BAB I

PENDAHULUAN

a. LATAR BELAKANG

Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan salah satu
kebutuhan dasar manusia yang harus terpenuhi. Tujuan mobilisasi adalah memenuhi kebutuhan
dasar (termasuk melakukan aktifitas hidup sehari- hari dan aktifitas rekreasi), mempertahankan
diri (melindungi diri dari trauma), mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi
dengan gerakan tangan non verbal. Immobilisasi adalah suatu keadaan di mana individu
mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik. Mobilisasi dan immobilisasi
berada pada suatu rentang. Immobilisasi dapat berbentuk tirah baring yang bertujuan
mengurangi aktivitas fisik dan kebutuhan oksigen tubuh, mengurangi nyeri, dan untuk
mengembalikan kekuatan. Individu normal yang mengalami tirah baring akan kehilangan
kekuatan otot rata-rata 3% sehari (atropi disuse)(Potter & Perry, 2005).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas dan teratur untuk
memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian dan mobilisasi yang mengacu pada
ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2006).
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara
bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2009)

A. Tujuan
B. Manfaat

BAB II
Konsep dasar

Konsep Dasar Mobilisasi

Pengertian Mobilisasi dan Imobilisasi

Mobilisasi atau kemampuan seseorang untuk bergerak bebas merupakan salah satu kebutuhan dasar
manusia yang harus terpenuhi. Immobilisasi adalah suatu keadaan di mana individu mengalami atau
berisiko mengalami keterbatasan gerak fisik. Mobilisasi dan immobilisasi berada pada suatu rentang.

Tujuan Mobilisasi

Tujuan mobilisasi adalah memenuhi kebutuhan dasar (termasuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari dan aktifitas
rekreasi), mempertahankan diri (melindungi diri dari trauma), mempertahankan konsep diri, mengekspresikan emosi
dengan gerakan tangan non verbal (Potter dan Perry, 2005)

Jenis- jenis Mobilisasi

a. Mobilisasi Penuh

Merupakan keadaan dimana kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat
melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari.Mobilitas penuh ini merupakan fungsi dan saraf
motoris, volunter dan sensoris untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

b. Mobilisasi Sebagian

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan yang jelas dan tidak mampu bergerak secara
bebas dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya

Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

1. Gaya hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak
pada perilaku/kebiasaan sehari-hari
2. Proses penyakit/cedera
Proses penyakit mempengaruhi mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sistem tubuh. Contoh : orang
yang fraktur femur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.
3. Kebudayaan
Contoh : orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang kuat.
4. Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar dapat melakukan mobilitas dengan baik perlu
energi yang cukup

5. Usia & status perkembangan

Kemampuan mobilitas berbeda pd tiap tingkat usia, karena kemampuan & kematangan fungsi alat gerak
sejalan dengan perkembangan usia

Latihan mobilisasi yang dilakukan pada klien stroke yaitu dengan melakukan latihan rentang gerak atau
sering disebut Range Of Motion (ROM).Range Of Motion (ROM) yaitu, latihan gerakan yang mungkin dilakukan
untuk mempertahankan atau memperbaiki kemampuan menggerakkan persendian secara normal dan lengkap untuk
meningkatkan masssa dan tonus otot sehingga dapat mencegah kelainan bentuk, kekakuan, dan kontraktur.

Manfaat ROM yaitu:

1. Menentukan nilai kemampuan sendi, tulang, dan otot dalam melakukan pergerakan.
 2. Mengkaji tulang, sendi, dan otot
3. Mencegah terjadinya kekakuan sendi
4. Memperlancar sirkulasi darah
5. Memperbaiki tonus otot
6. Meningkatkan mobilitas sendi
7. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan

PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam
pengumpulan data dari sebagian sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Tahap pengkajian merupakan tahap dasar utama dalam pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan
individu ANA (American Nursing Asosication) (Nursalam, 2009).

Adapun pengkajianpada masalah pemenuhan kebutuhan mobilisasi meliputi:

1. Riwayat keperawatan sekarang, meliputi klien yang menyebabkan terjadi keluhan/gangguan dalam
mobilitas atau imobilitas seperti adanya kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, dan
lama terjadinya gangguan mobilitas.

2. Pengkajian keperawatan penyakit yang pernah diderita, berhubungan dengan pemenuhan mobilitas,
misalnya ada riwayat penyakit sistem neurologis, riwayat penyakit kardiovaskular, riwayat penyakit sistem
muskuluskletal, riwayat penyakit sistem pernafasan, riwayat penyakit pemakaian sedatif, hipnotik, depresan
sistem saraf pusat, laksania, dan lain-lain

3. Kemampuan Fungsi Motorik, pengkajiannya antara lain pada kanan dan kiri untuk menilai ada tidaknya
kelemahan, kekuatan atau spatis.

