Bila terdapat delen (lekukan kornea) beri air mata
buatan dalam bentuk salep. Bila diberi vasokontriktor (prednisone asetat) maka perlu
kontrol 2 minggu dan bila terdapat perbaikkan maka pengobatan dihentikan.
Tindakan pembedahan adalah suatu tindak bedah plastik yang dilakukan bila
pterygium telah mengganggu penglihatan. Pterygium dapat tumbuh menutupi seluruh
permukaan kornea atau bola mata. Tindakan operasi, biasanya bedah kosmetik, akan
dilakukan untuk mengangkat pterygium yang membesar ini apabila mengganggu
fungsi penglihatan atau secara tetap meradang dan teriritasi. Paska operasi biasanya
akan diberikan terapi lanjut seperti penggunaan sinar radiasi B atau terapi lainnya.

H. Komplikasi
Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:
1. Penyimpangan atau pengurangan pusat penglihatan
2. Kemerahan
3. Iritasi
4. Bekas luka yang kronis pada konjungtiva dan kornea.
Keterlibatan yang luas otot extraocular dapat membatasi penglihatan dan
memberi kontribusi terjadinya diplopia. Bekas luka yang berada di tengah otot rektus
umumnya menyebabkan diplopia pada pasien dengan pterygium yang belum
 dilakukan pembedahan. Pada pasien dengan pterygia yang sudah diangkat, terjadi
pengeringan focal kornea mata akan tetapi sangat jarang terjadi.
Komplikasi post operasi pterygium meliputi:
1. Infeksi
2. Reaksi material jahitan
3. Diplopia
4. Conjungtival graft dehiscence
5. Corneal scarring
6. Komplikasi yang jarang terjadi meliputi perforasi bola mata perdarahan
vitreous, atau retinal detachment.
Komplikasi akibat terlambat dilakukan operasi dengan radiasi beta pada
pterygium adalah terjadinya pengenceran sclera dan kornea. Sebagian dari kasus ini
dapat memiliki tingkat kesulitan untuk mengatur.

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian yang dapat dilakukan pada klien dengan pterygium adalah :
1. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, status perkawinan, alamat,
pendidikan.
2. Keluhan Utama
Biasanya penderita mengeluhkan adanya benda asing pada matanya, penglihatan
kabur.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Merupakan penjelasan dari keluhan utama. Misalnya yang sering terjadi pada
pasien dengan pterygium adalah penurunan ketajaman penglihatan. Sejak kapan
dirasakan, sudah berapa lama, gambaran gejala apa yang dialami, apa yang
memperburuk atau memperingan, apa yang dilakukan untuk menyembuhkan
gejala.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat penyakit sistemik yang di miliki oleh pasien seperti DM,
hipertensi, pembedahan mata sebelumnya, dan penyakit metabolik lainnya
memicu resiko pterygium.
5. Riwayat Pekerjaan
Pterygium banyak terjadi pada mereka yang banyak menghabiskan waktu di luar
rumah dan banyak terkena panas terik matahari, misalnya petani, pelaut, pekerja
 kebersihan di jalan raya, tukang bangunan dan lainnya yang terpapar langsung
dengan sinar matahari, angin, debu dan asap.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Ada atau tidak keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama seperti
pasien.
7. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
a. Aktifitas istirahat
Gejala yang terjadi pada aktifitas istirahat yakni perubahan aktifitas biasanya
atau hobi yang berhubungan dengan gangguan penglihatan.
b. Neurosensori
Gejala yang terjadi pada neurosensori adalah gangguan penglihatan kabur /
tidak jelas.
c. Nyeri / Kenyamanan
Gejalanya yaitu ketidaknyamanan ringan mata menjadi merah sekali,
pembengkakan mata, mata gatal, iritasi, dan pandangan kabur.
d. Rasa Aman
Yang harus dikaji adalah kecemasan pasien akan penyakitnya maupun
tindakan operatif yang akan dijalaninya.
e. Pembelajaran / Pengajaran
Pada pengkajian klien dengan gangguan mata ( pterygium ) kaji riwayat
keluarga apakah ada riwayat diabetes atau gangguan sistem vaskuler, kaji
riwayat stress, alergi, gangguan vasomotor seperti peningkatan tekanan vena,
ketidakseimbangan endokrin dan diabetes, serta riwayat terpajan pada radiasi,
steroid / toksisitas fenotiazin.

7. Pemeriksaan Fisik
a. Status kesehatan umum : keadaan umum , tanda vital, kesadaran.
b. Pemeriksaan fisik data fokus pada mata : adanya jaringan yang tumbuh
abnormal pada mata biasanya tumbuh menuju ke kornea.

