KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDNONESIA

DAERAH JAWA BARAT

DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM ASURANSI

a.n.JANII (Nelayan Ds.Waruduwur)

No Nama Berkas NOMOR TGL/BLN/TH PEJABAT YG BERWENANG Ket

1 Surat pengantar B /..…….. / I / 2016 / Ditpolair …. Januari 2016 an.DIR (Kasatrolda) Ada
2 Berita Acara BA / 03 / II / 2016 / Ditpolair 01 Februari 2016 an.DIR (Kasatrolda) Ada
3 Kartu JP-ASRI AKD.AR-02 No : 565498 - Dir Ut dan Dir Teknik PT.JPU Ada
4 KTP Korban 3209121012510001 22 April 2012 Dis Duk Cat Pil Kab Crb Ada
5 KTP Ahli Waris 3209125501560003 24 April 2012 Dis Duk Cat Pil Kab Crb Ada
6 Surat kematian 474.3 / 07 / Jan / 2016 25 Januari 2016 Kuwu Waruduwur Ada
7 Surat Keterangan Ahli Waris 873.4/054/I/Des/2016 14 Januari 2016 Sekdes Gebang Mekar Ada
8 KK 3209121201090035 22 Juli 2016 Dis Duk Cat Pil Kab Crb Ada
9 Form Laporan Kecelakaan Model LK.1 - - - Ada

Cirebon, Februari 2016

Ttd

Staf Satrolda