4.Kemampuan Mobilitas, dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring,
duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan.

Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tingkat 0 : Mampu merawat diri penuh

Tingkat 1 : Memerlukan penggunaan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 :Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan
Tingkat 4 : Sangat bergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

ANALISA DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien
1. Data Subjektif

Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status
kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustasi, mual, dan perasaan malu (Potter & Perry, 2005).
2. Data Objektif

Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan
fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat
badan, tingkat kesadaran (Perry & Potter, 2005).

RUMUSAN MASALAH
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan keseimbangan
tubuh dan mobilisasi aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data
yang yang selama pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang
mengidentifikasi ada atau resiko terjadi masalah. Saat mengidentifikasi
diagnosa keperawatan perawat menyusun strategi keperawatan untuk
mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan keseimbangan
tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2005).

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan

mobilisasi yaitu:

1. Hambatan mobilitas fisik

2. Hambatan mobilitas di tempat tidur
3. Hambatan mobilitas di kursi roda

Tetapi, berdasarkan pengkajian yang didapatkan dari klien, diagnosa

yang diangkat untuk dilakukan asuhan keperawatan secara komprehensif
yaitu:

1. Hambatan mobilitas
2. Defisit perawatan diri

PERENCANAAN

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana

tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan
diintervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter dan
Perry, 2005).
Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung pada
kebutuhan dasar mobilisasi klien. Rencana asuhan keperawatan bertujuan
untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mempertahankan fungsi motorik
dan kemandirian (Perry dan Potter, 2005). Rencana asuhan keperawatan
didasari oleh beberapa tujuan dibawah ini:

1. Menunjukan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat

ketergantungan fisik individu (0-4) yaitu mampu merawat diri sendiri secara
penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pegawasan
orang lain, dan peralatan, sangat tegantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan;
2. Meningkatkan kekuatan otot, fleksibilitas sendi;
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat;
4. Mencapai range of motion (ROM) penuh atau optimal;
5. Meningkatkan toleransi aktivitas;
6. Mencapai pola eliminasi normal;
7. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri
Faktor yang berhubungan:
1. Intoleransi aktivitas;
2. Perubahan metabolisme selular;
3. Ansietas;
4. Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia;
5. Gangguan kognitif;
6. Konstraktur;
7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia;
8. Fisik tidak bugar;
9. Penurunan ketahan tubuh;
10.Penurunan kendali otot;
11.Penurunan massa otot;
12.Gangguan muskuloskletal;
13.Gangguan neuromuscular;
14.Nyeri;
15.Program pembatasan gerak.
Tujuan:
1. Menunjukan tingkat mobilitas, ditandai dengan indikator (1-5):
ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat;
2. Penampilan seimbang;
3. Penampilan posisi tubuh;
4. Pergerakan sendi dan otot;
5. Melakukan perpindahan/ambulasi (Berjalan).
Kriteria Hasil:
1. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak padasendi/ekstremitas yang
terganggu.
2. Klien mampu untuk berjalan tanpa alat bantu
3. Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri
Intervensi:
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan ( Tingkatan 0-4) secara berkala.
Rasional: Menunjukan perubahan tingkatan mobilisasi pasien setiap hari.
2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan
menggunakan ( skala kekuatan otot 0-5) secara teratur.
Rasional: Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot/mobilitas
sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM).
3. Monitor tanda-tanda vital.
Rasional: Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas
4. Instruksi/bantu pasien melakukan latihan ROM pasif/aktif secara konsisten.
Rasional: Meminimalkan atrofi otot, mningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontrakutur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan
sendi.
5. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
Rasional: Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan
peran diri pasien sehari-hari.
6. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan
yang berkaitan dengan terapi mobilisasi range of motion (ROM).
Rasional: Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan
dan perawatan yang diberikan.
7. Kolaborasi dengan ahli terapi fisik (Fisioterapi) atau okupasi dan atau
rehabilitasi spesialis.
Rasional: Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas
fungsional dan mencegah kontraktur

A. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Selamat no 146 B
Golongan darah : AB
Tanggal pengkajian : 18 Juli 2017

II. KELUHAN UTAMA

Ny.P mengeluh tangan dan kaki sebelah kirimengalami kelemahan dan tidak
dapat digerakkan sepenuhnya serta sulit untuk melakukan aktivitas.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Apa penyebabnya
Klien mengalami kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah sebelah
kiri(hemiparese sinistra) sehingga membuat klien sulit untuk beraktivitas.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Perawatan yang dilakukan selama dirumah sakit terutama bimbingan

melakukan ROM sangat berpengaruh terhadap pergerakan klien.
 3. Bagaimana dirasakan

Klien mengatakan bahwa:”kaki dan tangannya terasa berat dan lemah tak
berdaya untuk bergerak sehingga kadang klien harus dibantu untuk mandi dan
berjalan menggunakan tongkat”.