B. Diagnosa Keperawatan
Pre operasi
1. Gangguan rasa nyaman (sensasi benda asing) berhubungan dengan adanya
penebalan konjungtiva bulbi yang menjalar ke kornea.
2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan trauma okuler.
3. Risiko cedera berhubungan dengan keterbatasan pengelihatan.
4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pajanan informasi.
5. Ansietas berhubungan dengan tindakan operatif yang akan dijalani.
Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan akibat pembedahan.
2. Risiko infeksi berhubungan dengan port de entry sebagai akibat diskontinuitas
jaringan.
3. Perubahan presepsi sensori (perseptual) sehubungan dengan luka post operasi.
4. Risiko cedera berhubungan dengan keterbatasan pengelihatan.
 5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
perawatan diri dan penatalaksanaan di rumah.

C. Perencanaan

Diagnosa
No. Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan

1 Nyeri akut NOC : Pain Level Pain Management

berhubungan dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri
Setelah diberikan asuhan
diskontinuitas jaringan secara komprehensif
keperawatan selama 1 x 10
akibat pembedahan termasuk lokasi,
menit diharapkan nyeri pasien
karakteristik, durasi,
berkurang atau terkontrol
frekuensi, kualitas dan
dengan kriteria hasil:
a. Mengeluhkan nyeri faktor presipitasi
b. Episode nyeri 2. Observasi reaksi non verbal
c. Erea yang dipengaruhi
d. Mengerang dan menangis dari ketidaknyamanan
e. Ekspresi wajah menahan 3. Gunakan teknik komunikasi
nyeri terapeutik untuk
f. Kurang beristirahat
g. Agitasi mengetahui pengalaman
h. Iritabilitas nyeri pasien
i. Meringis
j. Diaforesis 4. Kontrol lingkungan yang
k. Gelisah dapat mempengaruhi nyeri
l. Kehilangan focus
m. Tekanan otot seperti suhu ruangan,
n. Kehilangan nafsu makan pencahayaan dan
o. Mual
p. Intoleransi makanan kebisingan
Keterangan penilaian NOC 5. Kurangi faktor presipitasi
1 = Parah 6. Pilih dan lakukan
2 = Berat penanganan nyeri
3 = Sedang
4 = Ringan (farmakologi, non
5 = Tidak ada farmakologi dan inter
personal)
7. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
 8. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
9. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
10. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
11. Tingkatkan istirahat
2 Gangguan rasa NOC NIC
nyaman (sensasi Dry Eye, Risk for
Ansiety
benda asing) 1. Perawatan lensa kontak
Fear Level
berhubungan dengan 2. Pencegahan mata kering
Sleep Deprivation
adanya penebalan 3. Manajemen kenyamanan
konjungtiva bulbi Comfort Status lingkungan
yang menjalar ke Setelah dilakukan tindakan 4. Perawatan mata
kornea keperawatan selama 1 x 10 5. Administrasi medikasi untuk
menit, pasien tidak mengalami mata
gangguan rasa nyaman dengan 6. Manajemen medikasi
kriteria hasil : 7. Manajemen alergi
1. Kondisi fisik membaik 8. Manajemen nutrisi
2. Mampu mengontrol
gejala
3. Kondisi psikologis
membaik
4. Temperatur ruangan
5. Dukungan sosial dari
keluarga
6. Dukungan sosial dari
teman
7. Hubungan sosial
8. Hidup spiritual/religius
9. Perawatan sesuai
kepercayaan budaya
10. Perawatan sesuai
kebutuhan
 11. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan
Keterangan penilaian NOC
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Beberapa waktu dilakukan
4 = Hampir dilakukan
5 = Selalu dilakukan
3 Perubahan persepsi NOC NIC
sensori berhubungan Communication
Sensory Function : Vision
dengan trauma okuler Enhancement : Visual Deficit
Setelah dilakukan tindakan
1. Pantau implikasi fungsional
keperawatan selama 1 x 10
visi berkurang (misalnya ,
menit, pasien tidak mengalami
risiko cedera , depresi ,
gangguan persepsi sensori
kecemasan , dan
dengan kriteria hasil :
kemampuan untuk
1. Ketajaman pusat
melakukan aktivitas sehari-
pengelihatan (kiri)
hari dan kegiatan dihargai).
2. Ketajaman pusat
2. Bantu pasien dalam
pengelihatan (kanan)
meningkatkan stimulasi
3. Ketajaman peripheral
indera lainnya (misalnya ,
pengelihatan (kiri)
menikmati aroma, rasa , dan
4. Ketajaman peripheral
tekstur makanan).
pengelihatan (kanan)
3. Berikan pencahayaan ruang
5. Lapang pandang pusat
yang memadai
pengelihatan (kiri)
4. Instruksikan keluarga untuk
6. Lapang pandang pusat
mengenali dan menanggapi
pengelihatan (kanan)
bentuk ekspresif
7. Lapang pandang peripheral
nontradisional komunikasi
pengelihatan (kiri)
(misalnya, gerakan dan
8. Lapang pandang peripheral
ekspresi wajah).
pengelihatan (kanan)
5. Bantu pasien atau keluarga
9. Respon terhadap
dalam mengidentifikasi
rangsangan pengelihatan
sumber daya yang tersedia
 Keterangan penilaian NOC untuk rehabilitasi
1 = Tidak pernah dilakukan penglihatan
2 = Jarang dilakukan
6. Berikan rujukan untuk
3 = Beberapa waktu dilakukan
4 = Hampir dilakukan pasien yang membutuhkan
5 = Selalu dilakukan pengobatan medis bedah
atau lainnya.

