LAPORAN AKHIR MINGGU 1

UNSTEABLE ANGINA PECTORIS

STASE KEGAWATDARURATAN DI RS BHAYANGKARA JAMBI

Disusun Oleh

NAMA : ASTRI RAHMA YANI

NIM : G1B220011

PEMBIMBING AKADEMIK :
1. DR. Ns. ANDI SUBANDI
2. YOSI OKTARINA, S.Kep., M.Kep., Ners
3. DINI RUDINI, S,Kep., Ners., M.Kep

PEMBIMBING KLINIK : NS. JASMAN,S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi
sebagai respon terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel jantung
(miokardium). Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien
mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa
berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada
waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti. Angina pektoris tak
stabil didefinisikan sebagai perasaan tidak enak didada (chest discomfort)
akibat iskemia miokard yang datangnya tidak tentu, dapat terjadi pada waktu
sedang melakukan kegiatan fisik atau dalam keadaan istirahat.
Perbedaan angina pectoris stabil dan tidak stabil terdapat pada tampilan
klinis yaitu pada angina stabil adanya rasa tidak nyaman yang dalam dan
lokasi yang sulit ditunjuk di daerah dada atau lengan, dipicu oleh aktivitas
fisik atau stress emosional dan membaik dalam 5-10 menit dengan istirahat
atau pemberian nitrogliserin sublingual. Sedangkan pada angina tidak stabil
disertai rasa tidak nyaman didada dengan klinis lainnya seperti terjadi saat
istirahat atau aktivitas minimal dan biasanya terjadi lebih dari 20 menit (jika
tidak penggunaan nitrat atau analgetik), nyeri hebat dan biasanyanya jelas,
dan biasanya lambat laun akan akan bertambah hebat dan terus menerus
(Setiadi, 2014).
B. Etiologi
Menurut Setiadi,2014 ada lima proses penyebab yang berperan dalam angina
pectori tidak stabil yaitu :
1. Ruptut plak atau erosi plak dengan tumpukan thrombus non oklusif
2. Obstruksi dinamis yang disebabkan oleh :
a. Spasme arteri coroner epikardium
b. Resistensi pembuluh darah coroner
 c. Vasokonstriktor local seperti seperti tromboksan A2 yang dilepaskan
dari trombosit
d. Disfungsi dari endetol koroer
e. Stimulus adrenergic termasuk dingin dan kokain
3. Penyempitan hebat lumen arteri coroner yang disebabkan oleh
pembentukan ateroslerotik yang progresif atau restenosis pasca- intervensi
perkutan
4. Inflamasi
5. Peningkatan kebutuhan oksigen atau penurunan suplai oksigen pada
keadaan takikardi, demam, hipotensi atau anemia
C. Manifestasi Klinis
Karakteristik yang khas dari angina adalah nyeri dada akibat iskemia
miokard adalah:
1. Lokasi biasanya didada kiri, di belakang dari tulang dada atau sedikit di
sebelah kiri dari tulang dada yang dapat menjalar hingga ke leher, rahang,
bahu kiri, hingga ke lengan dan jari manis dan kelingking, punggung atau
pundak kiri.
2. Nyeri bersifat tumpul, seperti rasa tertindih/berat didada, rasa desakan
yang kuat dari dalam atau dari bawah diafragma (sekat antara rongga
dada dan rongga perut), seperti diremas-remas arat dada mau pecah dan
biasanya pada keadaan yang sangat berat disertai keringat dingin dan
sesak nafas serta perasaan takut mati. Nyeri ini harus dibedakan dengan
mulas atau perasaan seperti tertusuk-tusuk pada dada, karena ini bukan
angina pectoris. Nyeri biasanya muncul setalah melakukan aktivitas,
hilang dengan istirahat dan akibat sterss emosional.
3. Durasi nyeri > 20 menit
D. Patofisiologi
Mekanisme timbulnya angina pektoris tidak stabil didasarkan pada
ketidakadekuatan suplai oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan
 karena kekakuan arteri dan penyempitan lumenareteri koroner (ateriosklerosis
koroner). Ateriosklerosis merupakan penyakit artei koroner yang paling sering
ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan
oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang
sehat maka arteri koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan
oksigen ke otot jantung.Namun, apabila arteri koroner tidak dapat berdilatasi
sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi
iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium.
Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi (nitrat
oksida) yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat reaktif. Dengan tidak
adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul
spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai
oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum
menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75%. Bila
penyempitan lebih dari 75% serta di picu dengan aktifitas berlebihan maka
suplai darah ke koroner akan berkurang.
Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob untuk memenuhi
kebutuhan energi. Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang
menurunkan pH miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila kebutuhan
energi sel-sel jantung berkurang (istirahat atau dengan pemberian obat) suplai
oksigen menjadi kembali adekuat dan sel-sel otot kembali melakukan
fosforilasi oksidatif membentuk energi melalui proses aerob. Dan proses ini
tidak menimbulkan asam laktat, sehingga nyeri angina mereda dan dengan
demikian dapat disimpulkan nyeri angina adalah nyeri yang berlangsung
singkat (Corwin, 2000 dalam Sari 2019).
E. Pemeriksaan penunjang
1. Elektrokardiogram (EKG)
Temuan EKG tertentu yang hadir, resiko angina tidak stabil maju dengan
serangan jantung meningkat secara signifikan. Sebuah EKG biasanya
 normal ketika seseorang tidak memiliki rasa sakit dada dan sering
menunjunkkan perubahan tertentu ketika rasa sakit berkembang.
Gambaran EKG penderita ATS dapat berupa depresi segmen ST, depresi
segmen ST disertai inversi gelombang T, elevasi segmen ST, hambatan
cabang ikatan His dan tanpa perubahan segmen ST dan gelombang T.
Perubahan EKG pada ATS bersifat sementara dan masingmasing dapat
terjadi sendiri-sendiri ataupun sersamaan. Perubahan tersebut timbul di
saat serangan angina dan kembali ke gambaran normal atau awal setelah
keluhan angina hilang dalam waktu 24 jam. Bila perubahan tersebut
menetap setelah 24 jam atau terjadi evolusi gelombang Q, maka disebut
sebagai IMA.
2. Enzim LDH, CPK dan CK-MB
Pada ATS kadar enzim LDH dan CPK dapat normal atau meningkat tetapi
tidak melebihi nilai 50% di atas normal. CK-MB merupakan enzim yang
paling sensitif untuk nekrosis otot miokard, tetapi dapat terjadi positif
palsu. Hal ini menunjukkan pentingnya pemeriksaan kadar enzim secara
serial untuk menyingkirkan adanya IMA.
3. Kateterisasi jantung dan angiografi
Dokter dapat merekomendasikan kateterisasi jantung dan angiografi,
terutama jika perubahan penting EKG istirahat adalah tes darah jantung
dan ada abnormal. Selama agiography, sebuah kateter dimasukkan ke
arteri di paha atau lengen dan maju ke jantung. Ketika kateter diposisikan
dekat arteri yang memasok darah ke jantung, dokter menyuntikkan zat
warna kontras. Sebagai warna perjalanan melalui arteri, X-ray gambat
diambil untuk melihat seberapa baik darah mengalir melalui arteri dan jika
ada penyumbatan maka terjadi coronary arteri disease.
4. Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi ridak memberikan data untuk diagnosis
angina tidak stabil secara langsung. Tetapi bila tampak adanya gangguan
 faal ventrikel kiri, adanya insufisiensi mitral dan abnormalitas gerakan
dinding regional jantung, menandakan prognosis kurang baik.
Ekokardiografi juga dapat menegakkan adanya iskemik miokardium
(Anwar, 2004 dalam sari 2019).
F. Penatalaksanaan
Pengobatan untuk angina tidak stabil berfokus pada tiga tujuan: menstabilkan
plak apapun yang mungkin pecah dalam rangka untuk mencegah serangan
jantung, menghilangkan gejala, dan mengobati pentakit arteri koroner yang
mendasarinya.
1. Menstabilkan plak
Dasar dari sebuah stabilisasi plak pecah adalah mengganggu proses
pembekuan darah yang dapat menyebabkan serangan jantung. Pasien yang
mengakami gejala-gejala angina tidak stabil dan yang tidak minum obat
harus segera mengunyah aspirin, yang akan memblok faktor pembekuan
dalam darah. Mengunyah aspirin daripada menelan utuh mempercepat
tubuh proses menyerap aspirin stabil. Ketika angina terjadi pasien harus
mencari bantuan medis segera di rumah sakit. Setelah di rumah sakit,
obat-obatan lainnya untuk blok pembekuan proses tubuh dapat diberiakan
termasuk heparin, clopidogrel dan platelet glikoprotein (GP) IIb/IIIa obat
reseptor blocker.
2. Menghilangkan gejala-gejala
Obat angina, baik dan prosedur untuk mengurangin penyumbatan dalam
arteri koroner bisa meringankan gejala angina tidak stabil. Tergantung
pada keadaan pasien individu, obat sendiri atau obat dalam kombinasi
dengan prosedur yang dapat digunakan untuk mengobati angina
3. Mengobati penyakit arteri koroner yang mendasarinya
Penatalaksanaan pada dasarnya bertujuan untuk memperpanjang hidup
dan memperbaiki kualitas hidup dengan mencegah serangan angina baik
secara medikal atau pembedahan.
4. Pengobatan medis
Bertujuan untuk mencegah dan menghilangkan serangan
angina. Ada 3 jenis obat yaitu :
