ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Sdr. M DENGAN MASALAH DASAR GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

DENGAN DIAGNOSA PERITONITIS UMUM POST OP LAPARATOMI

DI RUANG PRINGGONDANI 1 RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Disusun oleh :

WIDYASTUTI (21.0406.0048)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2021/2022
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : WIDYASTUTI

Semester/Tingkat : 1/1
Tempat Praktek : RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang
Tanggal Pengkajian : 06 Oktober 2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Sdr. M
2. Umur : 29 tahun
3. Alamat : Dsn. Sadegan rt 05/rw 8 Dsn sumberarum Tempuran Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 05 Oktober 2021
6. Nomor Rekam Medis : 00075752
7. Bangsal : Pringgondani 1

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
4 hari mengeluh nyeri perut daerah ulu hati,tidak bisa BAB dan kentut, perut kembung
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sakit sejak hari sebelumdirawat di rumah sakit sejak tanggal 01 oktober 2021
pasien mengeluhakan nyeri pada bagian ulu hati, kemuadian pasien dipijat oleh dukun pijat
didaerah perut dua hari yang lalu sebelum masuk ke rumah sakit tangal 03 oktober 2021, malam
sebelum masuk ke rumah sakit nyeri perut bertambah pasien mengatakan tidak bisa BAB selama
1 hari tidak bisa kentut, mual, muntah, perut kembung, lalu pasien dibawa ke IGD RSJ Prof. Dr.
Soejono Magelang tanggal 05 oktober 2021, lalu pada jam 05:10 pasien masuk ke IGD dan jam
05:00 dilakukan skreening/triase, setelah itu jam 05:02 pasien di anamnesa, TTV didapatkan hasil
TD: 122/102 mmHg, N: 102, RR: 24, S: 36,00C, SPO2: 91, lalu pada jam 05:03 perawat memberikan
oksigen 3 liter, lalu perawat jaga mengedukasi untuk rawat inap setelah itu pada jam 05:15
perawat memasang infus dengan 30 tetes per menit dengan infus asering, pada jam 05:16 pasien
diambil sample darah untuk diperiksa labolatorium, jam 05:18 pasien di berikan injeksi omz dan
ketorolac 1 amp, jam 06:00 pasien dipasang DC dan NGT, 06:03 pasien dilakukan pemeriksaan
radiologi dengan hasil polos abdomen pre peritoneal fatline tegas simetris, distribusi udara usus,
dan fecal material prominan dilatasi, pada jam 11:20 pasien dilakukan operasi laparatomi dengan
diagnosa peritonitis umum karena curis apendisitis perforasi dengan adesi peritonial, pasien
selesai operasi jam 12:15, terdapat 20 jahitan di perut pasien, pasien terpasang drain disebelah
kanan pasien yang bertujuan untuk mengeluarkan darah, nanah yang berada di perut agar tidak
menumpuk dan tidak menimbulkan infeksi, di drain terdapat 2 jahitan, pasien mengalami
gangguan jiwa halusinasi tetapi dalam keadaan terkontrol dan masih rutin berobat ke RSJ, pasien
diberikan terapi farmakologi ranitidine 1 amp, anbacim 1gr profilaksis, metronidazole 3x500,
kalnex 3x500, sotatic 3x1 gr, ceftazidine 3x1 gr, pada tanggal 6 oktober 2021 pasien dicoba untuk
minum sedikit- sedikit tetapi pasien merasakan mual, ketika diberikan susu oleh keluarganya
dengan jumlah 25ml pasien mengatakan mual, pada tanggal 7 oktober 2021 jam 09:00 pasien
dilepas NGT dan drain kanan, dan dilakukan perawatan luka dibagian post operasi dengan 20
jahitan, lalu pasien diberikan minum dan susu pasien mengatakan bahwa muntah sekitar 5-6 kali,
keadaan perut pasien membesar sekitar 99 cm,09:30 pasien diberikan dulcolax untuk merangsang
BAB, lalu sore jam 17:00 pasien kembali dipasang NGT, sampai tanggal 8 oktober terapi masih
berlanjut
- Alasan masuk rumah sakit:
 Pasien mengeluh nyeri perut ulu hati, tidak bisa BAB dan kentut, perut kembung
- Tekanan darah : 122/102 mmHg
- Nadi : 36 x/menit
- Suhu : 36oC
- Respirasi : 24 x/menit
- SPO2 : 91
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien pernah operasi aff cincin di jari manis sebelah kiri bulan desember 2020
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Cepezet 100 mg Untuk mengatasi
gangguan mood
atau mental
seperti gangguan
kejiwaan yang
membua
penderitanya
mengalami
halusinasi
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : pasien jika sakit di pijit, jika gejalanya sudah parah pasien dibawa
kerumah sakit
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol, pasien merokok, pasien melakukan aktivitas olahraga
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien tidak bekerja, asuransi kesehatan BPJS kelas III
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Ranitidine 2x1 Ranitidine HCL Mengurangi
25 mg/mL sekresi asam
lambung
2. Anbacim 1 gr Cefuroxime Mengatasi
berbagai infeksi
3. Ceftazidim 3x1 Ceftazidime 1 gr Antibiotik untuk
mengobati
infeksi bakteri
4. Metronidazole 3x500 Metronidazole Menangani
500 mg infeksi akibat
bakteri atau
parasit di sistem
reproduksi,
saluran
pencernaan
5. Omeprasole 1x1 Omeprazole 20 Obat untuk
mg mengatasi
gangguan
lambung
6. Ketorolac 3x1 Tromethamine Meredakan
30 mg/mL nyeri
peradangan
7. Dulcolac 1 tab Bisacodyl 5 mg Obat untuk
mengatasi
kostipasi
8. Kalnex 3x500 Asam Membantu
traneksamat mengurangi dan
500 mg menghentikan
pendarahan
9. Sotatic 3x1 Metoclopramide Membantu
HCL mencegah mual
 muntah efek
setelah operasi

