ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN GANGGUAN ELIMINASI

DI RUANG TJAN KEE SWAN TIMUR RS. Dr. OEN SOLO BARU

A. BIODATA

1. Klien
a. Nama : ……………………………..
b. Umur : ………… th
c. Agama : ……………………………..
d. Jenis Kelamin : ……………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………..
f. Alamat : ……………………………..
g. No. Telpon : ……………………………..
h. Pembiayaan : ……………………………..
2. Penanggung Jawab
a. Nama : ……………………………..
b. Umur : ……………………………..
c. Agama : ……………………………..
d. Jenis Kelamin : ……………………………..
e. Pekerjaan : ……………………………..
f. Alamat : ……………………………..
g. Hubungan dengan klien : ……………………………..
3. Tanggal masuk RS : ……………………………..
4. Dokter : ……………………………..
5. Diagnosa Medis : ……………………………..
6. No. Register : ……………………………..
7. Ruang/Bangsal : ……………………………..

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

2. Riwayat Penyakit Dahulu

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

3. Riwayat Penyakit Keluarga

…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Data Subyektif
Riwayat penatalaksanaan kesehatan yang biasa dilakukan selama ini :
…………………………………………………….

Obat-obatan yang biasa dikonsumsi :

 Tanpa resep : ………………………………….
 Dengan resep : ………………………………….
 Obat terakhir : ………………………………….
 Lain-lain :  Jamu
  Obat tradisional : ………….

Harapan terhadap pemberi perawatan : ……………………

Sumber pelayanan/perawatan :
 Dokter praktek  Rumah Sakit/Poliklinik
 Puskesmas  Mantri
 Lain-lain : ………………………………………………

Persepsi terhadap kondisi sehat sakit : ……………………..

Penggunaan alat pengaman :

 Helm  Tongkat
 Masker  Lain-lain : …………………….

Vaksinasi/Imunisasi :
 BCG  Polio  Campak
 DPT  Hepatitis  Lain-lain : ………

Kebiasaan yang merugikan kesehatan :

 Merokok, frekuensi …… kwalitas ……
 Alkoholik
 Obat terlarang
 Lain-lain : ……………………………………………….

Riwayat tumbuh kembang : …………………………………..

Keadaan rumah dan lingkungan yang berpotensi terjadi kecelakaan :

 Kumuh/padat  Lantai licin
 Dekat polutan  Lain-lain : ………………………….

2. Pola Nutrisi Metabolik

Data Subyektif
Kebiasaan makan sebelum sakit :
Frekuensi : ……………… teratur/tidak
Menu sehari-hari : ……………………………………………………
Makanan yang disukai : ……………………………………………..
Makanan yang tidak disukai/pantangan : ………………………….
Alergi makanan : …………………………………………………

Pola makan saat sakit :

Frekuensi : ………………..
Kwalitas : ……………….. (jumlah makanan yang dikonsumsi)
Diet : ………………..
Makanan dari luar rumah sakit : …………………………………….

Keluhan yang berhubungan dengan input makanan :

 Anoreksia
 Polipagi
 Mual : ………………
pencetus : ………………..
waktu : ………………..
 Muntah : ………………
pencetus : ………………..
tipe : ………………..
 kwantitas : ………………..
frekuensi : ………………..

 Nyeri ulu hati : …………

pencetus : ………………..
waktu : ………………..
tipe : ………………..
faktor + : ………………..
faktor - : ………………..
 Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
 Demam : ………………
Waktu : ……………….
Pencetus : ……………….
 Kebiasaan merokok  Alkoholik
 Minum kopi

Kebiasaan minum
Frekuensi : …………………………..
Jenis minuman : …………………………..
Gangguan pemenuhan cairan :  Diare  Diaphoresis
 Keluhan lain : ……………..

