LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MTs. MA’ARIF TEMBARAK

Terakreditasi : A
Alamat : Jalan Simpang Empat Kacepit Selopampang Temanggung Jateng 56262
Email : mtsmaarif.tembarak@yahoo.com

Nomor : MTs.27/PP.01.2 /153 /IX/2021 Temanggung, 7 September 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Rekomendasi Pelaksanaan Uji Coba PTM/
Simulasi PTM

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Temanggung

Assalamu’alaikum wr wb.
Menindaklanjuti surat Kepala Kanwil Kementerian Agama Provinsi Jawa Tengah
Nomor: 27.018/Kw.11.2/1/PP./08/2021 tanggal 27 Agustus 2021 tentang Penyelenggaraan
KBM Masa Pandemi Tahun Pelajaran 2021/2022, dengan hormat kami Kepala Madrasah
MTs. MA’ARIF TEMBARAK yang beralamat di Jln. Simpang Empat Kacepit, Selopampang,
Temanggung memohon rekomendasi untuk menyelenggarakan Uji Coba Pembelajaran
Tatap Muka (PTM)/ Simulasi Pembelajaran Tatap Muka (PTM) yang akan dilaksanakan
sebagai berikut:
1. Nama Kegiatan : Uji Coba PTM/ Simulasi PTM
2. Tanggal Pelaksanaan : 6 September 2021
3. Waktu Pelaksanaan : Pukul 07.00 sd 11.30 WIB
4. Tempat Pelaksanaan : MTs. MA’ARIF TEMBARAK
5. Peserta : 459 siswa yang terbagi dalam 24 Rombel dan diatur:
a. a. Kelas 7A.1 sebanyak 20 siswa
b. Kelas 7A.2 sebanyak 21 siswa
c. Kelas 7B.1 sebanyak 21 siswa
d. Kelas 7B.2 sebanyak 21 siswa
e. Kelas 7B.1 sebanyak 20 siswa
f. Kelas 7C.1 sebanyak 21 siswa
g. Kelas 7C.2 sebanyak 21 siswa
h. Kelas 7D.1 sebanyak 21 siswa
i. Kelas 8A.1 sebanyak 20 siswa
j. Kelas 8A.2 sebanyak 18 siswa
k. Kelas 8B.1 sebanyak 20 siswa
l. Kelas 8B.2 sebanyak 15 siswa
m. Kelas 8C.1 sebanyak 20 siswa
n. Kelas 8C.2 sebanyak 15 siswa
o. Kelas 8D.1 sebanyak 20 siswa
p. Kelas 8D.2 sebanyak 20 siswa
q. Kelas 9A.1 sebanyak 20 siswa
r. Kelas 9A.2 sebanyak 16 siswa
s. Kelas 9B.1 sebanyak 20 siswa
t. Kelas 9B.2 sebanyak 17 siswa
u. Kelas 9C.1 sebanyak 16 siswa
v. Kelas 9C.2 sebanyak 16 siswa
w. Kelas 9D.1 sebanyak 20 siswa
x. Kelas 9D.2 sebanyak 20 siswa
6. Format : Tatap muka.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
a. Terpenuhi 100% indikator kesiapan madrasah dalam melaksanakan protokol
kesehatan;
b. Memperoleh nilai SIAP oleh tim verifikasi dari Kankemenag Kab/Kota (terlampir);
c. Surat permohonan dan surat pernyataan/kesanggupan kepala MA (terlampir);
d. Jadwal KBM dan shifting rombongan belajar disusun dengan baik (terlampir);
e. Memperoleh ijin dari Komite Madrasah (kopi surat terlampir);
f. Memperoleh ijin dari orang tua siswa peserta uji coba (disimpan di madrasah);
g. Memperoleh ijin dari gugus tugas percepatan penanganan covid-19 kab/kota….
(terlampir).
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya
kami sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr wb.

Kepala Madrasah,

M. Rohmatullah, M.Pd.I.
NIP. -