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, IMT:
1) BB biasanya: 65 kg dan BB sekarang: 63 kg
2) TB : 165 cm
3) Lingkar perut : 99 cm
4) IMT : 23,3 %
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
No. Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
pemeriksaan pemeriksaan normal
1. Hemoglobin 18,5 13,0-18,0 g/dL H
2. Lekosit 20,2 4,0-12,0 Ribu/uL H
3. Eritrosit 6,02 4,00-5,50 Juta/uL H
4. Waktu 15,3 11,0-15,0 Detik H
protombin
5. Ureum darah 55 10-50 Mg/dL H

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut berwarna hitam bersih, turgor kulit kembali secara langsung, mukosa bibir kering, konjungtiva
berwarna putih (anemis)
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
Jumlah susu yang diberikan yaitu 100 ml pasien hanya bisa meminum 25 ml saja karena pasien
muntah ketika diberikan susu
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
Pasien tidak mempunyai energi karena pasien hanya diberikan asupan makanan melalui susu, pasien
juga merasakan nyeri dan luka operasi di perut pasien membatasi aktifitas pasien, dan pasien tampak
lemas
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak terdapat ganguan di kemampuan menelan maupun mengunyah tetapi pasien terdapat
gangguan di sistem pencernaan setiap nutrisi yang masuk seperti susu 1 kali dalam 25 ml maka tidak
lama kemudian pasien akan muntah sekitar 5 kali
g. Penilaian Status Gizi
IMT : BB

(TB)22 dalam M
: 63 kg

(1,65 m )2
: 23,3 %

h. Cairan masuk
Infus : 1.600 cc/24 jam
Air putih : 600 cc/24 jam
Injeksi & obat infus : 869
Susu : 75 ml
i. Cairan keluar
Urine : 1.600 ml/24 jam
Drain : 180 ml/24 jam
NGT : 450 ml/24jam
IWL : (10 X BB/24 jam) = 10 X 65/24 jam = 27cc/24 jam

j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Cairan masuk – cairan keluar
3.144 – 2.257 = +887/ 24 jam
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tredapat luka operasi laparatomi terdapat 20 jahitan dan luka drain di bagian kanan
perut dengan 2 jahitan
 Auskultasi : bising usus menurun
Palpasi : perut teraba keras dan nyeri di bagian bekas operasi
Perkusi : terdengar tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Jumlah urine 1.600 dalam 24 ml jam, pasien terpasang kateter
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Pasien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine keluar 1.600 ml dalam 24 jam, berwarna kuning pekat, urin kental pekat, bau khas
urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak terjadi gangguan kandung kemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Pasien belum BAB selama 5 hari
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Konsumsi obat jiwa cepezet yang mempunyai efek samping konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Resiko infeksi pada kulit punggung karena pasien berada ditepat tidur, kulit lembab, turgor
kembali dengan cepat/langsung kembali, warna kulit sawo matang, suhu 36 oC

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 23:00
2) Insomnia : pasien mengalami insomnia, pasien mengatakan tidak bisa
tidur karena mengeluh panas
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: pasien membuka bajunya atau di kipasi oleh keluarganya
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : tidak bekerja
2) Kebiasaan olah raga : pasien sering melakukan olahraga kecil setiap pagi
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga

4) Kekuatan otot : 5 5
3 3

5) ROM : fleksi lengan 80o, ektensi lengan 80o, fleksi lutut 120o, ekstensi lutut
120o
6) Resiko untuk cidera : resiko jatuh dari tempat tidur maupun ketika berdiri karena post
operasi

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas : tidak terjadi edema ekstermitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 122/102 mmHg
b) Duduk : 120/100 mmHg
4) Tekanan vena jugularis : teraba, titik vena jugularis 4 cm
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : ictus kordis terlihat disela iga 5 disebelah medial linea midklavikularis
sinistra
 b) Palpasi : ictus jordis teraba pada line mid clafikula intracosta 5, tidak ada
pembesaran
c) Perkusi : terdengar redup
d) Auskultasi : S1 S2 reguler pulmo
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : pasien terdapat gangguan ketidakefektifan jalan napas
2) Penggunaan O2 : pasien tampak menggunakan O2 dengan 3 lpm
3) Kemampuan bernafas : kemampuan bernapas pasien mengatakan sesak tetapi tidak sering
RR: 20/menit, SPO2: 98 terpasang oksigen 3 lpm
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Gangguan pernafasan hanya ketidakefektifan jalan napas tidak terdapat sputum, maupun batuk
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : terlihat ekspansi, dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada bekas luka
b) Palpasi : vocal premitus, kanan kiri sama, tidak ada benjolan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Pengetahuan tentang penyakit : pasien dan keluarga pasien kurang pengetahuan tentang
penyakitnya yang sekarang post op laparatomi tetapi keluarga pasien mengetahui tentang
riwayat penyakit pasien yang mengidap gangguan jiwa halusinasi
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : 06 Oktober 2021
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : pasien merasa pusing setelah post op
3) Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : penginderaan pasien normal