Data Obyektif
Pemeriksaan fisik:
Suhu tubuh : ……… oC
Penurunan reflek menelan : ………………………………………
BB sekarang : ……… Kg (Normal / Kurang / Lebih)
Turgor kulit : Baik / Kurang / Jelek
Mata : cowong / tidak
Oedema : ……………………………………………………
Hidrasi kulit : ........................................................................
Input : ....................... CC Output : ......................CC
Sclera : ........................................................................
Palpebrae : ........................................................................
Conjungtiva : ........................................................................
Lidah : ........................................................................
Pharing : ........................................................................
Mukosa Oral : ........................................................................
Tonsil : ........................................................................
Kelenjar getah bening : ..............................................................
Kelenjar parotis : ........................................................................
Hygiene anus : ........................................................................
Hernia : ........................................................................

Inspeksi abdomen :
 Kembung  Benjolan/masa
 Bayangan vena  Spider naevi

Palpasi abdomen :
 Teraba masa
 Nyeri tekan :  Ulu hati  Mc. Burney  Lain-lain : ..............
 Hepatomegali  Ascites
 Splenomegali  LP : ............. cm

Auskultasi abdomen : peristaltik : ................... x/mnt

Perkusi abdomen :
 Tympani  Water wave  Pekak
  Lain-lain : .....................

Pemeriksaan laborat : ( tulis hasil dan harga normal )

Nilai elektrolit : ...........................................
Haemoglobin : ...........................................
Serum albumin : ........................................
Serum globulin : ........................................
Total protein : ............................................
Kholesterol : .............................................
Kreatinin : .................................................
Glukosa : .................................................
Trigliserida : ............................................
Lain-lain : ...................................................

Pemeriksaan radiologi :
USG : ..............................................................
Endoskopi : ..............................................................
Barium enema : ..............................................................
Gastroskopi : ……………............................................
Lain-lain : ..............................................................

Program terapi :
IVFD : …….......................................................
TPN : …………………………………................

3. Pola Eliminasi

Data Subjektif dan Objektif :

Jumlah input cairan : .................................................................

Kebiasaan BAB sebelum sakit

Frekwensi : ................. x/hari ( teratur/tidak teratur)
Karakteristik feses : .................................................................
Waktu : .................................................................
Penggunaan obat pencahar : ..........................................................

Pola BAB saat sakit :

Frekwensi : .............................................
Penggunaan alat bantu : .............................................
BAB terakhir : .............................................
Gangguan :  Obstipasi  Diare
 Konstipasi  Inkontinensia alfi
 Lain- lain : …………………………………………….

Karakteristik feses :
 lunak/lembek  Cair  Berselaput lendir
 Keras/padat  Berselaput darah  Darah tersembunyi
 Melena  Kelainan bentuk : ......................................
 Ostomi ( ileustomy/colostomi)  Fistula : ...............

Kebiasaan BAK sebelum sakit

Frekwensi : ............................................
Waktu : ............................................
Karakteristik urin : ............................................

Kebiasaan BAK saat sakit :

Frekwensi : ............................................
 Karakteristik : ............................................
Alat bantu :  Kateter  Cystotomy
 Kondom  Urinal

Karakteristik urin tampung/urin bag :

Volume : ...........................................
Warna : ...........................................
Sedimentasi : ...........................................
Bau : ...........................................

Gangguan berkemih :
 retensi uri  Poliuri  Oliguri  Anuri
 Disuri  Hesistensi  Urgensi  Hematuri  Pyuri
 Lyturi  Lain-lain…………………

Pemeriksaan fisik :
Palpasi supra pubik : ........................................
Pembesaran prostat : ........................................
Peristaltik usus :.........................................
Nyeri ketuk kostovertebrae : ...................................
Kebersihan urogenital : ........................................

Pemeriksaan laboratorium :
Urianalisa : ........................................
Feses lengkap : ........................................

Pemeriksaan darah : ....................................

Pemeriksaan radiologi :
USG : ……………………………………..
IVP : ..……………………………………
BNO : .…………………………………….
Cystoskopy : ……………………………………..

Program terapi :
Diuretik : …………………………………
Laxantiva : …………………………………
Anti diare : .………………………………..

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Data Subjektif dan Objektif :

 Nyeri saat bernapas  Sesak napas

Riwayat penyakit keluarga atau dahulu :

 PPOM  Bahaya kerja

Pemeriksaan fisik :
RR : ...........x/mnt

Jenis pola pernapasan :

 kupra/eupnoe  Kusmaul  Ataxik
 Menghela  Chynes stoke  Obstruktivus
 Tachypnoe  Bradypnoe

Penggunaan otot pernapasan :

 Ventilasi normal  Hypoventilasi
 Hyperventilasi  Retraksi
 Perbandingan diameter antero posterior (A-P) : ................

Inspeksi bentuk thorak :

 Symetris  Funnel Chest  Dada burung
 Barrel chest  Rakhitis  Kyposcoliosis
 Flail chest

Penggunaan alat bantu :

 Oksigenasi : .........l/mnt (kanul/masker)
 Ventilator : ..........
 Selang dada

Palpasi vokal fremitus : ...............................

Perkusi dinding thorak :

 Resonan  Tympani  Pekak
 Sub tympani  Redup

Auskultasi pernapasan
 Bersih  Rales O Ronchi
 Whezing  Krepitasi
 Suara napas : .........................

Pemeriksaan penunjang :
Hb : .......................................
BGA : .......................................

Radiologi : ..................................

Program terapi :
Bronkodilator : ..............................................
Roboransia : .................................................

a.Sirkulasi

(bagaimana mekanisme kardiopulmoner klien mensupport aktifitas)

Data Subjektif dan Objektif :
 Nyeri dada
 Riwayat PJK, IMA

Pemeriksaan fisik :
Inspeksi : Iktus cordis : .........................................
Penggunaan alat bantu : .........................................
Warna kulit : .........................................

Palpasi : HR : ............. x/menit

Thrill : .............
Iktus kordis : ..........................
Nadi perifer : …......... x/menit
Skala Nadi Perifer : 0 : tidak ada 1 : Menurun berat
2 : Menurun sedang 3 : Menurun ringan
4 : Normal
Suhu ektremitas/akral : ..............

Perkusi : Batas jantung : ..........................

Auskultasi : BJ I : ...................................
 BJ II : ...................................
BJ tambahan : ...................................

Pemeriksaan penunjang :
Enzim jantung : CPK : .................
LDH : .................
CKMB : .................
Kolesterol : .................
SGOT : .................
Tekanan darah : ...........................
Tekanan JVP : ...........................
EKG : ...........................

Program terapi :
Analgesik : ...................................
Digitalis : ...................................

b. Aktivitas/mobilitas

(pergerakan bagian dari atau seluruh tubuh, melakukan pekerjaan atau menampilkan
kegiatan)
Data Subjektif dan Objektif :
Pola aktivitas yang dilakukan : ..............................................
Aktivitas di waktu luang : ..............................................

Kebiasaan perawatan diri (tanyakan frekwensi, kwalitas dan kelengkapan alat )

 Mandi :  Kamar mandi  Sungai/selokan
 Menggunakan sabun
 Frekwensi :  3 kali/lbh  2 x/lebih
 Keramas : ..................................................................
 Gosok gigi : ..................................................................
 Potong kuku : ..................................................................
 Ganti pakaian : …..............................................................
Penggunaan alat bantu : ........................................
Pengamatan kebersihan umum : ........................................
Keterbatasan aktivitas sehari hari : ........................................

Keluhan setelah aktivitas :

 Sesak napas  Palpitasi  Nyeri  Lelah

Pemeriksaan Fisik :
ROM : Bahu : ......................... ( 180 )
Siku : ........................... ( 150 )
Pergelangan tangan : ................ ( 70-90 )
Tangan dan jari : ............ ( 20-90)

Kekuatan otot : .............

