LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MTs. MA’ARIF TEMBARAK

Terakreditasi : A
Alamat : Jalan Simpang Empat Kacepit Selopampang Temanggung Jateng 56262
Email : mtsmaarif.tembarak@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

DALAM UJI COBA/SIMULASI PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA PANDEMI
COVID-19
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Rohmatullah, M.Pd.I
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs Ma’arif Tembarak
Desa, Kecamaan : Kacepit : Selopampang
Nomor HP : 081328170085
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami sanggup untuk melaksanakan Uji Coba/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka
pada masa Pandemi Covid-19 di madrasah.
2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan dalam Daftar Periksa Kesiapan Satuan
Pendidikan sesuai Protokol Kesehatan Kementerian Kesehatan, sebagaimana
terlampir.
3. Dengan ini bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal kepada warga madrasah
selama melaksanakan Uji Coba/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka pada masa
Pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Temanggung, 7 September 2021

Komite Madrasah Kepala Madrasah

Materai 10.000

BUDI TOTO SANTOSO M. ROHMATULLAH, M.Pd.I

NIP.
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN

No Daftar Periksa Kesiapan Satuan Pendidikan

Sesuai Protokol Kesehatan Kementerian Kesehatan
1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan:
• Toilet bersih;
• sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (handsanitizer),dan
• disinfektan.
2. Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan (puskesmas, klinik, rumah
sakit, dan lainnya).
3. Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus
pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas rungu
4. Memiliki thermogun (pengukur suhu tubuh tembak).
5. Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh melakukan kegiatan di
satuan pendidikan :
• memiliki kondisi medis penyerta (comorbidity) yang tidak terkontrol
• tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak
• memiliki riwayat perjalanan dari zona kuning, oranye, dan merah atau
riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 hari.
6. a. Membuat kesepakatan bersama komite satuan pendidikan terkait kesiapan
melakukan uji coba/simulasi pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan.
b. Proses pembuatan kesepakatan tetap perlu menerapkan protokol kesehatan.
 DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

NAMA SATUAN PENDIDIKAN : MTs Ma’arif Tembarak

NPSN : 20364488

KABUPATEN : Temanggung

PROVINSI : Jawa Tengah

1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan

1.1 Toilet atau kamar mandi bersih
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak terseda, tindak lanjut:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
1.2 Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun/cairan pembersih tangan
(handsanitizer}
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersadia, tindak lanjut
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
1.3 Disinfektan
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2 Ketersediaan fasilitas kesehatan
2.1 Akses ke fasilitas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Klinik, RumahSakit,dan lainnya)
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2.2 Masker, dan/atau masker tambus pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas/
tuna rungu
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 2.3 Thermogun (pengukur suhu tubuh)
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan
3.1 Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta yang mempertinggi
risiko COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit jantung, atau tekanan darahtinggi.
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3.2 Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana transportasi umum
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3.3 Data warga satuan pendidikan berjaIan kaki ke dan dari madrasah dengan rute yang
dilewati tidak memungkinkan penerapan pembatasan fisik
O Tersedia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
4 Data warga madrasah teridentifikasi Orang Tanpa Gejala (OTG), Orang Dalam Pemantauan
(ODP), Pasien Dalam Pengawasan (PDP), dan Pasien Terkonfirmasi Positif, berdasarkan
data dari gugus tugas setempat
O Tersadia
O Tidak tersedia
Jika tidak tersedia, tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Temanggung, 7 September 2021
Kepala Madrasah

M. ROHMATULLAH, MPd.I
NIP.
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU
MTs. MA’ARIF TEMBARAK
Terakreditasi : A
Alamat : Jalan Simpang Empat Kacepit Selopampang Temanggung Jateng 56262
Email : mtsmaarif.tembarak@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

DALAM UJI COBA/SIMULASI PEMBELAJARAN TATAP MUKA
PADA MASA PANDEMI COVID-19 DI MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orang tua/waIi :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor HP :
Orang tua/waIi dari :
Nama Siswa/Kelas :

1. Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan*) kepada anak saya untuk mengikuti uji
coba/simulasi pembelajaran tatap muka pada masa pandemi covid-19 di madrasah.
2. Apabila memberi izin, akan memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggung
jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti uji coba/simulasi pembelajaran
tatap muka pada masa pandemi covid-19 di madrasah sejak awal sampai akhir.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, …………………… 2021

Orangtua/Wali

Materai 10.000

…………………………………..
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu