KASUS REUMATOID ARTHRITIS

Nama : Tn C

Usia : 50 tahun

Jenis Kel : Laki-Laki

Suku : Sunda

Bahasa sehari-hari : Indonesia, Sunda

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kartini no 10 B, Salatiga Jawa Tengah

Penanggungjawab : Istri

Pekerjaan : Buruh Pabrik tekstil

Penghasilan per bulan: 2.500.000

Asuransi : BPJS

Tn. C usia 50 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada sendi. Klien mengatakan
nyeri pada kaki dan lutut dan kaku pada persendian kaki terutama di pagi hari. Nyeri sudah
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, skala nyeri 8 dan nyeri tidak berkurang walalupun
beristirahat. Nyeri bertambah saat beraktivitas fisik yang berat dan terasa kaku saat habis bersila
lama. Keluhan yang menyertai adalah rasa panas dan baal pada bagian yang sakit. Klien mengatakan
sulit untuk beraktivitas sejak merasakan nyeri. Semua aktivitas dibantu oleh keluarga. Klien juga
mengatakan demam sejak kemarin. TTV: TD: 150/100 mmHg, RR: 20X/mnt, HR: 110x/mnt, Suhu: 38 0C.

Sejak keluhan muncul, pasien sempat memeriksakan diri ke dokter klinik sebanyak 3 kali. Saat periksa
tersebut pasien dicek kadar asam uratnya dan dinyatakan normal, pasien juga tidak dijelaskan mengenai
jenis penyakit yang dideritanya dan hanya diberikan berbagai macam obat mulai dari obat oral dan
suntik namun pasien mengatakan lupa jenis dan merk obatnya. Ketika obat habis, pasien memeriksakan
kembali keluhannya yang tidak membaik ke dokter lainnya. Pasien juga membeli obat-obatan sendiri
seperti tablet penambah stamina dan parasetamol. Karena merasa lemas sejak satu hari SMRS, pagi hari
SMRS pasien meminum tablet penambah stamina dan beberapa saat kemudian semakin lemas karena
mengganggap mengonsumsi obat tanpa makan terlebih dahulu.

Sejak nyeri klien mengatakan tidak nafsu makan dan dua hari sebelum masuk rumah sakit merasa mual
dan muntah 2 kali. Makan 3 kali sehari tapi hanya menghabiskan ½ dari porsi yang disediakan. Klien
mengatakan nyeri semakin bertambah jika makan tahu atau tempe dan sayur kangkung pdahal itu
makanan yang disukai klien. Klien mengatakan tidak suka makan ikan, namun suka makan ayam goreng.
Nampak membrane mukosa kering, TB: 180cm, BB: 60kg.

Keluarga Tn. I tidak memiliki pantangan, namun kebiasaan suku yang diterapkan oleh Tn.C kadang-
kadang mengkonsumsi jamu “kunyit, temulawak,dan madu” (sejenis tumbuhan) untuk mengurangi
pegal-pegal. Agama yang dianut oleh keluarga Tn.C adalah agama Islam. Selain itu aktif mengajar
mengaji pada anak-anak dan menjadi imam sholat berjamaah di masjid.Keluarga Tn. C selalu aktif
mengikuti pengajian majelis taklim setiap malam jumat. Namun kegiatan ini terganggu sejak klien sakit.

Status General

 Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema palpebra (-/-)
 Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
 Thoraks : simetris
Cor:
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung parasternal line dekstra, batas kiri
jantung midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
 Pulmo:
Inspeksi : Simetris saat statis & dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler +|+,
 Abdomen
Inspeksi : Distensi (-),
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
 Ekstremitas :
Teraba hangat dan tidak ada edema
 Status Lokalis
 Sendi Proximal Interphalangeal (PIP) digiti I, II, III dekstra dan sinistra
Inspeksi : eritema (-), edema (+), kontraktur(-),nodul rematoid(-)
Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+)
ROM : terbatas
 Sendi Genu Dekstra dan Sinistra
Inspeksi : eritema (+), edema (+), kontraktur (-)
Palpasi : hangat (+), nyeri tekan (+), bulging (-), krepitasi (-)
ROM : terbatas

