RENCANA USULAN PENDERITA COVID-19 YANG AKAN DIKIRIM KE SAFE HOUSE KABUPATEN MALANG Lampiran 1

WILKER PUSKESMAS : DAU

Pernah
Srt
Perawatan di RS No HP Rekomend
pernyataan
Penderit Keadaan Penderita asi ke Safe
Gejala isolasi dan
Tanggal a House
terkait Pemeriksa tata tertib
Onset Komorb (bid P2P)
Tgl Jenis Alamat Covid-19 an
(pertam id yg
N Nama lahir Kelam (domisil (Tidak Swab Mandiri
a kali diderita Sehat/tida Komorbid
o /umur in i) bergejala/ring (pengambi (mampu
timbul pasien Tgl Tgl k ada stabil
an/sedang/ber lan dan Na akfitas
gejala) MR KR keluhan /terkontrol
at)* hasil) ma sehari2)
S S
RS y tida tida ad Tidak
a k ya k ya tidak a ada
 1. Rini 12/09/  Pere   8/7/20 Nyeri Tgl 13/7 20/7
Sumarni 1959 mpuan Jl. L.A. tenggorokan 14/07/20 /202 /202
Sucipto Swab 0 0
25/13 B Nasofarin
Rt 05 g dan
Rw 02 Orofaring
Kel. hasil
Blimbin Positif,
g Kec. Tgl
Blimbin 15/07/20
g Swab
domisili Nasofarin
Dsn g dan
Sumber Orofaring
ejo Rt hasil Pneumo
07 Rw Positif nia
01 Desa Covid-
Kalison 19,
go Kec. komorbi 0856076
Dau d (-) 93842 √    √      ✓    

Keterangan :
- Semua kolom harus diisi dengan lengkap
- Bila tidak mengalami atau tidak dilakukan diberi tanda (-)
- Bila alamat domisili tidak sama dengan KTP, maka harus ditulis semuanya
- * = diisi gejala dan pilih salah satu
Malang, 28 Juli 2020
Kepala Puskesmas Dau
(dr. Yulia Rachmawati)