KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN DAN UDARA

BERITA ACARA
Nomor : BA/ /VII/HUM.5.3./2021/Ditpolairud
tentang
Korban Meninggal Karena Sakit
a.n. SUTIRMAN (Warga Desa Citemu Kec. Mundu Kab. Cirebon)

Pada hari ini, Selasa 27 Juli 2021 bertempat di Ditpolairud Polda Jabar Jalan
Kapten Samadikun Dalam 7 Cirebon, kami yang bertanda tangan di bawah ini
Direktur Polair Polda Jabar, menerangkan bahwa :
Nama : Sutirman
TTL : Cirebon, 05 Juni 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan Perikanan
Agama : Islam
Bangsa : WNI
Alamat : Dusun I Blok tajug Lor RT.001 RW. 002 Desa Citemu
Kec. Mundu Kab.Cirebon.

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan tersebut diatas, telah

Meninggal dunia karena Sakit Paru-Paru pada hari Rabu tanggal 14 Juli 2021 di
Rumah.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan
kemudian ditutup dan ditandatangani di Cirebon pada tanggal 27 Juli 2021 (dua ribu
Dua Puluh Satu).

Cirebon, Juli 2021

a.n.DIREKTUR POLAIRUD POLDA JABAR
KASUBDIT PATROLI AIRUD POLDA JABAR
Ub
BANIT II PATWAL AIRUD

M.YUSUF
BRIPKA NRP 76030777