TERAPI MEDIKASI

 IVFD NS 20 tpm
 Paracetamol 4x750mg io
 Na diclofenac 3x50mg io
 Metotrexat 1x7,5mg io
 Diet tinggi kalori tinggi protein
 Kompres hangat

Hasil pemeriksaan

 Rotgen AP:

 COR : Kesan membesar

 Pulmo : tak tampak infiltrate/Nodul
 Sinus Pleura: Kiri dan Kanan tajam
 Diaphragma:Kanan Kiri normal
 Tulang-tulang tidak nampak kelainan
 Kesan: Cardiomegaly
 Pulmo tak tampak kelainan
 Foto Manus Kanan-Kiri AP/Oblique:
  Tampak non-union fraktur avulsi processus styloideus os ulna kiri Trabekulasi tulang
normal
 Celah dan permukaan sendi baik
 Tak tampak erosi/destruksi tulang
 Tak tampak soft tissue mass/swelling
 Kesan : non-union fraktur avulsi processus styloideus os ulna kiri Tulang-tulang manus
kanan tak tampak kelainan

 Darah Rutin

PEMERIKSAAN HASIL SATUA NORMAL INTERPRETASI TUJUAN

N PEMERIKSAAN
3
WBC 13.31 10 µL 4.10-11.00
% NEUT 81.8 % 47.00-80.00
% LYMPH 9.2 % 13.00-40.00
% MONO 6.3 % 2.00-11.00
% EOS 1.6 % 0.00-5.00
% BASO 0.1 % 0.00-2.00
# NEUT 10.89 103µL 2.50-7.50
#LYMPH 1.23 103µL 1.00-4.00

#MONO 0.84 103µL 0.10-1.20

#EOS 0.21 103µL 0.00-0.50
# BASO 0.02 106µL 0.00-0.10
RBC 4.69 g/dL 4.00-5.20
Hemoglobin 11.1 % 12.00-16.00
Hematokrit 38.0 103µL 36.00-46.00
Platelet 426 fL 140.00-
440.00
MCV 81.0 Pg 80.00-
100.00
MCH 23.6 g/dL 26.00-34.00
MCHC 29.2 % 31.00-36.00
RDW 11.4 % 11.60-14.80
MPV 5.3 fL 6.80-10.00

Kimia Klinik

PEMERIKSAAN HASIL SATUA NORMAL INTERPRETASI TUJUAN

N PEMERIKSAAN
 SGOT 11.8 U/L 11-27
SGPT 10.5 U/L 11.00-34.00
Albumin 3.14 g/dL 3.4—4.80
BS Acak 110 mg/dL 70.00-
140.00
BUN 6 mg/dL 8.00-23.00
Creatinin 0.54 mg/dL 0.50-0.90
Urid Acid 2.9 mg/dL 2.00-5.70
Natrium 132 mmol/L 136-145
Kalium 3.08 mmol/L 3.50-5.10

Urinalisis

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL INTERPRETASI TUJUAN

PEMERIKSAAN
Spesific Gravity 1.005 Negatif
PH 7 7.35-7.45
Leucocyte Negatif Leuco/uL Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
KET Negatif Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
ERY 25 (++) Ery/uL Negatif
Colour Amber p-yellow-
yellow

Hematologi

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL INTERPRETASI TUJUAN

PEMERIKSAAN
LED I 30 Mm 0-2
LED II 60 Mm 2-11

IMUNOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL INTERPRETAS TUJUAN
I PEMERIKSAAN
RF (Kuantitatif) 16 <8

KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL INTERPRETAS TUJUAN

I PEMERIKSAAN
CRP 71.4 Mg/L 0.00-5.00
(Kuantitatif)