a. Golongan nitrat
Nitrogliserin merupakan obat pilihan utama pada serangan angina
akut. Mekanisme kerjanya sebagai dilatasi vena perifer dan pembuluh
darah koroner. Efeknya langsung terhadap relaksasi otot polos
vaskuler. Nitrogliserin juga dapat meningkatkan toleransi exercise
padapenderita angina sebelum terjadi hipoktesia miokard. Bila di
berikan sebelum exercise dapat mencegah serangan angina.
b. Ca- Antagonis
Dipakai pada pengobatan jangka panjang untuk mengurangi frekwensi
serangan pada beberapa bentuk angina. Cara kerjanya :
1) Memperbaiki spasme koroner dengan menghambat tonus
vasometer pembuluh darah
2) arteri koroner (terutama pada angina Prinzmetal).
3) Dilatasi arteri koroner sehingga meningkatkan suplai darah ke
miokard
4) Dilatasi arteri perifer sehingga mengurangi resistensi perifer dan
menurunkan afterload.
5) Efek langsung terhadap jantung yaitu dengan mengurangi denyut,
jantung dan kontraktilitis sehingga mengurangi kebutuhan O2
c. Beta Bloker
Cara kerjanya menghambat sistem adrenergenik terhadap miokard
yang menyebabkan kronotropik dan inotropik positif, sehingga denyut
jantung dan curah jantung dikurangi. Karena efeknya yang
kadiorotektif, obat ini sering digunakan sebagai pilihan pertama untuk
mencegah serangan angina pektoris pada sebagian besar penderita.
G. Komplikasi
1. Infark miocard
Dikenal dengan istilah serangan jantung adalah kondisi terhenrinya aliran
darah dari arteri koroner pada area yang terkena yang menyebabkan
kekurangan oksigen (iskemia) lalu sel-sel menjadi nekrotik (mati) karena
kebutuhan energi akan melebihi suplai energi darah.
2. Aritmia
Lazim ditemukan pada fase akut MCI, aritmia perlu diobati bila
menyebabkan gangguan hemodinamik. Aritmia memicu peningkatan
kebutuhan O2 miokard yang mengakibatkan perluasan infak.
3. Gagal jantung
Kondisi saat pompa jantung melemah, sehingga tidak mampu
mengalirkan darah yang cukup ke seluruh tubuh.
4. Syok cardiogenik
Sindroma kegagalan memompa yang paling mengancam dan
dihubungkan dengan mortalitas paling tinggi, meskipun dengan
perawatan agresif.
5. Perikarditis
Sering ditemukan dan ditandai dengan nyeri dada yang lebih berat pada
inspirasi dan tidur terlentang. Infark transmural membuat lapisan
epikardium yang langsung kontak dengan perikardium kasar, sehingga
merangsang permukaan perikard dan timbul reaksi peradangan.
6. Aneurisma ventrikel
Dapat timbul setelah terjadi MCI transmural. Nekrosis dan pembentukan
parut membuat dinding miokard menjadi lemah. Ketika sistol, tekanan
tinggi dalam ventrikel membuat bagian miokard yang lemah menonjol
keluar. Darah dapat merembes ke dalam bagian yang lemah itu dan dapat
menjadi sumber emboli. Disamping itu bagian yang lemah dapat
 mengganggu curah jantung kebanyakan aneurisma ventrikel terdapat pada
apex dan bagian anterior jantung.
H. Asuhan keperawatan
a. Pengkajian
1. Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, status
perkawinan, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk, no. Register, dan
diagnosa medis. Sedangkan identitas bagi penanggung jawab yaitu nama,
umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, dan hubungan dengan klien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama yang biasa terjadi pada pasien dengan angina tidak
stabil yaitu nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke
leher, daerah interskapula atau lengan kiri, serangan atau nyeri yang
dirasakan tidak memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat,
serta dapat terjadi dengan atau tanpa aktivitas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang keluhan yang dirasakan oleh klien
sesuai dengan gejala-gejala pada klien dengan angina tidak stabil yaitu
nyeri dada substernal atau retrosternal dan menjalar ke leher, daerah
interskapula atau lengan kiri, serangan atau nyeri yang dirasakan tidak
memiliki pola, bisa terjadi lebih sering dan lebih berat, serta dapat
terjadi dengan atau tanpa aktivitas. Biasanya disertai sesak nafas,
perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dan dizzines.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mempunyai riwayat hipertensi, atherosklerosis, insufisiensi aorta,
spasmus arteri koroner dan anemia berat
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mempunyai penyakit hipertensi dan arteri coroner.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu dengan
klien dilanjutkan mengukur tanda-tanda vital. Kesadaran klien juga
diamati apakah kompos mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma
atau koma. Keadaan sakit juga diamati apakah sedang, berat, ringan
atau tampak tidak sakit.
b. Tanda-tanda vital
Dapat meningkat sekunder akibat nyeri atau menurun sekunder akibat
gangguan hemodinamik atau terapi farmakologi
c. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala Pusing, berdenyut selama tidur atau saat terbangun, tampak
perubahan ekspresi wajah seperti meringis atau merintih, terdapat
atau tidak nyeri pada rahang
2) Leher Tampak distensi vena jugularis, terdapat atau tidak nyeri
pada leher.
3) Thorak Bunyi jantung normal atau terdapat bunyi jantung ekstra
S3/S4 menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas,
kalau murmur menunjukkan gangguan katup atau disfungsi otot
papilar dan perikarditis. Paru-paru: suara nafas bersih, krekels,
mengi, wheezing, ronchi, terdapat batuk dengan atau tanpa sputum,
terdapat sputum bersih, kental ataupun merah muda.
4) Abdomen Terdapat nyeri/rasa terbakar epigastrik, bising usus
normal/menurun.
6) Ekstremitas Ekstremitas dingin dan berkeringat dingin, terdapat
udema perifer dan udema umum, kelemahan atau kelelahan, pucat
atau sianosis, kuku datar, pucat pada membran mukosa dan bibir.
b. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisiologis: iskemi miokard
 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(mis: nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
c. Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC
Nyeri akut NOC : NIC : Pain Managemen
Definisi : Sensori  Pain Level  Lakukan pengkajian nyeri
yang tidak  Pain control secara komprehensif termasuk
menyenangkan  Comfort level lokasi, karakteristik, durasi,
dan pengalaman Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas dan faktor
emosional yang  Mampu mengontrol presipitasi
muncul secara nyeri (tahu  Observasi reaksi nonverbal dari
aktual atau penyebab nyeri, ketidaknyamanan
potensial mampu  Gunakan teknik komunikasi
kerusakan jaringan menggunakan terapeutik untuk mengetahui
atau tehnik pengalaman nyeri pasien
menggambarkan nonfarmakologi  Kontrol lingkungan yang dapat
adanya kerusakan untuk mengurangi mempengaruhi nyeri seperti
(Asosiasi Studi nyeri, mencari suhu ruangan, pencahayaan dan
Nyeri bantuan) kebisingan
Internasional):  Melaporkan bahwa  Pilih dan lakukan penanganan
serangan nyeri berkurang nyeri (farmakologi, non
mendadak atau dengan farmakologi dan inter personal)
pelan intensitasnya menggunakan  Kaji tipe dan sumber nyeri
dari ringan sampai manajemen nyeri untuk menentukan intervensi
berat yang dapat  Mampu mengenali  Ajarkan tentang teknik non
diantisipasi nyeri (skala, farmakologi
dengan akhir yang intensitas, frekuensi  Berikan analgetik untuk
dapat diprediksi dan tanda nyeri) mengurangi nyeri
dan dengan durasi  Menyatakan rasa  Tingkatkan istirahat
kurang dari 6 nyaman setelah  Kolaborasikan dengan dokter
bulan nyeri berkurang jika ada keluhan dan tindakan
 Tanda vital dalam nyeri tidak berhasil
rentang normal  Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
  Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
Pola Nafas tidak NOC NIC :
efektif Definisi :  Respiratory status : Airway Management
Pertukaran udara Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi dan/atau  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
ekspirasi tidak Airway patency bila perlu
adekuat  Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan pemasangan alat jalan nafas
suara nafas yang buatan
bersih, tidak ada  Keluarkan sekret dengan batuk
sianosis dan atau suction
dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat
mengeluarkan adanya suara tambahan
sputum, mampu  Monitor respirasi dan status O2
bernafas dengan Terapi oksigen
mudah, tidak ada  Bersihkan mulut, hidung dan
pursed lips) secret trakea
 Menunjukkan jalan  Pertahankan jalan nafas yang
nafas yang paten paten
(klien tidak merasa  Atur peralatan oksigenasi
tercekik, irama  Monitor aliran oksigen
nafas, frekuensi  Pertahankan posisi pasien
pernafasan dalam  Monitor adanya kecemasan
rentang normal, pasien terhadap oksigenasi Vital
tidak ada suara sign Monitoring
 nafas abnormal)  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Tanda Tanda vital  Catat adanya fluktuasi tekanan
dalam rentang darah
normal (tekanan  Auskultasi TD pada kedua
darah, nadi, lengan dan bandingkan
pernafasan)  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Penurunan curah NOC : NIC :

