KOMANDO DAERAH MILITER V /BMWIJAYA

KoMAN Do RESIffi|fiSF*o
MAHASU RYA

Nomor Bl : s /MENWA/il2017 Surabaya, gl Januari 2017

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bendel proposal
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Diklatsar
Menwa Ke-LXX dan Suskalak
Menwa Ke-)fiXlll Tahun 2017
Kepada
Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi
Se- Jawa Timur

di
Temoat

1. Dasar

a. Keputusan Bersama Menteri Pertahanan, Menteri Pendidikan

Nasional. Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Rl Nomor: KBl14lMlXl2000,
Nomor : 6lUlKBl2000, dan Nomor : 39 A tahun 2000 tanggal 11 Oktober 2000
tentang Pembinaan dan Pemberdayaan Resimen Mahasiswa lndonesia;
b. Surat Telegram Dirjen Pothan nomor : $ffi2fiz2001 tentang Skomenwa di
masing-masing daerah selaku Koordinator Pelaksana Pendidikan dan Latihan Dasar
bagi Resimen Mahasiswa;
c. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor: 188/3M/KPTS/013/2016, tentang
Pengukuhan Jabatan Komandan Resimen Mahasiswa "Mahasurya' Jawa Timur
Periode Tahun 2015-2018; dan
d. Hasil Koordinasi Staf Komando Resimen Mahasiswa Mahasurya jawa Timur
dengan Rindam V/Brawijaya tanggal 20 Januari 2017;

2. Atas dasar tersebut diatas maka kami sampaikan Pelaksanaan Diklatsar

Menwa LXX dan Suskalak Menwa XXXlll TA. 2017, yang akan dilaksanakan pada
tanggal 27 Februari s/d 18 Maret 2017 bertempat di Depo Pendidikan Kejuruan
(Dodikjur) Rindam V/ Brawijaya, Jl. Mayjen Wiyono, Malang.

3. Demikian Surat ini disampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Resimen Mahasiswa

f ,xllltr.tP
K.rtsu$
 Tembusan:

1. Gubemur Jawa Timur;

2. Pangdam V/Brawijaya;
3. Koordinator Kopertis \Mlayah Vll provinsi Jawa Timur;
4. Wakil Rektor lll Universitas Brawijaya
(selaku Ketua Forum silatunahim Bid. Mawa prN/prs se-Jawa Timur);
5. Kasapol PP Prov. Jawa Timur;
6. Desk PPKP Kemhan Rl Korda Jawa Timufi
7. Danrindam V/Brawijaya;
L Komandan Dodikjur Rindam V/ Brawijaya;
9. Dansat Menwa se-Jawa Timur.

Alamat Kontak:
Skomenwa "Mahasurya' Jawa Timur
Jl. Hayam Wuruk, No. 24A, Surabaya
Kepala Staf Menwa "Mahasurya'Jawa Timur 0912-3030gg0
Asdiklat Kasmenwa 'Mahasurya' Jawa Timur 0g96-2075-2911
 PROPOSAL PELAKSANAAN
DIKLATSAR MENWA ANGKATAN LXX DAN SUSKALAK
MENWA ANGKATAN XXXIII TAHUN 2OI7

1. Waklu dan tempat pelaksanaqn serta pendaftaran peserta

a. Waktu. Pendidikan dan latihan Dasar (Diklatsar) Menwa Angkatan LXX
dan Kursus Kader Pelaksana (Suskalak) Menwa Angkatan XXXlll tahun 2017
dilaksanakan mulai tanggal 27 Februari sampai tanggal 18 Maret 2017;
b. Tempat. Pendidikan dan latihan Dasar (Diklatsar) LXX dan Kursus
Kader Pelaksana (Suskalak) XXXlll Resimen Mahasiswa "Mahasurya" Jawa
Timur dilaksanakan di Depo Pendidikan Kejuruan (Dodikjur) Rindam V/
Brawijaya, Jl. Mayjen Wiyono, Malang;
c. Pendaftaran. Peserta pendidikan mulai tanggal 01 Februari s/d 20
Februari 2017 di Skomenwa "Mahasurya'Jawa Timur, Jl. Hayam Wuruk 24 A
Surabaya dengan membawa data persyaratan administrasi serta biaya yang
telah ditentukan, pada setiap hari pukul 08.00 sampai 16.00 WB;
d. Dafrar Ulang. Daftar ulang peserta dilaksanakan pada tanggal 26
Februari 2017 maksimal pukul 13.00 WIB di Depo Pendidikan Kejuruan
(Dodikjur) Rindam V/ Brawijaya, Jl. Mayjen Wiyono, Malang.