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia & jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : pasien tidak kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : pasien merasa cemas ketika melihat luka pada post operasi
dan cemas ketika akan dioperasi
2) Perasaan putus asa/kehilangan : pasien tidak ada rasa putus asa atau kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai : pasien tidak ada keinginan untuk menciderai
4) Adanya luka/cacat : terdapat bekas luka post operasi laparatomi dan bekas
jaitan aff cincin di jari manis sebelah kiri

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : anak
2) Orang terdekat : ayah
3) Perubahan konflik/peran : tidak terdapat perubahan konflik
4) Perubahan gaya hidup : tidak terdapat perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain : interaksi dengan orang lain terjaga dengan baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : pasien belum menikah
2) Periode menstruasi : pasien berjenis kelamin laki-laki
3) Metode KB yang digunakan : pasien berjenis kelmain laki-laki
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien tidak mempunyai rasa sedih pasien merasa
cemas ketika melihat lukanya dan tidak nyaman dengan NGT dan kateter
2) Kemampan untuk mengatasi : pasien ditenangkan oleh keluarganya
3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien meminta agar dilepaskan NGT dan
kateternya

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
: pasien melakukan ibadah sholat
: tidak rutin
: tidak mengikuti kegiatan
: musyawarah dengan keluarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : pasien tidak mempunyai alergi
b. Penyakit autoimune : pasien tidak mempunyai penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : pasien tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : pasien tidak terdapat gangguan thermogulasi
e. Gangguan/resiko :Pasien resiko infeksi di luka post operasi, pasien
resiko jatuh, pasien mempunyai riwayat hipertensi
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : nyeri luka post operasi laparatomi di bagian
Abdomen
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :nyeri seperti disayat-sayat
3) Regio (dimana letaknya) : bekas operasi di Abdomen
4) Scala (berapa skalanya) :4
5) Time (waktu) : terus menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya : tidak nyaman melihat bekas luka operasi
c. Gejala yang menyertai : pasien gelisah dan kesakitan

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : pasien dewasa
b. DDST (Form dilampirkan) : pasien dewasa
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : pasien dewasa
C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
Selasa, 05 Hematologi
Oktober Hemoglobin 18,5 13,0 – 18,0 g/dL H
2021 Hematokrit 52 40 – 54 %
06:03:28 Leukosit 20,2 4,0 – 12,0 ribu/uL H
Trombosit 279 150 – 450 ribu/uL
Eritrosit 6,02 4,00 – 5,50 juta/uL H
Hemostasis
Waktu protombin 15,3 11,0 – 15,0 detik H
INR 1,10
Control PPT 13,7
APTT control 30,6
APTT 25,1 25,0 – 35,0 detik
Hiting jenis
Basofil 0,1 0,0 – 1,0 %
Eosinofil 0,0 0,5 – 5,0 %
Netrofil 85,4 50,0 – 70,0 %
Limfosit 5,5 20,0 – 40,0 %
Monosit 9,0 3,0 – 12,0 %
Basofil absolut 0,02 10^3/uL
Eosinofil absolut 0,00 10^3/uL
Netrofil absolut 17,21 10^3/uL
Limfosit absolut 1,10 10^3/uL
Monosit absolut 1,82 10^3/uL
MCV/MCH/MCHC/RDW
MCV 86,0 80,0 – 110,0 U3
MCH 30,7 27,0 – 34,0 Pg
MCHC 35,7 32,0 – 36,0 g/dL
RDW 12,5 11,5 – 14,5 %
Kimia klinik
GDS 153 70 – 200 mg/dL
Natrium (darah) 138,5 135,0 – 148,0 mmol/l
Kalium 3,84 3,50 – 5,50 mmol/l
Klorida 100,1 98,0 – 108,0 mmol/l
Fungsi ginjal
Ureum darah 55 10 – 50 mg/dL H
Creatinin darah 1,3 0,9 – 1,3 mg/dL
Fungsi hati
SGPT 43,8 7-56 u/L
SGOT 28,0 5-40 u/
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien: Sdr. M Diagnosa Medis : peritonitis umum