0 ( 0 % ) : Paralisis sempurna
1 (10 % ) : Tidak ada gerakan. Kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 (25% ) : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 (50%) : Gerakan normal melawan gravitasi
4 (75%) : Gerakan penuh normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 ( 100%) : Kekuatan normal, gerakan penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

Kemampuan aktivitas sehari-hari (ADL)

Makan : ............. Berhias : ............................
Berpakaian : ................... Eliminasi : ......................
Mandi : ........................... Memasak : ....................
 Mobilitas umum : ..................

Kode tingkat fungsi

0 : Perawatan diri secara penuh
1 : Memerlukan bantuan/penggunaan alat
2 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
4 : tergantung dan tidak bisa berpartisipasi

Tidak adanya bagian tubuh : .........................

Penggunaan protese/gips/traksi : ...............
Keseimbangan berjalan : ............................

5. Pola Tidur dan Istirahat

Data Subjektif dan Objektif :

Kebiasaan tidur sebelum sakit : ........... jam/hari
Waktu tidur : ................. ( malam/siang/sore )
Kebiasaan pengantar tidur : ...................................
Riwayat penggunaan obat sedatif : ..............................

Kebiasaan tidur setelah sakit :

Tidur mulai jam .................., bangun jam : ...................
Kualitas tidur :
 Nyenyak  Mudah terbangun karena:
 Nyeri  Gatal  Bising
 Bermimpi jelek
 Sering kencing

Waktu luang digunakan untuk : ...............

Ekspresi wajah : ..................
Apakah banyak/sering menguap : ..............................
Warna palpebrae inferior : ...............
Ptosis kelopak mata : ..............
Penggunaan obat sedatif hipnotik : ..........................

6. Pola Persepsi Kognitif

Data Subjektif dan Objektif :

Persepsi/pengetahuan klien terhadap kondisi sakitnya saat ini
...................................................................................................
Hal yang belum diketahui klien / klg terkait dg penyakitnya saat
ini ....................................................................................
Tingkat pendidikan : ..............................................
Bahasa sehari-hari yang digunakan : ..................................
Perubahan kemampuan memori : .................................

Pemakaian alat bantu dengar/lihat : ......................

Adakah gangguan rasa nyaman :
 Tidak ada  Nyeri  Kembung  Gatal
Adakah gangguan atau penurunan reflek :
 Tida ada  Reflek batuk  Reflek muntah
 Lain-lain : ..................................................

Gangguan fungsi indra sat ini

 Tidak ada  Penglihatan  Pendengaran
 Pengecapan  Perasa  Hypoestesi/baal
 Penghidu  Kinestetik
 Gangguan proses pikir saat ini :
 Tidak ada  Disorientasi  Halusinasi  Ilusi
 Lain-lain ............

Persepsi nyeri : PQRST nyeri

Skala intensitas tingkat nyeri :
 0 (Tidak nyeri)  1 (Agak nyeri)  2 (Agak nyeri)
 3 (Nyeri ringan)  4 (Nyeri ringan)  5 ( Nyeri sedang)
 6 (Nyeri sedang)  7 (Nyeri berat)  8 (Nyeri berat)
 9 (Nyeri berat)  10 (Nyeri berat tdk tertahankan)

Vital Sign : TD : .........mmHg N: .........x/mnt RR : ....x/mnt

7. Pola Persepsi Konsep Diri

Data Subjektif dan Objektif :

Respon terhadap keadaan saat ini :
 Menerima  Menolak  Marah  Sedih
 Depresi  Merasa tak berdaya  Menarik diri  Malu
Adakah keinginan untuk mengubah diri : ................................

Sikap atau tingkah laku saat ini :

 Pasif  Kurang aktif  Cukup aktif  Aktif  Asertif

Pengkajian komponen konsep diri :

Body image/citra diri : …………………………………… ................................................................
………………….
Ideal diri :
………………………………………………... .....................................................................................……
Harga diri :
……………………………………………….. ....................................................................................…….
Peran :
……………………………………………………. .......................................................................................
......
Identitas : ........................................................................................