Percvaratan pendaftaran
a. Mengikuti test kesehatan di Denkesyah Kodam V/ Brawijaya/Rumah sakit
yang telah ditentukan;
b. Mengisiformulir pendaftaran calon peserta didik TA. 2017;
c. Surat keterangan berkelakuan baik (SKCK) yang dikeluarkan dari Polsek
setempat;
d. Surat tugas dari Pimpinan Perguruan Tinggi / Akademik dari para peserta;
e. Surat ljin dari orang tua / wali peserta satu lembar;
f. Surat pemyataan kesanggupan mengikuti pendidikan (bermaterai) masing-
masing peserta satu lembar;
g. Melampirkan:
- Foto berwarna ukuran 4x6, 2x2 masing-masing 3 lembar (berseragam
PDL tanpa baret, background putih, potongan rambut 3-2-1 untuk
Suskalak, 2-1-O untuk Diklatsar);
- Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa fifiM) 2lembar;
- Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KfP) peserta 2 lembar;
- Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua peserta 2lembar;
- Foto copy Kartu Tanda Anggota dan Sertifikat Diklatsar 2 lembar (bagi
peserta Suskalak).
h. Melunasi biaya pendidikan yang telah ditentukan;
i. Potongan rambut peserta pada saat memasuki lemdik (3-2-1 untuk siswa
Suskalak dan 2-1-0 untuk siswa Diklatsar);
j. Semua persyaratan peserta untuk Diklatsar dimasukkan map kertas wama
Hijau dan peserta Suskalak map warna Kuning. (ditulis nama lengkap dan
asal perguruan Tinggi dengan huruf balok).

:
Tes Kesehatan
a. Tes Kesehatan. peserta Diklatsar dan Suskalak Menwa diselenggarakan
di denkesyah daerah masing-masing dan Kakorwil sebagai koordinator
pelaksana.
 b. Macam-macam. Tes kesehatan sebagai berikut :

1) Tinggi dan berat badan;

2) Tekanan darah dan nadi;
3) Telinga, hidung, dan tenggorokan (THT)I
4) Mata:
-Visus; dan
-Tes buta warna.
5) Exfemitas atas (lengan);
6) Extremitas bawah (kaki);
7) Dada:
-EKG; dan
-Rontgen paru.
8) Abdomen (perut):
-Cek hermia; dan
-Cek lambung, hati, limpa, ginjal, pancreas, usus buntu.
9) Laboratorium:
-Darah rutin (Hb, LED);
-Urine rutin; dan
-Kimia darah (SGOT, SGPT, Ureum, keratin, gula darah dan HBSag).
10)Foto rontgen :
-Thorax dan interpretasi.

4. Penoanqsaran/ Biaya
Penganggaran biaya Diklatsar LXX dan Suskalak XXXlll dari Perguruan
Tinggi peserta yang bersangkutan.

5.Biava Pendidikan
lndeks biaya pendidikan per orang peserta Diklatsar LXX dan Suskalak
XXXlllTahun 2017 :
a. Diklatsar
1) Biaya Pendukung Operasional/ Rindam
a) Kesehatan dan Akomodasi Rp. 5.500
b) Upacara dan Bimsuh Rp. 10.000
c) Pas foto dan Sertifikat Rp. 25.000
d) Honorarium TenagaPendidik Rp. 298.000
e) Kodal Opsdik Rp. 1.000
0 Hari
Makan peserta 30.000 x 20 Ro. 600.000 +
Rp.939.500

2) Biaya Pendukung Operasional Komando Latihan (Kolat)

a) Latihan
Operasional Komando Rp. 120.000
b) Transportasi(Truk) Rp. 8.000
Awal
c) Persiapan Rp. 7.000
d) BiayaCadangan Rp. 10.000
Caraka
e) Latganda dan Rp. 20.000 +
Rp. {65.000

3) Diklatsar
Biaya Fasilitas Siswa '-

KTA
a) Dokumentasidan Rp. 15.000
b) Buku Kenangan Rp. 55.000
c) Baret +Emblem Rp. 50.000
Tugas
d) Malam Pengantar Rp. 5.000
 e) Kaos Peserta Rp. 68.000 +
Rp. 193.000

Total biaya Diklatsar / Orang Rp. {.297.500

#Satu Juta Dua Rafus Sembilan Puluh Tujuh Ribu Lima Rafus Rupiah#

Suskalak
1) Biaya Pendukung Operasional/ Rindam
a) Kesehatan dan Akomodasi Rp. 5.500
b) Upacara dan Bimsuh Rp. 10.000
c) Pas foto dan Sertifikat Rp. 25.000
d) Honorarium Tenaga Pendidik Rp.298.000
e) KodalOpsdik Rp. 1.000
f) Makan peserta 30.000 x 20 Hari Rp.600.000 +
Rp.939.500

2) Biaya Pendukung Operasional Komando Latihan (Kolat)

a) Operasional Komando Latihan Rp. 120.000
b) Transportasi (Truk) Rp. 8.000
c) Persiapan Awal Rp. 7.000
d) Biaya Cadangan Rp. 10.000
e) Latganda dan Caraka Rp. 20.000 +
Rp. {65.000
3) Biaya Fasilitas Siswa Suskalak
a) Dokumentasi Rp. 5.000
b) Buku Kenangan Rp. 55.000
c) Brevet Suskalak Rp. 32.000
d) Malam Pengantar Tugas Rp. 5.000
e) Kaos Peserta Ro. 68,000 +
Rp.165.000

Total biaya Suskalak I Orang Rp. 1.269.500

#Safu Juta Dua Rafus Enam Puluh Sembilan Ribu Lima Rafus Rupiah#

6. Perlenokaoan peserta
Perlengkapan yang harus dibawa waktu mengikuti pendidikan baik Diksar
atau Suskalak meliputi :
Perlengkapan Pribadi
1. Perlengkapan mandi;
2. Perlengkapanibadah;
3. Perlengkapan mencuci;
4. Alat tulis menulis;
5. Obat-obatanpribadi;
6. Alat kebersihan wajib dibawa masing-masing Perguruan Tinggi (Sapu
lantai, sapu lidi, kain pel, pembersih lantaidan keranjang sampah).

Perlengkapan latihan
1. Baju dan celana PDL warna hijau,2"stel + Bordir Nama Dada (sebelah
kanan) dan Siswa sebelah kiri;
2. Kaos warna hijau polos 3 stel;
3. Sepatu PDL warna hitam 1 Pasang;
4. Sepatu PDH wama hitam 1 Pasang (khusus Suskalak);
 5. Baju PDH menwa + Baret 1 stel (khusus Suskalak);
6. Ransel tempur 45 warna hijau + drahrim ransel 1 stel;
7. Kopel rim dan drahrim warna hitam 1 stel;
8. Veples warna hijau 1 buah;
9. Topi pet warna hijau 1 buah (Suskalak pakai baret dan topi rimba hijau);
10. Ponco / jas hujan warna hijau 1 buah;
11. Rajut / jaring helm warna hijau 1 buah;
12. Tali plastik / Tali Rafia warna biru 4 meter ukuran sedang;
13. Tali pramuka putih 2 rool;
14. Karet pentil 20 buah;
15. Kaos dan treining olahraga + sepatu kets putih;
16. Protactor, penggaris ukuran 30cm, dan pen snowman wama biru (Khusus
Suskalak).

7.Penutup
Demikian proposal Diklatsar Menwa Angkatan LXX dan Suskalak Menwa
XXXII! T4.2017 ini kami sampaikan atas perhatiannya kami diucapkan terima kasih.

Resimen Mahasiswa

4 -\tlilJl,,-
\ta s$S
 KOMANDO DAERAH MILITER V /BMWIJAYA
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

FORilIULIR PENDAFTARAN
GALON STSWA SUSKALAK XXXil TA. 2017

Nama Lengkap
NBP
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Asal Perti
Fakultas / Jurusan
Nomer lnduk Mahasiswa
Alamat Satuan

No. Telp/Fax
Tinggi Badan
Berat Badan
Rambut
Wama Mata
Gol. Darah
Agama
Suku Bangsa
Ayah
lbu
Alamat Orang Tua

2017

Peserta
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Lahir
Tempat Tanggal :

Universitas / Fakultas :

NIM :

Satuan Menwa :

Alamat RumahlKost :

No. Telp Rmh/Kost :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti Pendidikan Kursus Kader Pelaksana XXXIII TA.2017;
2. Bersedia menjadi anggota Resimen Mahasiswa dan sanggup selalu aktif
mengikuti kegiatan Menwa baik di tingkat Satuan, Komenwa Mahasurya maupun
Resimen Mahasiswa pada umumnya setelah mengikuti Pendidikan Dasar
Menwa minimal2 tahun pengabdian; dan
3. Bersedia menjunjung tinggi peraturan displin Menwa, turut serta membina
persatuan dan kesatuan bangsa lndonesia dan melaksanakan Panca Dharma
Satya Resimen Mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia
menerima sanksi/ hukuman apabila menginggkari pernyataan diatas.