No Rekam Medis : 00075752 Bangsal : pringgondani 1

TANGGAL DAN DATA

NO JAM PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
DS : DO :
- Pasien mengatakan merasakan - Pasien tampak lemas
mual - Pasien tampak bibirnya kering
- Pasien mengatakan muntah - Pasien tampak mual muntah
ketika makan - Pasien tampak dibantu keluarganya
- Pasien mengatakan ADL dibantu dalam ADL
keluarga - Pasien tampak tidak bisa bergerak
- Keluarga Pasien mengatakan - Pasien tampak kesakitan dibagian
ketika diberi minum langsung post operasi
mual - Pasien tampak tidak menghabiskan
- Keluarga pasien mengatakan mual susunya
ketika minum susu - Pasien tampak posisi berbaring terus
- Keluarga pasien mengatakan - Luka post operasi tampak masih
terbungkus dengan baik
pasien hanya menghabiskan ¼
susu dalam 100 ml
- P: Pasien mengatakan nyeri
dibagian perut diluka bekas post
laparatomi
- Q: pasien mengatakan sensasi
nyeri seperti di sayat-sayat
- R: pasien mengatakan nyeri
dibagian luka post operasi
laparatomi
- S: pasien meatakan skala nyeri 4
- T: nyeri datang terus-terusan
ketika bergerak nyeri bertambah
- Pasien mengatakan masih lemas
- Pasien megatakan muntah 5-6 kali
setelah makan
- Pasien mengatakan belum bisa
miring-miring
- Pasien mengatakan takut
bergerak karena takut luka
operasi terbuka
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Tanggal &
No Symptom Etiologi Problem Prioritas
Jam
1. 06 Oktober DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi 1
2021 - Pasien mencerna makanan :
09:00 mengatakan pembedahan di usus
merasa mual
- Pasien
mengatakan
muntah
ketika
makan
- Keluarga
pasien
mengatakan
mual ketika
diberiminum
- Keluarga
pasien
mengatakan
mual ketika
minum susu
- Keluarga
pasien
mengatakan
pasien hanya
menghabisk
an ¼ susu
dalam 100
ml
- Pasien
mengatakan
muntah 5-6
kali ketika
habis makan
DO :
- Pasien
tampak
bibirnya
kering
- Pasien
tampak mual
muntah
- Pasien
tampak tidak
 menghabisk
an susunya

2. 06 Oktober DS : Agen cedera fisik : Nyeri akut

2021 - P: Pasien luka post operasi
10:00 mengatakan
nyeri
dibagian
perut diluka
bekas post
laparatomi
- Q: pasien
mengatakan
sensasi nyeri
seperti di
sayat-sayat
- R: pasien
mengatakan
nyeri
dibagian
luka post
operasi
laparatomi
- S: pasien
meatakan
skala nyeri 4
- T: nyeri
datang
terus-
terusan
DO :
- Pasien
tampak
kesakitan
dibagian
post operasi

3. 06 Oktober DS : Nyeri : gerakan Gangguan mobilitas fisik

2021 - Pasien terbatas luka post
10:30 mengatakan operasi laparatomi
ADL dibantu
keluarga
- Pasien
mengatakan
masih lemas
- Pasien
mengatakan
belum
berani
miring-
miring
DO :
- Pasien
tampak
 dibantu
keluarganya
dalam ADL
- Pasien
tampak
lemas
- Pasien
tampak
posisi
berbaring
terus

4. 06 Oktober DS : Prosedur invansif Resiko infeksi 4

2021 - Pasien
11:00 mengatakan
takut
bergerak
karena takut
luka operasi
terbuka

DO :
- Luka post
operasi
tampak
masih
terbungkus
dengan baik
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Sdr. M Diagnosa Medis : perotinitis umum
No Rekam Medis : 00075752 Bangsal : pringgondani 1

Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No. Rasional
Dan Jam Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. 06 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan a. Managemen
Oktobe berhubungan keperawatan selama nutrisi
r 2021 dengan 3x24 jam diharapkan - Monitor - Agar
09:00 ketidakmamp masalah pasien teratasi asupan mengetahui
uan dengan krieria hasil : makanan berapa banyak
mencerna Status nutrisi (L.03030) makanan yang
makanan : - Porsi makan yang masuk
pembedahan dihabiskan - Berikan - Agar pasien
di usus (3-4) makanan tidak terjadi
Keterangan: tinggi serat konstipasi
12 : menurun untuk
3 : cukup menurun mencegah
4 : sedang konstipasi
5 : cukup - Ajarkan diet - Agar pasien
meningkat yang pencernaan
- diprogramkan pasien tidak
Fungsi gastrointestinal menolak
- Mual (1-3) makanan yang
- Muntah (1-3) masuk
Keterangan : - Kolaborasi - Agar makanan
1 : meningkat dengan ahli yang masuk
2 : cukup gizi untuk tidak membuat
meningkat menentukan pasien mual
3 : sedang jumlah kalori muntah
4 : cukup menurun dan jenis
5 : menurun nutrien yang
dibutuhkan

2. 06 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan a.managemen

Oktober berhubungan keperawatan selama 3x2 jam nyeri
2021 dengan agen diharapkan masalah pasien - Identifikasi - Untuk
cidera fisik : teratasi dengan kriteria hasil: lokasi, membantu
10:00
luka post op Tingkat nyeri (L.08066) karakteristik, perkembangan
laparatomi - Melaporkan nyeri durasi, penurunan
Terkontrol (5-2) frekuensi, nyeri
Keterangan kualitas,
1 (menurun) intensitas,
2 (cukup meningkat) skala nyeri
3 (sedang) - Berikan teknik - Untuk
4 (cukup menurun) nonfarmakolo mengalihkan/
 5 (menurun) gis untuk menurunkan
- Keluhan nyeri 1-4 mengurangi nyeri
Keterangan rasa nyeri
1 (meningkat) (akupresur,
2 (cukup meningkat) teknik nafas
3 (sedang) dalam,
4 (cukup menurun) relaksasi)
5 (menurun) - Anjurkan - Agar
teknik memudahkan
nonfarmakolo pasien ketika
gis untuk nyeri
mengurangi
nyeri secara
mandiri
- Kolaborasi - Untuk
pemberian mengurangi
analgesik rasa nyeri
seperti
ketorolac
dengan dokter
dan farmasi