jantung b/d respon  Cardiac Pump Cardiac Care
fisiologis otot effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada
jantung,  Circulation Status (intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
frekuensi, dilatasi, Kriteria Hasil:  Monitor status kardiovaskuler
hipertrofi atau  Tanda Vital dalam  Monitor status pernafasan yang
peningkatan isi rentang normal menandakan gagal jantung
sekuncup (Tekanan darah,  Monitor balance cairan
 Nadi, respirasi)  Monitor adanya perubahan
Dapat mentoleransi tekanan darah
aktivitas, tidak ada  Atur periode latihan dan
kelelahan istirahat untuk menghindari
 Tidak ada edema kelelahan
paru, perifer, dan  Monitor toleransi aktivitas
tidak ada asites pasien
 Tidak ada  Monitor adanya dyspneu,
penurunan fatigue, tekipneu dan ortopneu
kesadaran  Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Perfusi jaringan NOC : NIC
tidak efektif Circulation status Peripheral Sensation Management
Definisi : Tissue Prefusion : (Manajemen sensasi perifer)
Penurunan cerebral  Monitor adanya daerah tertentu
pemberian oksigen Kriteria Hasil : yang hanya peka terhadap
dalam kegagalan 1. mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/tumpul
memberi makan status sirkulasi yang  Instruksikan keluarga untuk
jaringan pada ditandai dengan : mengobservasi kulit jika ada lsi
tingkat kapiler  Tekanan systole atau laserasi
dandiastole  Batasi gerakan pada kepala,
dalam rentang  Monitor kemampuan BAB
yang diharapkan  Kolaborasi pemberian analgetik
 Tidak ada  Monitor adanya tromboplebitis
ortostatikhiperten
si
 Tidak ada tanda
tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
 mmHg)
2. Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan:
 berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
 memproses
informasi
 membuat
keputusan dengan
benar
3. Menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter

Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas Definisi :  Energy conservation Energy Management
Ketidakcukupan  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
energu secara Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
fisiologis maupun  Berpartisipasi dalam  Kaji adanya factor yang
psikologis untuk aktivitas fisik tanpa menyebabkan kelelahan
meneruskan atau disertai peningkatan  Monitor nutrisi dan sumber
menyelesaikan tekanan darah, nadi energi yang adekuat
aktifitas yang dan RR  Monitor pasien akan adanya
diminta atau  Mampu melakukan kelelahan fisik dan emosi secara
aktifitas sehari aktivitas sehari hari berlebihan
hari. (ADLs) secara  Monitor pola tidur dan lamanya
mandiri tidur/istirahat pasien Activity
Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
  Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

d. Implementasi
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan asuhan
keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kemampuan yang harus dimiliki
perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang
efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan
saling bantu, kemampuan melakukan teknik psikomotor, kemampuan
melakukan obsevasi sistematis, kemampuan memberikan pendidikan
kesehatan, kemampuan advokasi, dan kemampuan evaluasi.
e. Evaluasi
Tujuan dari evaluasi adalah menilai keberhasilan dari tindakan
perawatan, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan dan
mencegah masalah-masalah yang mungkin timbul lagi.
 DAFTAR PUSTAKA
Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardi. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC- NOC. Yogyakarta. Mediaction Publishing
Tanto,Chris, dkk.2014.Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke- 4. Jakarta. Media
Aesculapius
Sari,TD. 2019. Asuhan Keperawatan Pada Tn. J Dengan Unstable Angina Pectoris
(Uap) Melalui Terapi Relaksasi Benson Untuk Penurunan Skala Nyeri Dada Di
Ruang Icu/Iccu Rsud Dr. Achmad Mochtar Kota Bukit tinggi Tahun
2019.Program Studi Pendidikan Profesi Ners Stikes Perintis Padang
Setiati S, dkk.2014.Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II Edisi VI. Jakarta:
InternaPublishing
 LAPORAN KASUS
TN.H DENGAN UNSTEABLE ANGINA PECTORIS
STASE KEGAWATDARURATAN DI RS BHAYANGKARA JAMBI

Disusun Oleh

NAMA : ASTRI RAHMA YANI

NIM : G1B220011

PEMBIMBING AKADEMIK :
1. DR. Ns. ANDI SUBANDI
2. YOSI OKTARINA, S.Kep., M.Kep., Ners
3. DINI RUDINI, S,Kep., Ners., M.Kep

PEMBIMBING KLINIK : NS.