4. Bagaimana dilihat

Klien terkadang duduk lama dikursi dan berbaring di tempat tidur. Klien
dapat berjalan sendiri dengan alat bantu tongkat dan menyeret kakinya ketika
berjalan.

B. Region
1. Dimana lokasinya
Bagian ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri(hemiparese sinistra).
2. Apakah menyebar
Klien mengatakan:” yang dialaminya tidak menyebar”.

C. Severity (Menggangu aktivitas)

Klien mengatakan:” saat ini kelemahan pada ekstremitas atas dan bawah
sebelah kiri”.Dengan skala kekuatan otot 1 (Kontraksi otot minimal
terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan) yang
mengakibatkan sulit untuk melakukan mobilisasi fisik.

D. Time

Kelemahan terjadi sejak 2 tahun tetapi sudah banyak mengalami

perubahan mulai dari perubahan komunikasi dan pergerakan.
VI. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengalami Hipertensisejak usia 55 tahun.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Klien mengatakan:” pernah menjalani pengobatan di Rumah sakit
murni teguh sekitar setahun lalu untuk pemeriksaan, dan selebihnya
berobat herbal dan fisioterapi”.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien mengatakan:”pernah dirawat di rumah sakit Murni Teguh ”.
D. Lama dirawat
Klien mengatakan:”sudah pernah dirawat di RS Murni Teguh selama 1
Minggu dengan kasus stroke”.
E. Alergi
Klien mengatakan:” tidak ada alergi pada makanan/minuman dan obat”.
F. Imunisasi
Klien mengatakan:” bahwa dulu tidak ada dilakukan imunisasi”.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Klien mengatakan:” orang tua sudah meninggal”.
B. Saudara kandung
Klien mengatakan”saudara kandung meninggal karena hipertensi”.
C. Penyakit keturunan yang ada
Klien mengatakan : “ tidak ada penyakit keturunan seperti DM,
gangguan jiwa, tetapi memiliki riwayat penyakit hipertensi”.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan:”tidak ada anggota keluarga mengalami gangguan
jiwa”.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Klien mengatakan:’’ayah, ibu,saudara 1 orang, dan suami sudah
meninggal.’’
 F. Penyebab meninggal

Klien mengatakan:” ibu, ayah dan suamiklien meninggal dikarenakan

sakit tua, adek meninggal akibat hipertensi”.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien mengatakan:” menerima segala kondisinya, dan tetap menjalani
keadaannyadan terus berusaha agar bisa sembuh karena klien percaya
bahwasanyadia bisa sembuh”.
B. Konsep diri
1. Gambaran Diri : Klien menerima keadaan yang sekarang, dan
tetap semangat untuk dirinya sembuh.
2. Ideal Diri : Klien ingin dapat melakukan aktivitasnyasendiri
3. Harga Diri : Klien tidak malu, dan tidak merasa kurang
karena anaknya yang masih ada menolongnya.
4. Peran Diri : Klien berperan sebagai orang tua .
5. Identitas :Klien berperan sebagai seorang Ibu
C. Keadaan emosi
Klien dapat mengontrol dirinya dengan baik.
D. Hubungan social
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan:” Anak dan menantu yang sangat berarti karena
anaknya yang merawatnya sekarang ini dan yang membantu dalam
melakukan aktivitas”.
b. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan:” dengan keluarga hubungannya baik tidak ada yang
bermasalah”.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:" dengan orang lain juga tidak ada masalah”.
d. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan:” tidak ada hambatan dengan orang lain, bahkan
orang-orang yang disekitarnya selalu menolong jika pasien minta
bantuan.”
e. Spiritual
Klien beragama Kristen, pasien mengatakan sering pergi ke gereja
sewaktu sehat.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan klien compos mentis, posisi klien lebih sering duduk,
keterbatasan melakukan aktifitas karena kaki dan tangannya sebelah kiri
yang terasa berat dan sulit untuk digerakan.
B. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu tubuh : 36 °C
b. Tekanan darah : 160/100 mmHg
c. Nadi : 72x/menit
d. Pernafasan : 24x/menit
e. TB : 160 cm
f. BB : 56 kg

C. Pemeriksaan Head to Toe

Kepala dan Rambut
a. Bentuk :Oval, tidak ada benjolan dan pembengkakan.
b. Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi

Rambut
a. Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak
rata ada yang putih dan hitam.
b. Bau : Rambut berbau
c. Warna kulit : Kuning langsat

Mata
a. Kelengkapan Mata : Mata dalam keadaan simetris kiri
dan kanan.
b. Palpebra : Tidak ada kelainan, dan tidak ada
infeksi.
c. Konjungtiva dan Sklera : Konjungtiva anemis, tidak ada
kelainan.
 Hidung
a. Tulang hidung dan Posisi septum nasal : simetris
b. Lubang hidung : simetris dan bersih

Telinga
a. Bentuk telinga: simetris kiri dan kanan
b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
c. Lubang telinga: Cukup bersih dan tidak ada kelainan.

Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : Mukosa bibir lembab
b. Keadaan gusi dan gigi: tidak ada perdarahan, gigi terlihat
kuning dan kurang bersih

Leher
a. Posisi trachea : Dalam keadaan simetris
b. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
c. Suara : Suara jelas
d. Denyut nadi kronis : Teraba dan Tidak Menonjol

Pemeriksaan integumen
a. Kebersihan : kulit pasien tampak sedikit berdaki
b. Warna : kecoklatan, sawo matang
c. Turgor : tidak ada kelainan
d. Kelembaban : lembab
e. Warna luka : tidak ada luka
f. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan
b. Warna payudara dan aerola : Sawo matang dan aerola
hitam
c. Kondisi payudara dan putting : Normal, menonjol
d. Aksila dan clavicula : Tidak terdapat benjolan
Pemeriksaan thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks : Tidak ada kelainan pada thoraks
b. Pernafasan : 24x/menit
c. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada tanda kesulitan
bernafas

Pemeriksaan paru

a. Palpasi getaran suara : Teraba getaran yang sama

b. Perkusi : Resonan
c. Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

Pemeriksaan jantung

a. Inspeksi : Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan

Pemeriksaan muskouloskletal/Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas : tidak simetris kiri dan kanan, bahu kirijatuh,
ROM (-) , kekuatan otot tangan kiri1 (Kontraksi otot minimal
terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan gerakan),
kekuatan otot tangan kanan 5 (Kekuatan normal dimana seluruh
gerakan dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari proses yang
dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan kelelahan), tidak
ada edema.
b. Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pergerakan
pada ekstremitas bawah sebelah kiri sehingga sulituntuk
melakukanaktivitasnya.kekuatan otot kaki kiri1 (Kontraksi otot
minimal terasa/teraba pada otot bersangkutan tanpa menimbulkan
gerakan), kekuatan otot kaki kanan 5 (Kekuatan normal dimana
 seluruh gerakan dilakukan otot dengan tahanan maksimal dari
proses yang dilakukan berulang-ulang tanpa menimbulkan
kelelahan), tidak ada edema.

Pemeriksaan neurologi
a. Nervus Olfaktoris/N I
Klien masih mampu mengidentifikasi bau dengan baik.
b. Nervus Optikus/N II
Klien mampu melihat dengan baik tanpa alat bantu, .
c. Nervus Okulomotoris/N III,Trochlearis/N IV,Abdusen/N VI
Klien mampu mengerakan bola mata dengan baik.
d. Nervus Trigeminus/N V
Klien mampu untuk membedakan panas/dingin, tajam/tumpul pada
ekstremitas bawah.
e. Nervus Fasalis/N VII
Wajah simetris kiri dan kanan,Klien sudah mampu mengerakan
otot wajahnya, tetapi jika berbicara cepat kata- kata klien menjadi
salah
f. Nervus Vestibulocochlearis/N VIII
Klien masih bisa mendengar dengan baik.
g. Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X
Klien mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka mulutnya
h. Nervus Aksesorius/N XI
Klien tidak mampu mengerakan bagian tangannya sebelah kiri dan
terasa lemah. Bahu kiri tidak simetris.
Fungsi Motorik
Pasien mengalami kelemahan dibagian ekstremitas atas dan ektremitas
bawah sebelah kiri(hemiparese sinistra)

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola makan dan minum
a. Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
b. Nafsu/ selera makan : Nafsu makan normal
c. Nyeri ulu hati : Tidak mengalami nyeri
ulu hati
d. Alergi : Tidak ada alergi pada
makanan
e. Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygiene
a. Kebersihan tubuh : Mandi 1 kali sehari
b. Kebersihan gigi dan mulut : Gigi klien tampak kuning dan
kurang bersih.
c. Kebersihan pakaian/berhias : Klien terlihat sedikit lusuh karena
jarang mengganti baju dan tercium
aroma tidak sedap.
d. Kebersihan eliminasi : Klien dibantu oleh keluarga untuk
membersihkan diri selama BAB dan
BAK.