06 Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Dukungan

Oktober mobilitas fisik keperawatan selama 3x2 ambulasi
2021 berhubungan jam diharapkan masalah - Identifikasi - Agar
dengan Nyeri pasien teratasi dengan adanya nyeri memonitor
10:30
: gerakan kriteria hasil: atau keluhan pasien untuk
terbatas luka Mobilitas fisik (L.05042) fisik lainnya melakukan
post operasi - Pergerakan mobilitas fisik
laparatomi ekstermitas (1-4) - Fasilitasi - Untuk
- Rentang gerak ambulasi mengurangi
(ROM)(1-4) dengan alat resiko jatuh
Keterangan: bantu
1 (menurun) - Anjurkan - Agar pasien
2 (cukup keluarga dapat
menurun) untuk membantu
3 (sedang) membantu untuk
4 (cukup pasien dalam melakukan
meningkat) meningkatka mobilisasi
5 (meningkat) n ambulasi
- Gerakan terbatas - Kolaborasi - Mengurangi
(1-4) dengan resiko jatuh
Keterangan: keluarga pada pasien
1 (meningkat) untuk
2 (cukup menjaga
meningkat) pasien
3 (sedang)
4 (cukup
menurun)
5 (menurun)
06 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan a. Pencegahan
Oktober berhubungan keperawatan selama infeksi
2021 dengan 3x2 jam diharapkan - Monitor luka - untuk
prosedur masalah pasien teratasi bekas operasi memonitor
11:00
invasif dengan kriteria Hasil adanya infeksi
integritas kulit dan jaringan atau tidak
(L.14125) - Berikan - mencegah
- Nyeri (1-4) perawatan terjadinya
Keterangan luka infeksi
1 (meningkat) - Ajarkan - agar pasien
2 (cukup memeriksa menjaga
meningkat) kondisi luka kebersihan
3 (sedang) atau luka lukanya
4 (cukup menurun) operasi
5 (menurun) - Kolaborasi - mengurangi
- Elastisitas (2-4) pemberian resiko infeksi
1 (menurun) obat pada luka
2 (cukup menurun) ceftriaxone
3 (sedang) dengan dokter
4 (cukup dan farmasi
meningkat)
5 (meningkat)
- Tekstur 3-4
Keterangan :
1 (memburuk)
2 (cukup
memburuk)
3 (sedang)
4 (cukup
membaik)
5 (membaik)
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Sdr. M Diagnosa Medis : perotinitis umum

No Rekam Medis : 00075752 Bangsal : pringgondani 1

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. 06 Oktober Ketidakmampuan Memonitor asupan DS:
2021 mencerna makanan - Pasien mengatakakan
10:00 makanan : minum susu 1 sendok
pembedahan di dan terasa mual
usus DO:
- Pasien tampak tidak
nyaman dan tidak
menghabiskan susu
10:30 Memberikan susu secara DS:
sedikit sedikit dan - Pasien mengatakan
menutup NGT jika mual masih tetap terasa
maka di buka mual
DO:
- Susu tampak kembali
melalui selang NGT

10:33 Edukasi keluarga untuk DS:

memberikan susu secara - Pasien menghabiskan
sedikit-sedikit 25 ml susu tetapi
terasa mual
DS:
- Membuka NGT
10:40 Kolaborasi dengan DO:
keluarga untuk - Pasien tampak mau
pemberian nutrisi yang meminum susu
cair yang diberikan dari DS:
rumah sakit - Pasien tampak
menghabiskan 25 – 50
ml setiap minum susu
2. 06 Oktober Nyeri akut Memonitor tanda-tanda DS:
2021 berhubungan vital - Pasien mengatakan
11:00 dengan agen masih lemas dan
cidera fisik : luka pusing
post op DO:
laparatomi - TD : 160/105 mmHg
- N : 100 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 98
11:05 Mengkaji nyeri dengan DS:
P,Q,R,S,T - P: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
diluka bekas post
laparatomi
- Q: pasien mengatakan
sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan
nyeri dibagian luka
post operasi
laparatomi
- S: pasien meatakan
skala nyeri 4
- T: nyeri datang terus-
terusan ketika
bergerak nyeri
bertambah
DO:
- Pasien tampak
menahan nyeri
11:10 Mengajarkan teknik DS:
nafas dalam - Pasien mengatakan
sudah melakukan
teknik nafas dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan nafas
dalam ketika nyeri
11:15 Berkolaborasi dengan DS:
keluarga untuk memberi - Pasien mengatakan
dukungan ke pasien bapaknya membantu
untuk napas dalam dalam mengingatkan
agar melakukan napas
dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan napas
 dalam

3. 06 Oktober Gangguan Identifikasi adanya nyeri DS:

2021 mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan
11:16 berhubungan keluhan masih lemas
dengan Nyeri : dan nyeri bagian post
gerakan terbatas operasi
luka post operasi DO:
laparatomi - Pasien tampak masih
lemas
11:20
Fasilitasi ambulasi DS:
dengan alat bantu
- Pasien mengatakan
belum bisa duduk
DO:
- Pasien tampak hanya
bisa menggerakkan
tangan dan kaki belum
bisa miring-miring
11:25
Anjurkan keluarga untuk
membantu pasien dalam DS:
meningkatkan ambulasi - Keluarga mengatkan
membantu untuk
miring-miring
DO:
- Keluarga tampak
membantu agar
pasien miring kanan
Kolaborasi dengan kiri
11:30 keluarga untuk menjaga DS:
pasien - Keluarga mengatakan
akan menjaga pasien
DO:
- Keluarga tampak
menjaga pasien

4. 06 Oktober Resiko infeksi Monitor luka bekas DS:

2021 berhubungan operasi - Pasien mengatakan
11:35 dengan prosedur tidak ada perdarahan
invasif atau jahitan lepas
DO :
- Luka tampak bagus
tidak ada perdarahan
 atau nanah terdapat
20 jahitan

DS:
Monitor tanda-tanda
12:00 - Pasien mengatakan
vital pasien
agak perih di bagian
luka post operasi
DO:
- TD : 160/105 mmHg
- N : 100 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 98
Ajarkan memeriksa
12:05 DS :
kondisi luka atau luka
operasi - Pasien mengatakan
takut melihat lukanya
DO :
- Pasien tampak takut
saat melihat lukanya

Kolaborasi dengan
12:10 DS :
keluarga untuk
- Pasien megatakan
pemberian dukungan
bersedia untuk
agar pasien tidak takut
melihat lukanya
melihat lukanya
DO :
- Pasien tampak sudah
tidaak terlalu takut
dengan lukanya
5. 07 Oktober Ketidakmampuan Memonitor asupan DS:
2021 mencerna makanan - Pasien mengatakakan
09:00 makanan : minum susu 50 ml
pembedahan di dan terasa mual
usus DO:
- Pasien tampak tidan
nyaman dan tidak
menghabiskan susu
09:05 Memberikan susu secara DS:
sedikit sedikit dan - Pasien mengatakan
melepas NGT masih tetap terasa
mual muntah sampai
5 kali
DO:
- Pasien tampak lemas
09:10 Edukasi keluarga untuk DS:
memberikan susu secara - Pasien diberikan susu
 sedikit-sedikit sedikit tetapi terasa
mual muntah
DS:
- Pasien tampak
muntah dengan
jumlah banyak
09:15 Kolaborasi dengan DO:
keluarga untuk - Pasien tampak mau
pemberian nutrisi yang meminum susu
cair yang diberikan dari DS:
rumah sakit - Pasien berusaha
meminum susu tetapi
pasien muntah
07 Oktober Nyeri akut Memonitor tanda-tanda DS:
2021 berhubungan vital - Pasien mengatakan
11:30 dengan agen masih lemas dan
cidera fisik : luka pusing
post op DO:
laparatomi - TD : 141/85 mmHg
- N : 105 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 98
11:35 Mengkaji nyeri dengan DS:
P,Q,R,S,T - P: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
diluka bekas post
laparatomi
- Q: pasien mengatakan
sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan
nyeri dibagian luka
post operasi
laparatomi
- S: pasien meatakan
skala nyeri 3
- T: nyeri datang jarang-
jarang tidak sering
DO:
- Pasien tampak
menahan nyeri

11:40 Mengajarkan teknik DS:

nafas dalam - Pasien mengatakan
sudah melakukan
teknik nafas dalam
 DO:
- Pasien tampak
melakukan nafas
dalam ketika nyeri
11:45 Berkolaborasi dengan DS:
keluarga untuk memberi - Pasien mengatakan
dukungan ke pasien bapaknya membantu
untuk napas dalam dalam mengingatkan
agar melakukan napas
dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan napas
dalam

07 Oktober Gangguan Identifikasi adanya nyeri DS:

2021 mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan
11:50 berhubungan keluhan masih lemas
dengan Nyeri : dan nyeri bagian post
gerakan terbatas operasi
luka post operasi DO:
laparatomi - Pasien tampak masih
lemas

11:55 Fasilitasi ambulasi DS:

dengan alat bantu
- Pasien mengatakan
sudah bisa duduk
DO:
- Pasien tampak sudah
mulai bisa duduk

11:58
Anjurkan keluarga untuk
DS:
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi - Keluarga mengatkan
pasien sudah duduk 2
kali
DO:
- Keluarga tampak
membantu pasien
duduk

12:00
Kolaborasi dengan
DS:
keluarga untuk menjaga
- Keluarga mengatakan
pasien
akan menjaga pasien
DO:
 - Keluarga tampak
menjaga pasien

07 Oktober Resiko infeksi Monitor luka bekas DS:

2021 berhubungan operasi - Pasien mengatakan
09:00 dengan prosedur tidak ada perdarahan
invasif atau jahitan lepas
DO :
- Luka tampak bagus
tidak ada perdarahan
atau nanah terdapat
20 jahitan

Perawatan luka
09:30 DS:
- Pasien mengatakan
ingin duduk dan
melihat lukanya
DO:
- Luka tampak bagus
tidak terdapat nanah
atau darah jahitan
rapi
10:00 DS :
Ajarkan memeriksa
kondisi luka atau luka - Pasien mengatakan
operasi tidak takut melihat
lukanya
DO :
- Pasien tampak
melihat ketika di
rawat luka