Postur tubuh : ..........................................................................

Kontak mata : ................................................................
Ekspresi wajah : ................................................................
Adakah gangguan bentuk fisik/cacat : ................................

8. Pola Peran dan Hubungan

Data Subjektif dan Objektif :

Hubungan dengan orang terdekat : ...........................................
Efek perubahan peran terhadap hubungan interpersonal : ….. .........
…………………………………………………………
...................................................................................................
Interaksi dengan orang lain ( tenaga medis/keluarga/masya- rakat/pasien lain) :
…………………………………………… ........................................................................………………..
Komunikasi dengan orang lain: ................................................
………………………………………………………………...
Konflik yang dialami : ..............................................................
………………………………………………………………...
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Data Subjektif dan Objektif :

Efek penyakit terhadap seksualitas : .........................................
………………………………………………………………..
Kapan haid pertama tejadi : umur : ..................th
Gangguan haid : .....................................................
Riwayat gangguan seksualitas : ................................................
Apakah melakukan program KB : .......................................
Jumlah anak : ..................................
Harapan terhadap seksualitasnya : .........................................
Pemeriksaan fisik :
Payudara : .................................................................................
Testis : .......................................................................................
Genetalia : .................................................................................
Lesi : .........................................................................................
Pembedahan : ...........................................................................
Drainase : ..................................................................................
Pemeriksaan penunjang :
VDRL : ............................................
HIV : ................................................

10. Pola Koping dan Toleransi Stress

Data Subjektif dan Objektif :

Riwayat stres pada masa lalu : ...............................................
………………………………………………………………
Metoda pemecahan masalah yang dilakukan : .......................
.................................................................................................
Support sistem yang dipunyai : ..............................................
Efek penyakit terhadap kondisi psikis : .................................
……………………………………………………………….
Pola komunikasi : ...................................................................

Tanda manifestasi fisik stres :

 Tidak ada  Gerakan kinetik  Gemetar
 Keringat dingin  RR meningkat  Nadi meningkat
 Berjalan bolak balik  Gelisah  Agitasi
Ekspresi wajah : .....................................................................

Tingkat ansietas :
 0 (Tidak ada kecemasa)
 1 (Mengungkapakan kerisauan)
 2 (Tingkat perhatian meninggi)
 3 (Kerisauan tak terfokus)
 4 (Respon simpato adrenal)
 5 (Panik)

Mekanisme deffand/koping yang digunakan :

 Task oriented  Represi/supresi  Kompensasi
 Regresi  Identifikasi  Rasionalisasi
 Reaksi formasi  Lain-lain : ................................
Sikap terhadap tindakan perawatan/medis:
 Kooperatif  Memilih/selektif  Non kooperatif
 11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Data Subjektif dan Objektif :

Pandangan penyakit saat ini menurut agama/nilai
pribadi : ................................................................................................
Bagaimana peran agama/nilai/kepercayaan klien terhadap penyembuhan
penyakit : .........................................................
Apakah klien atau keluarga membutuhkan bantuan spiritual keagamaan : ...............yaitu
dari .............................................
Kegiatan keagamaan yang masih dilakukan klien saat ini : ...
.................................................................................................
Apakah klien merasa berdosa karena tidak bisa melaksanakan kegiatan keagamaan :...............
Karena : …… ..................................……………………………………….
solusi atau jalan keluarnya adalah : ........................................
……………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK

DATA PENUNJANG

PROGRAM TERAPI

D. DATA FOKUS

1. Data Subjektif :

a. ……………………
b. ……………………
c. ……………………
d. Dst

2. Data Objektif :

a. ……………………
b. ……………………
c. ……………………
d. dst

LAPORAN PENCAPAIAN
MILLENNIUM DEVELOPMENT
GOALS