Medication Administration :
Eye
1. Perhatikan riwayat
kesehatan pasien dan
riwayat alergi
2. Kaji pengetahuan pasien
mengenai obat dan
pemahaman metode
administrasi
3. Posisikan pasien terlentang
atau duduk di kursi dengan
leher sedikit hyperextended
; meminta pasien untuk
melihat langit-langit
4. Tanamkan obat ke kantung
konjungtiva menggunakan
teknik aseptik
5. Anjurkan pasien untuk
menutup mata dengan
lembut untuk membantu
mendistribusikan obat
6. Pantau efek lokal, sistemik,
dan merugikan dari obat

4 Risiko infeksi NOC Infection Control

berhubungan dengan 1. Beri KIE/ HE kepada pasien
Risk Control : Infectious
port de entry sebagai agar tidak boleh menyentuh
akibat diskontinuitas Process mata sembarangan, jika ingin
jaringan Setelah dilakukan tindakan membersihkan mata maka
keperawatan selama 1 x 10 harus cuci tangan sebelum
menit, tidak terjadi infeksi dan setelahnya.
dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik aseptik pada
1. Mencari informasi pasien.
tentang mengontrol 3. Cuci tangan sebelum
infeksi memberi asuhan keperawatan
2. Mengidentifikasi faktor ke pasien
risiko infeksi 4. Kolaborasi pemberian obat
3. Mengakui diri berisiko pencegahan infeksi
infeksi
4. Mengakui konsekuensi
infeksi
5. Mengakui kebiasaan
yang berisiko infeksi
6. Mengidentifikasi risiko
infeksi pada setiap
aktivitas
7. Mengidentifikasi tanda
dan gejala infeksi
8. Mengidentifikasi strategi
untuk melindungi diri
dari hal lain yang
infeksius
9. Menggunakan sumber
informasi yang tepat
10. Menggunakan layanan
kesehatan
Keterangan penilaian NOC
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Beberapa waktu dilakukan
4 = Hampir dilakukan
5 = Selalu dilakukan
5 Risiko cedera NOC
berhubungan dengan Comfort Status
keterbatasan Environmental
pengelihatan 1. Persediaan yang
dibutuhkan dan peralatan
dalam jangkauan
2. Suhu kamar
3. Lingkungan yang aman
4. Kebersihan lingkungan
5. Perangkat keselamatan
digunakan dengan tepat
6. Pencahayaan ruangan
7. Ketersediaan ruang untuk
pengunjung
8. Tempat tidur yang aman
9. Furniture yang aman
Keterangan penilaian NOC
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Beberapa waktu dilakukan
4 = Hampir dilakukan
5 = Selalu dilakukan
Physical Injury Severity
1. Tidak ada lecet kulit
2. Tidak ada memar
3. Tidak ada laserasi
4. Tidak ada keseleo
ekstremitas
5. Tidak ada fraktur
6. Tidak ada cedera gigi
7. Tidak ada cedera kepala
terbuka
NIC
: Environmental Management
1. Ciptakan lingkungan yang
aman untuk pasien
2. Hindari paparan yang tidak
perlu, draft, overheating,
atau dingin
3. Manipulasi pencahayaan
untuk manfaat terapeutik
4. Izinkan keluarga / orang
lain yang signifikan untuk
tinggal dengan pasien
5. Didik pasien dan
pengunjung tentang
perubahan / tindakan
pencegahan, sehingga
mereka tidak akan sengaja
mengganggu lingkungan
6. Berikan keluarga /
signifikan lain dengan
informasi agar membuat
lingkungan yang aman
untuk pasien
Environmental Management :
Safety
1. Identifikasikan defisit
kognitif atau fisik pasien
yang dapat meningkatkan
potensi cedera dalam
lingkungan tertentu.
2. Identifikasikan perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
8. Tidak ada cedera kepala
tertutup
9. Tidak ada gangguan
mobilitas
10. Tidak ada penurunan
tingkat kesadaran
11. Tidak ada pendarahan
12. Tidak ada trauma
Keterangan penilaian NOC
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Beberapa waktu dilakukan
4 = Hampir dilakukan
5 = Selalu dilakukan
resiko cedera
3. Identifikasikan karakteristik
lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi untuk
cedera (misalnya lantai
licin. tangga terbuka dan
lain-lain)
4. Dorong pasien untuk
mengunakan tongkat atau
alat pembantu berjalan
5. Ajarkan pasien bagaimana
jatuh untuk meminimalkan
cedera
6. Gunakan teknik yang tepat
untuk mentransfer pasien
ke dan dari kursi roda,
tempat tidur, toilet, dan
sebagainya
7. Sediakan kursi dari
ketinggian yang tepat,
dengan sandaran dan