10:20 Kolaborasi dengan

keluarga untuk DS :
pemberian dukungan - Pasien megatakan
agar pasien tidak takut bersedia untuk
melihat lukanya melihat lukanya
DO :
- Pasien tampak sudah
tidaak terlalu takut
dengan lukanya

08 Oktober Ketidakmampuan Memonitor asupan DS:

2021 mencerna makanan - Pasien mengatakakan
14:00 makanan : menghabiskan porsi
pembedahan di susu 100ml
 usus DO:
- Pasien tampak
menghabiskan
susunya
14:05 Memberikan susu secara DS:
sedikit sedikit dan - Pasien mengatakan
menutup NGT jika mual sudah tidak mual
maka di buka muntah ketika minum
susu
DO:
- Pasien tampak sudah
terisi nutrisi
15:00 Edukasi keluarga untuk DS:
memberikan susu secara - Pasien menghabiskan
sedikit-sedikit tetapi 100 ml susu dan tidak
sering muntah
DS:
- Pasien tampak
menghabiskan susu
15:05 DO:
Kolaborasi dengan - Pasien tampak mau
keluarga untuk meminum susu
pemberian nutrisi yang DS:
cair yang diberikan dari - Pasien tampak
rumah sakit menghabiskan 100 ml
setiap minum susu

08 Oktober Nyeri akut Memonitor tanda-tanda DS:

2021 berhubungan vital - Pasien mengatakan
17:00 dengan agen nyerinya berkurang
cidera fisik : luka DO:
post op - TD : 144/100 mmHg
laparatomi - N : 100 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 97

17:05 Mengkaji nyeri dengan DS:

P,Q,R,S,T - P: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
diluka bekas post
laparatomi
- Q: pasien mengatakan
sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan
nyeri dibagian luka
 post operasi
laparatomi
- S: pasien meatakan
skala nyeri 2
- T: nyeri datang jarang-
jarang tidak sering
DO:
- Pasien tampak
menahan nyeri

17:10 Mengajarkan teknik DS:

nafas dalam - Pasien mengatakan
sudah melakukan
teknik nafas dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan nafas
dalam ketika nyeri
dan nyerinya
berkurang
17:15 Berkolaborasi dengan DS:
keluarga untuk memberi - Pasien mengatakan
dukungan ke pasien bapaknya membantu
untuk napas dalam dalam mengingatkan
agar melakukan napas
dalam
DO:
- Pasien tampak
melakukan napas
dalam

08 Oktober Gangguan Identifikasi adanya nyeri DS:

2021 mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya - Pasien mengatakan
17:30 berhubungan lemas sudah
dengan Nyeri : berkurang
gerakan terbatas DO:
luka post operasi - Pasien tampak sudah
laparatomi bisa aktivitas seperti
duduk

17:35 Fasilitasi ambulasi DS:

dengan alat bantu
- Pasien mengatakan
sudah bisa duduk
ongkang-ongkang
DO:
 - Pasien tampak sudah
mulai bisa duduk
ongkang-ongkang

17:40 Anjurkan keluarga untuk

membantu pasien dalam DS:
meningkatkan ambulasi - Keluarga mengatkan
pasien sudah duduk
ongkang-ongkang 2
kali
DO:
- Keluarga tampak
membantu pasien
duduk

17:45 Kolaborasi dengan

keluarga untuk menjaga DS:
pasien - Keluarga mengatakan
akan menjaga pasien
DO:
- Keluarga tampak
menjaga dan
mengawasi pasien
08 Oktober Resiko infeksi Monitor luka bekas DS:
2021 berhubungan operasi - Pasien mengatakan
18:00 dengan prosedur tidak ada perdarahan
invasif atau jahitan lepas
DO :
- Luka tampak bagus
tidak ada perdarahan
atau nanah terdapat
20 jahitan
18:05 DS:
Mengajarkan pasien utuk
- Pasien mengatatakan
menjaga lukanya agar
akan berhati-hati jika
tidak terbuka jaitannya
duduk
DO:
- Pasien tampak duduk
dengan hati-hati

18:10 DS :
Ajarkan memeriksa
- Pasien mengatakan
 kondisi luka atau luka tidak takut melihat
operasi lukanya
DO :
- Pasien tampak
melihat lukanya ketika
akan melakukan
aktivitas

18:15 Kolaborasi dengan DS :

keluarga untuk - Pasien megatakan
pemberian dukungan bersedia untuk
agar pasien tidak takut melihat lukanya
melihat lukanya DO :
- Pasien tampak sudah
tidak terlalu takut
dengan lukanya
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Sdr. M Diagnosa Medis : perotinitis umum

No Rekam Medis : 00075752 Bangsal : pringgondani 1

Tanggal Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Dan Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. 06 Oktober Defisit nutrisi S:
2021 berhubungan - Pasien mengatakan minum susu 1 sendok dan
09:00 dengan terasa mual
ketidakmampuan - Pasien mengatakan muntah 5 kali
mencerna makanan O:
: pembedahan di - Pasien tampak tidak nyaman dan tidak
usus menghabiskan susu
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor kebutuhan nutrisi
- Monitor mual muntah
- Ajarkan makan sedikit tetapi sering
- Berikan obat sesuai terapi
• Ranitidine 1 amp
• Anbacim 1 gr
• Metronidazole 3x500
• Kalnex 3x500
• Sotatic 3x1 gr
• Ceftazidine 3x1 gr
• Dulcolax 1 tab
09:30 Nyeri akut S:
berhubungan - Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
dengan agen cidera operasi di bagian Abdomen
fisik : luka post op - P: nyeri akibat luka operasi perotinitis
laparatomi - Q: seperti disayat-sayat
- R: Di Abdomen
- S: skala 4
- T: terus-menerus
O:
- TD : 160/105 mmHg
- N : 100 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
 - SPO2: 98
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor nyeri
- Bimbing relaksasi nafas dalam