C. Pola kegiatan/aktivitas
Mandi: mandi dibantu oleh putri sendiri dan menantu klien dan
terkadang memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu
(punggung, dan bagian ektremitas bawah).
Makan: Klien masih bisa untuk melakukan aktivitas makannya.
Eliminasi: klien mampu untuk mengontrol perkemihan secara baik.
Berpindah : Klien mampu berpindah posisi dengan bantuan tongkat.
D. Pola eliminasi

1. BAB
a. Pola BAB :Tidak tentu
b. Karakteristik feses :Konsistensi lunak.
c. Riwayat perdarahan : Tidak ada riwayat perdarahan
d. Diare : Tidak ada mengalami diare
e. Penggunaan laksatif : Tidak ada menggunakan laksatif

2. BAK
a. Pola BAK : 3-5 kali sehari
b. Karakter urine : Bening, tidak berbau
c. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: Tidak kesulitan
d. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:Tidak ada
e. Penggunaan diuretik : Tidak ada
penggunaandiuretik
2. ANALISA DATA

No Data Penyebab Masalah

Keperawatan
1 DO: Stroke
- Kaki dan tangan sebelah
kiri tidak dapat di
Perfusi jaringan
gerakkan
cerebral tidak
- Kekuatan otot 1, kaki
adekuat
sebelah kiri diseret jika
berjalan
- Berjalan menggunakan
Hemiplegia
alat bantu yaitu tongkat Hambatan
mobilitas fisik
- Pantau TTV :

- TD: 160/100 mmHg Keterbatasan gerak

- HR: 72x/i
- RR:24x/i
DS: Hambatan
- Klien mengatakan kaki mobilitas fisik

dan tangan sebelah kiri

lemah dan tidak berdaya
- Klien mengatakan kaki
dan tangan sebelah kiri
terasa berat

2 DO: Stroke
- Klien mandi 1 kali
- Klien mandi dibantu oleh
keluarganya
- Gigi kuning dan kotor Perfusi jaringan
- Kuku panjang dan kotor cerebral tidak
- Rambut tampak adekuat
 berminyak dan berbau
- Pakaian sedikit lusuh
Defisit perawatan
karena jarang diganti Hemiplegia diri
DS:
- Klien mengatakan
mampu mandi sendiri
Keterbatasan gerak
tetapi lama, dan ketika
mandi klien tidak
mampu untuk
Hambatan
menggosok tubuh
mobilitas fisik
dibagian belakang dan
butuh bantuan orang
Defisit perawatan
lain diri
- Klien mengatakan tidak
mau merepotkan orang
lain