JASMAN,S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2021
Jam Pengkajian : 15.15
Sumber : Klien
Kesadaran : Composmentis
A. Identitas
Nama : Tn. H
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Dusun mudo Rt 001 Ma. papalik
B. Pengkajian Primer
1. Airway : Jalan napas paten, tidak ada obstruksi
2. Breating : Napas spontan, terasa sesak RR 26x/I , SPO2 96
% (Pemberiaan O2 3l)
3. Cirkulasi : Nadi kuat N 197x/I, akral hangat, CRT ˂ 2 detik,
4. Disability : GCS 15 E4V5M6
5. Exposure : Suhu 36,7oc
6. Folley kateter : Klien menolak dipasang DC
7. Gastric tube : Klie tidak menggunakan gastric tube
8. Heart Monitor : Klien tidak menggunakan Heart monitor
9. Image : Pemeriksaan rongten thorax (kardiomegali) , EKG
(Atrial fibrilasi rapid ventricular respond)
C. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama : Klien datang ke rumah sakit dengan
keluhan nyeri dada, terasa berdebar- debar dan terasa sesak napas selama ±
1 jam SMRS
2) Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien memiliki penyakit hipertensi dan
rutin konsumsi obat
 3) Riwayat Penyakit Masa Lalu : Klien menderita penyakit jantung sejak 5
tahun yang lalu
4) Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit
yang sama
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Pasien : Klien tampak lemas dan mengeluh nyeri dada
sambil memegang area dada, skala nyeri 5, klien terpasang infus threeway
pada tangan kiri Rl 12 Tpm, terpasang nasal kanul 3 l, terpasang
siringpump 2 buah (Ntg dan Amiodaron)
2) Tanda-Tanda Vital : TD: 180/100 mmHg N: 197x/i
RR: 26x/I S: 36,7oc
3) Kepala : Simetris, tidak ada lesi
Rambut : Rambut bersih dan sedikit putih
Kulit Kepala : Bersih dan tidak ada lesi
Tulang : Tidak ada tulang yang menonjol
4) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5) Dada : Inpeksi : Dada simetris
Palpasi : Pergerakan dinding dada sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Pernapasan vesikuler, Bunyi jantung
S1S2
6) Abdomen : Inpeksi : Abdomen simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus aktif
7) Genetalia : Tidak terkaji
Perineum : Tidak terkaji
8) Ekstremitas Atas : Pergerakan tangan normal tidak ada oedem,
terpasang infus threeway pada tangan kiri
Ekstremitas Bawah : Pergerakan kaki normal, terdapat pitting oedem
c. Pemeriksaan Penunjang
1) Data Bed Side Monitor
- Hr :
Tekanan Arteri :
Respirasi :
- Gambaran Ekg :
- CVP
- SiO2
2) Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan swab antigen
2. Pemeriksaan darah rutin
Nama Test Hasil Nilai Normal Keterangan
Troponin ˂ 0,01 0,01- 0,3 Abnormal
Leukosit 9,07 4,00- 10,00 Normal
Eritrosit 5,24 4,00 – 5,50 Normal
Hemoglobin 15,0 12,0 – 16,0 Normal
Hematokrit 45,7 37 - 47 Normal
Trombosit 294 150- 350 Normal
MCV 87,2 80,0 – 100,0 Normal
MCH 28,7 27,0 – 34,0 Normal
RDW 12.6 11.0 – 16.0 Normal

Basofil 0.6 0.0 – 1.0% Normal

Eosinofil 4,0 0.5 – 5.0 % Normal

Neutrofil 53,1 50.0 – 70.0 Normal

Limfosit 31,9 20.0 – 40.0 Normal

Monosit 10,4 3.0 – 12.0 % Normal

GDS 172 70 - 200 Normal

 3) Pemeriksaan
- Radiologi : Rotgen thorax (Kardiomegali)
- Electrokardiografy ( EKG) : Atrial fibrilasi
d. Terapi
Obat Dosis Rute Pemberian
Furosemide 2 x 10 mg/ml IV
Drip NTG 15 mg/jam IV
Amiodaron 150 mg/jam IV
Simrastatin 1 x 20 mg Oral
Amplodipin 1 x 10 mg Oral
Lanjut amiodaron 300mg/5 jam IV

2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Agen cedera Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri dada biologis
Do :
- Klien tampak meringis kesakitan
dan memgang area dada
- Skala nyeri 5
Ds: Perubahan Penurunan curah
- Klien mengatakan dada irama jantung jantung
berdebar- debar dan napas
terasa sesak
Do:
- Ekg : Atrial fibrilasi rapid
ventricular respond
- N : 197 ( Takikardi)
- TD ↑ 180/100
 - RR 26x/i
- SPO2 96%
- Terdapat pitting oedem

Diagnosa keperawatan :
1. Penurunan curah jantung bd perubahan irama jantung dd Klien mengatakan
dada berdebar- debar dan napas terasa sesak, Ekg : Atrial fibrilasi rapid
ventricular respond, N : 197 (Takikardi), TD ↑ 180/10 dan RR 26x/I, SPO2
96%, terdapat pitting oedem
2. Nyeri akut bd agen cedera biologis dd Klien mengatakan nyeri dada, klien
tampak meringis kesakitan dan memgang area dada, skala nyeri 5
3. Perencanaan/Intervensi
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
jantung asuhan keperawatan 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
selama 2x 24 jam darah
diharapkan curah 3. Evaluasi adanya nyeri dada
jantung meningkat (intensitas, lokasi dan durasi
dengan KH : nyeri)
- TD dalam batas normal 4. Latih klien untuk tarik napas
- Gambaran EKG normal dalam untuk pengurangan nyeri
- Dypneu menurun 5. Anjrkan klien untuk istirahat dan
menghindari stress
6. Monitor status kardiovaskular dan
status pernapasan
7. Pemasangan DC untuk
pemantauan urin output
8. Kolaborasi pemberian o2
9. Kolaborasi pemberian Ntg 4,5
 ml/jam, Amiodaron 50ml/jam,
furosemide 1 ampl
Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
asuhan keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, dan
selama 2 jam intensitas nyeri
diharapkan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
berkurang dengan KH: 3. Identifikasi faktor yang
- Klien mengatakan memperberat dan memperingan
nyeri berkurang nyeri
- Menggunkan teknik 4. Pantau ttv klien
non farmakologi 5. Anjurkan klien istirahat dan tidur
untuk mengurangi 6. Ajarkan teknik non farmakologis
nyeri tarik nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri.