.2017
Yang membuat pernyataan

Materai

6000

Mengetahui,
Pembina Satuan Menwa
 - I

KOMANDO DAEMH MILITER V /BRAWIJAYA

KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

IZIN ORANG TUA WALI

'
UNTUK MENGIKUTI SUSKALAK TA. 2017

Kamiyang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

Pekerjaan
Alamat

No. Telp Rumah/HP

Selaku Orang Tua /Walidari :

Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Univercitas / Fakultas
NIM
Satuan Menwa
Alamat Rumah/Kost
No. Telp Rmhfiost

Dengan ini kami selaku orang tua / wali memberikan izin untuk mengikuti Pendidikan
Kursus Kader Pelaksana Angkatan XXXlll TA.2017 yang akan diselenggrakan oleh
Komando Resimen Mahasiswa Mahasurya Jawa Timur dan memahami segala resiko
yang terdapat dalam pendidikan tersebut, maka kami tidak akan menuntut secara
hukum.

Demikian pernyataan / izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan
bahan pertimbangan selanjutnya bagi kepentingan dinas.

.2417
Hormat Kami
Orang Tua / Wali

Materai

6000
 KOMANDO DAERAH MILITER V /BRAWIJAYA
KOMANDO RESIMEN MAHASISIA/A MAHASURYA
JAWA TIMUR

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA DIKSAR LXX TA. 2017

Nama Lengkap
NBP (diisioleh Skomenwa)
Alamat
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Asal Perti
Fakultas / Jurusan
Nomer lnduk Mahasiswa
Alamat Satugn

No. Telp/Fax
Tinggi Badan
Berat Badan
Rambut
Wama Mata
Gol. Darah
Agama
Suku Bangsa
Ayah
lbu
Alamat Orang Tua

2017

Peserta
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Lahir
Tempat Tanggal :

Universitas / Fakultas :

NIM :

Satuan Menwa :

Alamat Rumah/Kost :

No. Telp Rmh/Kost :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti Pendidikan Dasar Menwa Angkatan LXX TA. 2017;
2. Bersedia menjadi anggota Resimen Mahasiswa dan sanggup selalu aktif
mengikuti kegiatan Menwa baik di tingkat Satuan, Komenwa Mahasurya maupun
Resimen Mahasiswa pada umumnya setelah mengikuti Pendidikan Dasar
Menwa minimal 2 tahun pengabdian;
3. Bersedia menjunjung tinggi peraturan displin Menwa, turut serta membina
persatuan dan kesatuan bangsa lndonesia dan melaksanakan Panca Dharma
Satya Resimen Mahasiswa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia
menerima sanksi/ hukuman apabila menginggkari pemyataan diatas.

.2017
Yang membuat pernyataan

Materai

6000

Mengetahui,
Pembina Satuan Menwa
 KOMANDO DAERAH MILITER V /BRAWIJAYA
KOMANDO RESIMEN MAHASISWA MAHASURYA
JAWA TIMUR

IZIN ORANG TUA WALI

UNTUK MENGIKUTI DIKSAR 'MENWA TA.2O17

Kamiyang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Pekerjaan
Alamat

No. Telp Rumah/HP

Selaku Orang Tua lWali dari :

Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Universitas / Fakultas
NIM
Satuan Menwa
Alamat Rumah/Kost
No. Telp Rmh/Kost

Dengan ini kami selaku orang tua / wali memberikan izin untuk mengikuti Pendidikan
Dasar Menwa Angkatan LXX TA. 2017 yang akan diselenggrakan oleh Komando
Resimen Mahasiswa Mahasurya Jawa Timur dan memahami segala resiko yang
terdapat dalam pendidikan tersebut, maka kamitidak akan menuntut secara hukum.

Demikian pemyataan / izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dijadikan
bahan pertimbangan selanjutnya bagi kepentingan dinas.

2017
H;il;i K,,i"""'
Orang Tua / Wali

Materai

6m0