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan

Sabtu18J 1.Mobilitas Tujuan:
uli 2017 fisik Setelah dilalukan tindakan keperawatan dengan
mengajarkan latihan tentang ROM diharapkan
tingkat mobilitas dan kekuatan otot meningkat.
Kriteria hasil:
1. Pasien dapat melakukan latihan rentang gerak
pada sendi ekstremitas yang lumpuh secara
mandiri
2. Bergerak sendiri di tempat tidur atau memerlukan
bantuan minimal pada tingkat yang realistis
3. Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik
Rencana tindakan Rasional
1. Kaji tingkat 1. Menunjukkan perubahan
mobilisasi tingkatan mobilitas pasien
pasien dengan setiap hari
tingkatan 0-4
secara berkala
2. Kaji kekuatan 2. Menentukan
otot/kemampua perkembangan peningkatan
n fungsional kekuatan otot/mobilitas
mobilitas sendi sendi pasien sebelum dan
dengan sesudah dilakukan latihan
menggunakan rentang gerak(ROM)
skala kekuatan
otot 0-5 secara
teratur
3. Dukung dan 3. Meminimalkan atrofi otot
ajarkan latihan dan peningkatan
 ROM aktif dan pemulihan fungsi kekuatan
pasif otot dan sendi
4. Monitor tanda- 4. Kelumpuhan otot
tanda vital mempengaruhi sirkulasi
pada ekstremitas
5. Instruksikan 5. Meningkatkan kemampuan
klien pada aktifitas mandiri pasien,
aktifitas sesuai harga diri, dan peran diri
dengan klien sehari-hari
kemampuannya
setiap hari
6. Dukung 6. Menghindari depresi pada
klien/keluarga klien dan meningkatkan
untuk motivasi dan peran diri
memandang
keterbatasan
dengan realistis
7. Atur posisi 7. Postur tubuh yang benar
klien dengan mampu memberikan rasa
postur tubuh aman nyaman dan
yang benar menghindari cedera
8.Ajarkan 8. Mengubah posisi mampu
klien/keluarga mempertahankan/meningk
untuk mengubah atkan mobilisasi sendi dan
posisi setiap 2 otot
jam ( misalnya
miring kanan
miring kiri) jika
terlalu lama
dalam posisi
tidur ataupun
duduk
Hari/Tgl No. Dx Perencanaan Keperawatan
2. Defisit Tujuan:
perawatan Setelah dilalukan tindakan keperawatan
diri Diharapkan pasien ataupun keluarga
pasien mampu melakukan tindakan
personal hygine.
Kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan perubahan gaya
hidup untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
2. Melakukan aktifitas perawatan diri
dalam tingkat kemampuan sendiri.
3. Mengidentifikasi sumber pribadi
memberikan bantuan sesuai
kebutuhan.
Rencana Rasional
tindakan
1. Tanyakan 1. Agar mengetahui
Kemampuan kemampuan
Klien dalam klien dalam
melakukan melakukan
perawatan diri perawatan diri
2. Lakukan 2. Agar kebutuhan
personal personal hygiene
hygiene pada klien terpenuhi
klien jika dan
mulut kotor mempertahankan
dan kaji kebersihan dan
membrane penampilan yang
mukosa oral rapi
dalam
kebersihan
 tubuh pasien
3. Ganti pakaian 3. Agar tampak
klien bersih dan rapi
4. Kaji 4. Membantu dalam
kemampuan merencanakan
klien untuk pemenuhan
melakukan secara individual
aktifitas
perawatan
mandi secara
mandiri
5. Ajarkan 5. Meningkatkan
pasien untuk kemampuan
perawatan dalam
mandi, dalam pemenuhan
merawat mandi
mulut dan gigi
secara mandiri
6. Anjurkan 6. Untuk
pasien untuk mengetahui
tetap kemampuan
melakukan dalam melakukan
kebersihan kebersihan diri
diri secara secara teratur
teratur,
ingatkan
untuk tetap
mencuci
rambut dan
menggosok
gigi
7. Dukung 7. Meningkatkan
kemandirian kemandirian dan
pasien dalam harga diri
aktifitas
mandi dan
oral hygiene
sendiri, tetapi
berikan
bantuan sesuai
kebutuhan
8. Berikan 8. Meningkatkan
umpan balik perasaan makna
yang positif diri,
untuk setiap meningkatkan
usaha yang kemandirian dan
dilakukan atau mendorong
keberhasilann pasien untuk
ya berusaha secara
kontinu
3. PELAKSANAAN
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No.D Implementasi
x
Minggu19- 1 1. Memberikan salam
06-2017 terapeutik dan
memperkenalkan diri
2. Melakukan hubungan
saling percaya antara klien
dan perawat
3. Menilai kemampuan klien
dengan skala 0 -4 untuk
mengetahui pergerakan
klien.
4. Mengkaji kekuatan
otot/kemampuan
fungsional mobilitas sendi
dengan menggunakan skala
kekuatan otot 0-5
5. Mengukur tekanan darah,
nadi, dan pernafasan
6. Memberitahukan informasi
tentang pentingnya latihan
pergerakan kepada
klien/keluarga.
7. Mengajarkan
klien/keluargalatihan ROM
pasif selama 30 menit,
gerak sendi bahu adduksi,
Evaluasi
S: klien mengatakan
bahwa ektremitas
bawah dan
ekstremitasatas
sebelah kiri sulit
digerakkan dan terasa
berat
O: - ektremitas atas
dan ekstremitas bawah
sebelah kiri terlihat
sulit digerakkan
-tingkat kemampuan
aktivitas pasien berada
pada tingkat 3 yaitu
memerlukan bantuan,
pengawasan, dan
peralatan
-kekuatan otot
ektremitas bawah
sebelah kiri1 dan
ekstremitas atas
sebelah kiri 1
- TTV klien :
TD: 150/90 mmHg.
HR: 80 x/mnt.
 siku fleksi, pergelangan RR: 22 x/mnt
tangan fleksi, ekstensi, T : 36,7oC.
hiperekstensi, abduksi, A : Masalah
tangan dan jari fleksi, gangguan mobilitas
ekstensi, hiperekstensi, fisik belum teratasi
abduksi, adduksi, kaki dan P : Intervensi
jari dorsofleksi, plantar dilanjutkan dengan
fleksi, fleksi, ekstensi. menilai kemampuan
ROM dilakukan sebanyak klien untuk bergerak
4 kali sehari dengan dengan skala 0 – 4,
frekuensi gerakan 8 kali mengajarkan
8. Mengatur posisi dengan klien/keluarga latihan
postur tubuh yang benar ROM pasif untuk
9. Melakukan latihan ROM mempertahankan dan
pasif meningkatkan
10. Mendukung kekuatan dan
klien/keluarga untuk rajin ketahanan otot.
melakukan latihan ROM
dan melibatkan keluarga
dalam melakukan latihan
yang dibantu dengan buku
panduan latihan ROM