4. Implementasi
NO DIAGNOSA TGL/ TINDAKAN RESPON/ TTD
KEPERAWATAN JAM HASIL
1. Penurunan curah 15.30 1. Memonitor TD, S:
jantung nadi, suhu dan RR - Klien
2. Mencatat adanya mengatakan
fluktuasi tekanan nyeri dada
darah dan sesak
3. Megevaluasi adanya napas sedikit
nyeri dada berkurang
(intensitas, lokasi - Klien
dan durasi nyeri) menolak
4. Melatih klien untuk pemasangan
tarik napas dalam DC
untuk pengurangan O:
 nyeri - RR 22x/
5. Anjurkan klien - SPO2 99%
untuk istirahat dan - Nadi 150x/i
menghindari stress
6. Memonitor status
kardiovaskular dan
status pernapasan
7. Pemberian O2 3l
8. Pemberian Ntg 4,5
ml/jam, Amiodaron
50ml/jam,
furosemide
2. Nyeri akut 15.45 1. Mengidentifikasi S : klien
lokasi, karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi, masih terasa
kualitas, dan nyeri
intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi O : Klien masih
skala nyeri tampak meringis
3. Mengidentifikasi kesakitan
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Memantau ttv klien
5. Menganjurkan klien
istirahat dan tidur
6. Ajarkan teknik non
farmakologis tarik
nafas dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri.
5. Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
DIAGNOSA TGL/ SOAP TTD
KEPERAWATAN JAM
Penurunan curah 16.30 S:
jantung - Klien mengatakan nyeri dada dan
sesak napas sedikit berkurang
- Klien menolak pemasangan DC
O:
- RR 22x/
- SPO2 99%
- Nadi 150x/i
- TD 160/90
A:
Penurunan curah jantung belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lanjutkan memonitor TD, nadi,
suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas, lokasi dan durasi nyeri)
4. Latih klien untuk tarik napas dalam
untuk pengurangan nyeri
5. Anjrkan klien untuk istirahat dan
menghindari stress
6. Monitor status kardiovaskular dan
status pernapasan
7. Kolaborasi pemberian O2
 8. Kolaborasi pemberian Furosemide
2x 1 amp ( IV), Drip NTG 15 mg,
Simrastatin 1x 20g, Cardisan 1x16
mg (malam), Amlodipin 1x10 mg
(pagi), Amiodaron 150 mg IV
bolus dalam 1 jam dan Lanjut
amiodaron 300 mg dalam 5 jam
Nyeri akut 16.30 S:
- Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
O : Klien tampak tenang
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
4. Pantau ttv klien
5. Anjurkan klien istirahat dan tidur
6. Ajarkan teknik non farmakologis
tarik nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri.
 FORMAT PEMBUATAN LAPORAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD
Hari/Tgl : Selasa, 23 februari 2021
Jam Pasien Datang : 10.15 WIB
A. Pengkajian
Nama Pasien : An. A Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki No Rm: 080293
Keluhan Utama : Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri bahu kanan
sejak 1 hari yang lalu karena jatuh naik sepeda.
Kesadaran : Composmentis

Pengkajian Primer
1. Airway : Jalan napas paten dan tidak ada obstruksi jalan napas
2. Breathing : RR 22x/I, tidak retraksi dinding dada
3. Circulation : N : 85x/I, akral hangat, crt ˂ 2 detik
4. Disability : GCS 15 E4V5M6
5. Exposure : Suhu 36,2oc
6. Foley Chateter : Klien tidak menggunakan DC
7. Gastric Tube : Klien tidak menggunakan gastric tube
8. Heart Monitor : Klien tidak menggunakan Heart monitor
9. Image : Rontgen thorax (fraktur klafikula)
Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis : Klien dan keluarga mengatakan tangan sulit di
gerakkan dan bahu terasa nyeri jika di gerakkan, keluarga mengatakan klien
jatuh dari sepedah lalu sebelum masuk RS klien tangan klien di urut, skala
nyeri 4.
b. Pemeriksaan Fisik : Krepitasi pada klavikula dextra dan pergerakan
tangan abnormal, Klien tampak meringis kesakitan jika bahu kanan
digerakkan
Diagnosa Medis
Close fraktur clavikula ½ medial dextra
B. Diagnosa Keperawatan
Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds : Agen cedera fisik Nyeri akut
- Klien mengatakan
nyeri jika bahu
kanan di gerakkan
- Skala nyeri 4
DO :
- Klien tampak
meringis kesakitan
Ds : Kerusakan integritas struktur Gangguan mobilitas fisik
- Klien dan keluarga tulang dan nyeri
mengatakan tangan
sulit untuk
digerakkan
DO :
- Krepitasi
- Rotgent thotak :
fraktur klavikula
dextra
- Pergerakan tangan
abnormal

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut
2. Hambatan mobilitas fisik
C. Tindakan dan Respon

DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL

KEPERAWATAN
Nyeri akut Jam 1. Kaji tanda dan gejala, S : Klien menolak
10.30 penyebab, skala dan pemberian obat
frekuensi nyeri
2. Anjurkan klien tarik O : Klien masih
napas dalam tampak meringis
3. Anjurkan klien untuk kesakitan
istirahat
4. Kolaborasi pemberian
analgesik
Hambatan Jam 1. Mengkaji tingkat S : Keluarga
mobilitas fisik 10.32 mobilitas dari klien menolak
2. Menganjurkan keluarga pemberian arm
untuk membantu sling
seperlunya O : Pergerakan
3. Memberi dukungan tangan abnormal
keluarga untuk latihan
gerak klien
4. Menganjurkan klien
mobilitas menggunakan
tanggan kiri
5. Mengajarkan klien
menerapkan teknik atur
nafas disetiap aktivitas
untuk mengurangi nyeri
6. Menganjurkan
pemasangan Arm sling
D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 10.35 S:
- Klien mengatakan nyeri jika di gerakan
- Klien menolak untuk pemberian
analgesik
O:
- Klien masih tampak meringis jika bahu
kanan di gerakkan
A:
Nyeri akut belum teratasi
P:
Klien di anjurkan untuk konsul ke dr
orthopedhi namum klien menolak

Hambatan mobilitas 10.40 S:

fisik - Klien menatakan tangan sulit
digerakkan
- Klien menolak pemasangan arm sling
O:
- Pergerakkan tangan abnormal
A:
Hambatan mobilitas fisik
P:
Klien di anjurkan untuk konsul ke dr
orthopedhi namum klien menolak
 FORMAT PEMBUATAN LAPORAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD
Hari/Tgl : Rabu, 24 februari 2021
Jam Pasien Datang : 23.00 WIB
A. Pengkajian
Nama Pasien : Ny. Y Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No Rm: 080442
Keluhan Utama : Klien datang ke RS dengan keluhan nyeri ulu ati mual
muntah sejak 3 hari SMRS. Muntah 3x pada hari ini dan makan mau tetapi
langsung dimuntahkan.
Kesadaran : Composmentis
Pengkajian Primer
1. Airway : Jalan napas paten dan tidak ada obstruksi jalan napas
2. Breathing : RR 22x/I, tidak retrasi dinding dada
3. Cirkulation : N : 70x/I, akral hangat, crt ˂ 2 detik
4. Disability : GCS 15 E4V5M6
5. Exposure : Suhu 36,8oc
6. Foley Chateter : Klien tidak menggunakan DC
7. Gastric Tube : Klien tidak menggunakan gastric tube
8. Heart Monitor : Klien tidak menggunakan Heart monitor
9. Image : EKG (Sinus rytem)