09:35 Gangguan mobilitas S:

fisik berhubungan - Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan
dengan Nyeri : nyeri bagian post operasi
gerakan terbatas - Pasien mengatakan ADL dibantu keluarga
luka post operasi - Pasien mengatakan belum bisa miring-miring
laparatomi O:
- Pasien tampak masih lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor KU
- Bantu dalam ADL
- Ciptakan ruangan nyaman aman
10:00 Resiko infeksi S:
berhubungan - Pasien mengatakan cemas melihat luka bekas
dengan prosedur operasi
invasif O:
- Luka post operasi tampak terbungkus dengan
baik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjtkan
- Monitor perdarahan
- Perawatan luka
07 Oktober Defisit nutrisi S:
2021 berhubungan - Pasien mengatakakan minum susu 50 ml dan
08:30 dengan terasa mual
ketidakmampuan - Pasien mengatakan muntah 3 kali
mencerna makanan O:
: pembedahan di - Pasien tampak tidan nyaman dan tidak
usus menghabiskan susu
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor kebutuhan nutrisi
- Monitor mual muntah
- Ajarkan makan sedikit tetapi sering
- Berikan obat sesuai terapi
• Ranitidine 1 amp
 • Anbacim 1 gr
• Metronidazole 3x500
• Kalnex 3x500
• Sotatic 3x1 gr
• Ceftazidine 3x1 gr
• Dulcolax 1 tab
09:00 Nyeri akut S:
berhubungan - Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
dengan agen cidera operasi di bagian Abdomen
fisik : luka post op - P: nyeri akibat luka operasi perotinitis
laparatomi - Q: seperti disayat-sayat
- R: Di Abdomen
- S: skala 3
- T: jarang-jarang
O:
- TD : 141/85 mmHg
- N : 105 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 98
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor nyeri
- Bimbing relaksasi nafas dalam
09:20 Gangguan mobilitas S:
fisik berhubungan - Pasien mengatakan keluhan masih lemas dan
dengan Nyeri : nyeri bagian post operasi
gerakan terbatas - Pasien mengatakan sudah bisa duduk
luka post operasi O:
laparatomi - Pasien tampak masih lemas
- Pasien tampak sudah mulai bisa duduk
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor KU
- Bantu dalam ADL
- Ciptakan ruangan nyaman aman

09:30 Resiko infeksi S:

berhubungan - Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau
dengan prosedur jahitan lepas
invasif O:
- Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau
nanah terdapat 20 jahitan
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Intervensi keperawatan dilanjut
- Monitor perdarahan
- Perawatan luka

08 Oktober Defisit nutrisi S:

2021 berhubungan - Pasien mengatakakan menghabiskan porsi susu
14:30 dengan 100 ml
ketidakmampuan - Pasien mengatakan tidak mual muntah
mencerna makanan O:
: pembedahan di - Pasien tampak menghabiskan susunya
usus A: Masalah teratasi
P: Intervensi keperawatan dilanjut
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor kebutuhan nutrisi
- Ajarkan makan sedikit tetapi sering
- Berikan obat sesuai terapi
• Ranitidine 1 amp
• Anbacim 1 gr
• Metronidazole 3x500
• Kalnex 3x500
• Sotatic 3x1 gr
• Ceftazidine 3x1 gr
• Dulcolax 1 tab

14:45 Nyeri akut S:

berhubungan - Pasien mengatakan nyerinya berkurang
dengan agen cidera - P: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut
fisik : luka post op diluka bekas post laparatomi
laparatomi - Q: pasien mengatakan sensasi nyeri seperti di
sayat-sayat
- R: pasien mengatakan nyeri dibagian luka post
operasi laparatomi
- S: pasien meatakan skala nyeri 2
- T: nyeri datang jarang-jarang tidak sering
O:
- TD : 144/100 mmHg
- N : 100 X/menit
- S : 36,6oC
- RR : 20X/menit
- SPO2: 97
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor nyeri
- Bimbing relaksasi nafas dalam
15:00 Gangguan mobilitas S:
fisik berhubungan - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang
dengan Nyeri : - Pasien mengatakan sudah bisa duduk ongkang-
gerakan terbatas ongkang
luka post operasi O:
laparatomi - Pasien tampak sudah bisa aktivitas seperti
duduk
- Pasien tampak sudah mulai bisa duduk ongkang-
ongkang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan dilanjutkan
- Monitor KU
- Ciptakan ruangan aman dan nyaman
15:30 Resiko infeksi S:
berhubungan - Pasien mengatakan tidak ada perdarahan atau
dengan prosedur jahitan lepas
invasif O:
- Luka tampak bagus tidak ada perdarahan atau
nanah terdapat 20 jahitan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi keperawatan dilanjut
- Monitor luka
- Memastikan perban tertutup
PATHWAY