2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan

klien dalam melakukan lemas, sulit ke kamar
perawatan diri mandi dan malas
2. Mengkaji kemampuan melakukan personal
klien untuk melakukan hygien secara mandiri
aktifitas perawatan mandi sehingga mandi hanya
secara mandiri 1 kali sehari.
3. Mengajarkan O:baju pasien terlihat
klien/keluargacaraperawata lusuh dan
 n mandi, seperti cara mandi kotor,tercium bau
yang benar dan badan tidak sedap,
menganjurkan klien agar kuku pasien yang
melakukan kebersihan diri panjang dan kotor
secara teratur dengan sudah tidak ada karena
mandi minimal 2 kali sudah dipotong,
sehari rambut bau dan
4. Melakukan personal hygien berminyak
pada klien A: Masalah teratasi
5. Menganjurkan keluarga sebagian
mengganti pakaian klien P: intervensi
dengan pakaian bersih dilanjutkan dengan
6. Memotong kuku pasien menganjurkan klien
untuk melakukan
kebersihan diri secara
teratur seperti keramas
satu kali dua hari dan
tidak lupa melakukan
oral hygien setiap
mandi
Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi
x
Senin20-06- 1 1. Menanyakan kemampuan S: -klien mengatakan
2017 klien dengan skala 0 -4 bahwa ektremitas
untuk mengetahui bawah sudah mulai
pergerakan klien. bisa digerakkan sedikit
2. Mengkaji kekuatan demi sedikit dan
otot/kemampuan ektremitas kiri atas
fungsional mobilitas sendi masih sulit digerakkan
dengan menggunakan skala O: - ektremitas atas
kekuatan otot 0-5. sebelah kiri masih
3. Mengukur tekanan darah, sulit digerakkan
nadi, dan pernafasan klien -jari-jari ekstremitas
4. Menganjurkan bawah sebelah kiri
klien/keluarga untuk sudah mulai bisa
mengubah posisi setiap 2 melakukan gerakan
jam ( misalnya miring fleksi dan ekstensi
kanan miring kiri) akibat -kekuatan otot
terlalu lama dalam posisi ektremitas atas sebelah
tidur ataupun duduk kiri1 dan
5. Memberitahukan informasi ekstremitasbawah
tentang pentingnya latihan sebelah kiri 2
pergerakan kepada - tingkat kemampuan
klien/keluarga. aktivitas pasien masih
6. Mendukung klien/keluarga berada pada tingkat 3
melakukan latihan gerakan yaitu memerlukan
pasif untuk bantuan, pengawasan,
mempertahankan dan dan peralatan
meningkatkan kekuatan - TTV klien :
otot serta ketahanan TD: 140/90 mmHg.
 ototdan melibatkan HR: 89 x/mnt.
keluarga dalam melakukan RR: 22 x/mnt
latihan yang dibantu T : 37,5oC.
dengan buku panduan A : Masalah
latihan ROM gangguan mobilitas
7. Mengatur posisi dengan fisik sebagian teratasi
postur tubuh yang benar P : Intervensi
8. Melakukan latihan ROM dilanjutkan dengan
pasif selama 30 menit, menanyakan
gerak sendi bahu adduksi, kemampuan klien
siku fleksi, pergelangan untuk bergerak dengan
tangan fleksi, ekstensi, skala 0 – 4,
hiperekstensi, abduksi, mengajarkan
tangan dan jari fleksi, klien/keluarga latihan
ekstensi, hiperekstensi, ROM pasif untuk
abduksi, adduksi, kaki dan mempertahankan dan
jari dorsofleksi, plantar meningkatkan
fleksi, fleksi, ekstensi. kekuatan dan
ROM dilakukan sebanyak ketahanan otot,
4 kali sehari dengan menganjurkan
frekuensi gerakan 8 kali keluarga untuk
mengubah posisi
setiap 2 jam.