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis : Klien mengatakan nyeri ulu ati menjalar punggung
dan terasa terbakar, klien mengatakan sudah minum magh tapi masih belum
reda rasa nyerinya. Skala nyeri 4
b. Pemeriksaan Fisik :
Klien tampak lemas dan pucat, abdomen tampak simetris, adanya nyeri tekan
pada abdomen kiri dan abdomen atas, hasil perkusi (tympani)
Tanda-Tanda Vital : TD : 115 N : 70x/i
RR : 22x/I S : 36,8oc
B. Diagnosa Keperawatan
Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds : Agen cedera Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri ulu ati biologis
menjalar ke punggung seperti
terbakar
- Skala nyeri 4
DO :
- Klien tampak meringis kesakitan
dan memegang abdomen
- Nyeri tekan abdomen bahawah
dan abdomen kiri
Ds : Kehilangan Resiko Kekurangan
- Klien mengatakan mual dan cairan aktif volume cairan
muntah sejak 3 hari SMRS
- Klien mengatakan muntah 3x
dalam hari ini
- Klien mengatakan makan mau
tetapi langsung dimuntahkan.
DO :
- Klien tampak pucat dan lemas

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut bd Agen cedera biologis dd Klien mengatakan nyeri ulu ati menjalar
ke punggung seperti terbakar, Skala nyeri 4 serta klien tampak meringis
kesakitan dan memegang abdomen, nyeri tekan abdomen bahawah dan
abdomen kiri
2. Resiko kekurangan volume cairan bd Kehilangan cairan aktif dd Klien
mengatakan mual dan muntah sejak 3 hari SMRS, klien mengatakan muntah 3x
 dalam hari ini, klien mengatakan makan mau tetapi langsung dimuntahkan dan
klien tampak pucat dan lemas

C. Tindakan dan Respon

DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Nyeri akut 23.15 - Identifikasi lokasi, S : Klien
karakteristik, durasi, mengatakan masih
frekuensi, kualitas, dan nyeri
intensitas nyeri O : Klien masih
- Identifikasi skala nyeri tampak memegang
- Identifikasi faktor yang bagian perut yang
memperberat dan sakit
memperingan nyeri
- Pantau ttv klien
- Anjurkan klien
istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik non
farmakologis tarik
nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri.
- Kolaborasi pemberian
analgesic pantoprazole
40 mg IV

Resiko kekurangan 23.20 - Identifikasi penyebab S : Klien

volume cairan mual dan muntah mengatakan mual
- Anjurkan berkurang
meningkatkan cairan O : Klien masih
secara oral tampak lemas
- Anjurkan
 mengkonsumsi air
hangat
- Anjurkan makan
sedikit tapi sering
- Kolaborasi pemberian
ondansentron 4mg/2ml
IV
D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 23.40 S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
skala nyeri 2
O: Klien tampak sedikit tenang
A: Nyeri akut belum teratasi
P:
- Klien rawat jalan diberikan obat oral
lanzoprazol 2x1
- Anjurkan istirahat
- Anjurkan tarik napas dalam

Kekurangan volume 23.40 S : Klien mengatakan mual berkurang

cairan O : Klien tampak lemas dan tenang
A : Kekurangan volume cairan belum teratasi
P:
- Klien rawat jalan diberikan obat oral
sucralfat syrup 3x1
- Anjrkan konsumsi air hangat
- Anjurkan makan sdikit tapi sering
- Anjurkan banyak konsumsi cairal oral
 FORMAT PEMBUATAN LAPORAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD
Hari/Tgl : Kamis, 25 Februari 2021
Jam Pasien Datang : 21.15 WIB
A. Pengkajian
Nama Pasien : Ny. P Usia : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan No Rm: 042508
Keluhan Utama : Klien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan dan bawah sudah sejak 4 hari SMRS, Tidak BAB selama 4 hari dan
tidak buang angin, mual dan merasa demam
Kesadaran : Composmentis

Pengkajian Primer
1. Airway : Paten, tidak ada sumbatan jalan napas
2. Breathing : RR 20x/i,
3. Cirkulasi : TD 120/80 mmHg , N 113x/i, CRT ˂ 2 detik
4. Disability : GCS 15
5. Exposure : S : 36,9oc
6. Foley Chateter : Klien menggunakan DC
7. Gastric Tube : Klien menggunakan NGT
8. Heart Monitor : Klien tidak menggunakan heart monitor
9. Image : Rontgen BNO 3 posisi, Pemeriksaan darah rutin,
pemeriksaan EKG ( synusrytem)
Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis :
1) Riwayat Penyakit Saat Ini : Klien mengatakan saat ini sangat lemas
merasa nyeri perut, mual dan tidak bisa BAB skala nyeri 6. Klien
mengatakan 3 bulan lalu pernah berobat ke klinik dr umum karena di duga
sakit ginjal diminta dr untuk periksa lebih lanjut namun tidak dilakukan. 2
hari SMRS klien berobat ke dr umum namun keluhan tidak berkurang
 2) Riwayat Penyakit Masa Lalu : Klien pernah menjalani operasi
appendictomy pada tahun 2014, Klien memiliki riwayat gastritis sejak usia
20 tahun
3) Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga memiliki DM

b. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum Pasien : Klien tampak lemas, memegang abdomen, meringis
kesakitan terpasang infus di tangan sebelah kiri, terpasang NGT dan terpasang
DC. Pemeriksaan abdomen Inpeksi : Simetris , Palpasi adanya yeri tekan
abdomen kanan dan abdomen bawah, perkusi : Tympani
Tanda-Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg , N: 113x/I, RR:20x/I dan S: 36,9oc
B. Diagnosa Keperawatan
Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds : Agen cedera biologis Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri
abdomen bawah dan kanan
DO :
- Klien tampak meringis dan
memegang daerah abdomen
- Nyeri tekan abdomen kanan
dan bawah
Ds : Mal nutrisi Disfungsi motilitas
- Klien mengatakan sudah 4 gastrointestinal
hari tidak bisa BAB
- Klien mengatakan tidak
dapat kentut
- Klien mengatakan mual
DO :
- BU meningkat
 Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut bd Agen cedera biologis dd Klien mengeluh nyeri abdomen bawah
dan kanan, klien tampak meringis dan memegang daerah abdomen, nyeri tekan
abdomen kanan dan bawah
2. Disfungsi motilitas gastrointestinal bd mal nutrisi dd Klien mengatakan sudah
4 hari tidak bisa BAB, klien mengatakan tidak dapat kentut, merasa mual dan
BU meningkat
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Nyeri akut 21.30 1. Kaji tanda dan gejala, S : klien
penyebab, skala dan mengatakn nyeri
frekuensi nyeri sedikit berkurang
2. Anjurkan klien tarik O : Klien tampak
napas dalam tenang
3. Anjurkan klien untuk
istirahat
4. Kolaborasi pemberian
ranitidine 25 mg IV
Disfungsi motilitas 21.30 1. Memeriksa tanda dan S : -
gastrointestinal gejala Disfungsi O:
motilitas gastrointestinal - Klien terpasang
2. Memeriksa pergerakan NGT
usus - Keluar cairan
3. Pemasangan Ngt sebanyak 10 cc
4. Kolaborasi pemberian
Rl 20 Tpm IV
D. Evalusi
DIAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 22.00 S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
O : Klien tampak tenang
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda dan gejala, penyebab, skala
dan frekuensi nyeri
2. Anjurkan klien tarik napas dalam
3. Anjurkan klien untuk istirahat
4. Kolaborasi pemberian ranitidine 25 mg
IV
Disfungsi motilitas 22.00 S:-
gastrointestinal O:
- Klien terpasang NGT
- Keluar cairan sebanyak 20 cc
A : Disfungsi motilitas gastrointestinal belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
 FORMAT PEMBUATAN LAPORAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DI IGD
Hari/Tgl : Jum’at, 26 Februari 2021
Jam Pasien Datang : 19.30 WIB
A. Pengkajian
Nama Pasien : An. V Usia : 12 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki No Rm:
Keluhan Utama : Klien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pipi
sebelah kiri dan bibir sebelah kiri. Keluarga mengatakan bibir sebelah kiri luka
dan berdarah setelah jatuh dari teras rumah.
Kesadaran :Composmentis

Pengkajian Primer
1. Airway : Paten, tidak ada sumbatan jalan napas
2. Breathing : RR 22x/i,
3. Circulation : TD 120/70 mmHg , N 77x/i, CRT ˂ 2 detik, terdapat
pendarahan di bibir kiri
4. Disability : GCS 14 E3V5M6
5. Exposure : S : 36,9oc, mengangkat bagian celana dan baju untuk
memeriksa adanya luka dan pendarahan eksteremitas
6. Foley Chateter : Klien tidak menggunakan DC
7. Gastric Tube : Klien tidak menggunakan gastric tube
8. Heart Monitor : Klien tidak menggunakan Heart monitor
9. Image : Pemeriksaan darah lengkap

Pengkajian Sekunder
a. Anamnesis : Keluarga mengatakan anak jatuh dari teras 1 jam
SMRS, setelah jatuh anak mengalami luka dan pendarahan di mulut.
b. Pemeriksaan Fisik : Klien tampak lemas, meringis kesakitan terpasang
infus di tangan sebelah kiri, terdapat luka dan pendarahan pada bibir sebelah
kiri, terdapat hematom pada pipi kiri.
B. Diagnosa Keperawatan
Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
Ds : Agen cedera fisik Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada
pipi dan bibir sebelah kiri
DO :
- Klien tampak meringis
kesakitan
Ds : Factor mekanik Kerusakan integritas
- Keluarga mengatakan bibir kulit dan jaringan
sebelah kiri luka dan berdarah
setelah jatuh dari teras rumah
DO :
- Terdapat luka pada bibir
sebelah kiri
- Terdapat pendarahan pada
bibir sebelah kiri
- Terdapat hematom di pipi
sebelah kiri

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut bd Agen cedera fisik dd Klien mengeluh nyeri pada pipi dan bibir
sebelah kiri dan klien tampak meringis kesakitan
2. Kerusakan integritas kulit bd Factor mekanik dd Keluarga mengatakan bibir
sebelah kiri luka dan berdarah setelah jatuh dari teras rumah, terdapat luka
pada bibir sebelah kiri dan terdapat pendarahan pada bibir sebelah kiri dan
Terdapat hematom di pipi sebelah kiri
C. Tindakan dan Respon
DIAGNOSA JAM TINDAKAN RESPON/HASIL
KEPERAWATAN
Nyeri akut 19.45 1. Kaji tanda dan gejala, S:
penyebab, skala dan Klien masih
frekuensi nyeri mengeluh nyeri
2. Anjurkan klien tarik
napas dalam O:
3. Anjurkan klien untuk Klien tampak
istirahat menangis
4. Kolaborasi pemberian kesakitan
analgesic (PCT 50 ml)
Kerusakan integritas 19.45 1. Kaji tanda dan gejala S :
kulit dan jaringan kerusakan integritas Klien megeluh
kulit nyeri
2. Membersihkan luka O :
dan menghentikan - Luka tampak
pendarahan bersih
3. Monitor luka dari - pendarahan
tanda dan gejala berhenti
infeksi
4. Kolaborasi konsul
pada dr spesialis bedah
anak
D. Evalusi
DOAGNOSA JAM SOAP
KEPERAWATAN
Nyeri akut 20.00 S:
Klien masih mengeluh nyeri

Kerusakan integritas 20.00
kulit dan jaringan
O:
Klien tampak menangis kesakitan
A : nyeri belum teratasi
P:
1. Kaji tanda dan gejala, penyebab, skala dan
frekuensi nyeri
2. Anjurkan klien tarik napas dalam
3. Anjurkan klien untuk istirahat
4. Kolaborasi pemberian analgesic (PCT 50
ml)
S:
Klien megeluh nyeri
O:
- Luka tampak bersih
- Pendarahan berhenti
A:
Kerusakan integritas kulit dan jaringan belum
teratasi
P:
- Jaga kebersihan luka
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Konsultasi tidakan debridement dengan dr
spesialis bedah anak