KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

DIREKTORAT KEPOLISIAN PERAIRAN DAN UDARA
Jalan Kapten Samadikun Dalam 7, Cirebon 45121 Cirebon, Juli 2021

Nomor : B/ /VII/HUM.5.3/2021/Ditpolairud
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Klaim Asuransi JP - Aspri
Kepada

Yth. KEPALA ASURANSI JASA

RAHARJA PUTERA

di

Cirebon

1. Rujukan : Renja Ditpolairud Polda Jabar T.A. 2021.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas bersama ini dikirimkan kepada Ka,
permohonan pengajuan klaim asuransi kecelakaan diri Jasa Raharja putra atas nama
SUTIRMAN dengan alamat Dusun I Blok Tajug Lor RT 001 / RW 002 Desa Citemu Kec.
Mundu Kab. Cirebon, sebagaimana berkas pengajuan terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. DIR POLAIRUD POLDA JABAR

KASUBDIT PATROLI AIRUD POLDA JABAR
Ub
BAIT II PATWAL AIRUD

Tembusan : M.YUSUF
BRIPKA NRP 76030777
1. Kapolda Jabar.
2. Irwasda Polda Jabar.
3. Karo Ops Polda Jabar
4. Dirpolairud Polda Jabar.