2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan

klien dalam melakukan lemas, masih sulit ke
perawatan diri kamar mandi dan
2. Mengkaji kemampuan masih sulit melakukan
klien untuk melakukan personal hygien secara
aktifitas perawatan mandi mandiri terutama
secara mandiri mandi,klien mampu
3. Mengajarkan klienuntuk menggosok badan
 melakukan kebersihan diri
secara teratur, seperti cara
keramas yang benar
minimal satu kali dua hari
4. Melakukan personal hygien O:-aroma tidak sedap
pada klien
5. Menganjurkan keluarga
untuk mengganti pakaian
klien dengan pakaian
bersih
6. Mengajarkan personal
hygiene pada klien dengan
mulut kotor dan mengkaji
membrane mukosa oral
dalam kebersihan tubuh
pasien
7. Menganjurkan klien untuk
tetap melakukan
kebersihan diri secara
teratur
sendiri tetapi untuk
bagian tubuh belakang
klien memerlukan
bantuan anaknya
pada badan klien
sudah tidak tercium
lagi
-rambut bau dan
berminyak
-klien sudah mandi
tetapi belum keramas
dan gigi masih terlihat
kotor
A: Masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan dengan
mendukung
kemandirian klien
untuk dapat
melakukan personal
hygene
Hari/Tanggal No.D Implementasi Evaluasi
x
Selasa21-06- 1 1. Menanyakan kemampuan S: -klien mengatakan
2017 klien dengan skala 0 -4 bahwa ektremitas
untuk mengetahui bawah sebelah kiri
pergerakan klien. sudah mulai bisa
2. Mengkaji kekuatan digerakkan dan
otot/kemampuan ektremitas kiri atas
fungsional mobilitas sendi masih sulit digerakkan
dengan menggunakan skala -klien mengatakan
kekuatan otot 0-5. sering mengubah
3. Mengukur tekanan darah, posisi setiap dua jam
nadi, dan pernafasan dan dilakukan secara
4. Mengajarkan mandiri
klien/keluarga latihan O: - ektremitas atas
gerakan pasif untuk sebelah kiri masih
mempertahankan dan sulit digerakkan
meningkatkan kekuatan dengan kekuatan otot
otot serta ketahanan otot 1
dan melibatkan keluarga -ekstremitas bawah
dalam melakukan latihan sebelah kiri sudah
yang dibantu dengan buku dapat digerakkan
panduan latihan ROM dengan melakukan
5. Menganjurkan gerakan
klien/keluarga untuk fleksi,ekstensi,dorsofle
mengubah posisi setiap 2 ksi,plantarfleksi
jam ( misalnya miring dengan bantuan
kanan miring kiri) jika menyangga sendi
terlalu lama dalam posisi sehingga derajat
tidur ataupun duduk kekuatan otot
6. Mengatur posisi dengan ektremitas bawah 2
postur tubuh yang benar - tingkat kemampuan
 7. Melakukan latihan ROM aktivitas pasien berada
pasif selama 30 menit, pada tingkat 2 yaitu
gerak sendi bahu adduksi, memerlukan bantuan
siku fleksi, pergelangan atau pengawasan
tangan fleksi, ekstensi, orang lain
hiperekstensi, abduksi, - TTV klien :
tangan dan jari fleksi, TD: 130/90 mmHg.
ekstensi, hiperekstensi, HR: 80 x/mnt.
abduksi, adduksi, kaki dan RR: 24 x/mnt
jari dorsofleksi, plantar T : 37oC.
fleksi, fleksi, ekstensi. A : Masalah
ROM dilakukan sebanyak gangguan mobilitas
4 kali sehari dengan fisik sebagian teratasi
frekuensi gerakan 8 kali P : Intervensi
8. Menginstruksikan klien dilanjutkan dengan
pada aktifitas sesuai menganjurkan
dengan kemampuannya klien/keluarga untuk
setiap hari tetap melatih klien
9. Mendukung klien/keluarga dalam melakukan
untuk memandang ROM dan
keterbatasan dengan menganjurkan
realistis fisioterapi.

2 1. Menanyakan kemampuan S:- klien mengatakan

klien dalam melakukan mulai rajin ke kamar
perawatan diri mandi dan melakukan
2. Mengkaji kemampuan personal hygien,
klien untuk melakukan tetapimasih sulit
aktifitas perawatan mandi melakukan personal
secara mandiri, keramas, hygien yaitu mandi
dan oral hygien. secara mandiri.
3. Melakukan personal hygien O:-baju pasien terlihat
 pada klien bersih dan rapi.
4. Mendukung kemandirian -tidak tercium aroma
pasien dalam aktifitas tidak sedap pada
mandi, keramas dan oral badan klien
hygien sendiri, tetapi -rambut bersih dan
berikan bantuan sesuai rapi
kebutuhan -gigi dan mulut bersih
5. Memberikan umpan balik A: Masalah teratasi
yang positif untuk setiap sebagian
usaha yang dilakukan atau P: intervensi
keberhasilannya dilanjutkan dengan
terus mendukung klien
agar meningkatkan
kemandirian pasien
dalam aktifitas mandi,
keramas dan oral
hygien sendiri, tetapi
keluarga tetap
memberikan bantuan
dan pengawasan
sesuai kebutuhan klien