sandaran tangan untuk
memudahkan transfer
8. Mendidik anggota keluarga
tentang resiko yang
berkontribusi terhadap
cedera dan bagaimana
mereka dapat menurunikan
resiko tersebut
9. Sarankan adaptasi rumah
untuk meningkatkan
keselamatan
10. Intruksikan keluarga pada
pentingnya pegangan
tangan untuk kamar mandi,
tangga, dan trotoar
11. Sarankan alas kaki yang
 aman
12. Berikan pengawasan yang
ketat dan/perangkat
penahan.
6 Defisiensi Knowledge : health Behavior Teaching : disease Process
pengetahuan 1. Berikan penilaian tentang
Knowledge : disease process
berhubungan dengan tingkat pengetahuan pasien
kurangnya pajanan Setelah dilakukan asuhan tentang proses penyakit yang
informasi keperawatan selama 1 x 5 spesifik
menit diharapkan defisiensi 2. Jelaskan patofisiologi dari
pengetahuan teratasi dengan penyakit dan bagaimana hal
kriteria hasil : ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
1. Pasien dan keluarga
dengan cara yang tepat.
menyatakan pemahaman
3. Gambarkan tanda dan gejala
tentang karakteristik
yang biasa muncul pada
penyakit, kondisi, prognosis
penyakit, dengan cara yang
dan program pengobatan
tepat
2. Strategi untuk
4. Gambarkan proses penyakit,
meminimalisir progresi
dengan cara yang tepat
penyakit
5. Identifikasi kemungkinan
Keterangan penilaian NOC
penyebab, dengan cara yang
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan tepat
3 = Beberapa waktu dilakukan 6. Sediakan informasi pada
4 = Hampir dilakukan
pasien tentang kondisi,
5 = Selalu dilakukan
dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang
tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
 komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang
tepat
7 Ansietas berhubungan NOC Anxiety Reduction
dengan tindakan Anxiety level 1. Gunakan pendekatan yang
operatif yang akan Coping menenangkan
dijalani Anxiety self control 2. Nyatakan dengan jelas
Setelah dilakukan asuhan harapan terhadap pelaku
keperawatan selama 1 x 5 pasien
menit diharapkan rasa cemas 3. Jelaskan semua prosedur dan
yang ada pada diri klien apa yang dirasakan selama
berkurang dengan kriteria prosedur
hasil: 4. Pahami perspektif pasien
terhadap situasi stress
1. Pasien mampu
5. Temani pasien untuk
 mengidentifikasikan dan
mengungkapkan intensitas
cemas
2. Mampu menghindari
precursor cemas
3. Mampu menggunakan
strategi koping efektif
4. Mampu menggunakan
teknik relaksasi untuk
mengurangi cemas
5. Ekspresi wajah
menunjukkan kecemasan
berkurang
Keterangan penilaian NOC
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Beberapa waktu dilakukan
4 = Hampir dilakukan
5 = Selalu dilakukan
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk
menemani anak
7. Lakukan back/neck rub
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat
kecemasan
10. Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan pearasaan,
ketakutan, persepsi
12. Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
13. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

D. IMPLEMENTASI
Implementasi dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah dibuat
sebelumnya berdasarkan masalah keperawatan yang ditemukan dalam kasus,
dengan menuliskan waktu pelaksanaan dan respon klien.

E. EVALUASI
1. Pasien merasa nyaman, dan dapat memahami penjelasan perawat.
2. Tidak terjadi infeksi pada mata pasien.
3. Pasien tidak mengalami cedera.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito Lynda Juall (2000), Diagnosa Keperawatan: Aplikasi Pada Praktek Klinik,
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Doenges marilynn (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta

Gloria M. Bulecheck,dkk. 2013. Nursing Interventions Classification Sixth Edition (NIC).

Amerika:ELSEVIER

Guyton and Hall (1997), Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran, Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta

Sue Moorhead,dkk.2013.Nursing Outcomes Classification Fifth Edition (NOC). Amerika :

ELSEVIER